Pemberian ARV pada PMTCT Dr. Janto G. Lingga,SpP
Terapi & Profilaksis ARV Terapi ARV Penggunaan obat antiretroviral jangka panjang untuk mengobati perempuan hamil HIV positif dan mencegah MTCT Profilaksis ARV Penggunaan obat antiretroviral jangka pendek yang digunakan perempuan hamil HIV positif selama masa kehamilan untuk mengurangi risiko penularan HIV ke janin yang dikandungnya
Penggunaan ARV selama kehamilan akan menurunkan jumlah virus dalam darah ibu menurunkan kemungkinan bayinya terpajan HIV
Manfaat Terapi ARV Memperbaiki status kesehatan dan kualitas hidup Menurunkan rawat inap akibat HIV Menurunkan kematian terkait AIDS Menurunkan angka MTCT
Pemberian ARV Selama Kehamilan, Persalinan & Setelah Melahirkan Protokol pemberian ARV mengikuti Pedoman Nasional Pengobatan ARV di Indonesia (CD4/Limfosit) Untuk PMTCT semua ibu hamil diberi ARV pencegahan tanpa melihat jumlah CD4/Limfosit Pemberian ARV melalui jalur RS Rujukan Odha yang telah ditentukan Pemerintah
Profilaksis ARV Semua ibu hamil terinfeksi HIV yang tidak memenuhi syarat secara medis untuk ART harus ditawarkan profilaksis ARV untuk PMTCT
Risiko Profilaksis ARV Besarnya risiko profilaksis ARV terhadap perempuan, janin dan bayi tergantung kepada: - waktu pajanan - lama pajanan - jumlah obat
Memulai Terapi ARV Jika tdk tersedia pemeriksaan CD4: Obati semua pasien simtomatis pd stadium klinis WHO 3 dan 4 Jika ada pemeriksaan CD4: Obati semua pasien dgn <200 sel/mm 3 Obati semua ibu hamil terinfeksi HIV stadium 3 yg jumlah CD4 <350 sel/mm 3 Pertimbangkan terapi untuk yg tdk hamil pd stadium 3 jika jumlah CD4 < 350 sel/mm 3
Hamil ketika sedang dalam terapi ARV Teruskan menggunakan ART selama kehamilan, persalinan dan post-partum Bayi yang dilahirkannya harus mendapat profilaksis ARV dgn AZT selama 1 minggu Jika rejimennya mengandung EFV: Substitusi dgn NVP jika kehamilannya diketahui dalam trimester 1 Teruskan jika kahamilannya baru diketahui dalam trimester 2 atau 3
Memulai terapi ARV selama kehamilan Ibu hamil yg memenuhi syarat utk terapi ARV harus memulai terapi secepat mungkin, walaupun selama trimester 1 Semua obat ARV berkaitan dgn beberapa toksisitas Risiko ibu hamil dan anaknya akibat terapi ARV bervariasi, tergantung kepada: Stadium kehamilan Lama terapi Jumlah obat yang digunakan
Target Terapi Antiretroviral Attachment Inhibitor, Coreceptor Antagonist Fusion Inhibitor Entry Inhibitor NRTI, NNRTI Reverse Transcriptase Inhibitor PI Integrase Inhibitor Protease Inhibitor Maturation Inhibitor
Terapi ARV lini pertama utk ibu hamil Rekomendasi: Zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC) + nevirapine (NVP) Ibu hamil harus dimonitor secara ketat terhadap toksisitas, seperti hepatitis akibat NVP selama 12 minggu pertama pengobatan
Obat ARV utk PMTCT AZT Zidovudine NVP Nevirapine 3TC Lamivudine Cepat diserap Sangat ditoleransi Dapat menyebakan anemia Diminum dgn atau tanpa makanan Cepat diserap Waktu paruh panjang yg dpt melindungi bayi Dapat menyebabkan hepatotoksisitas pd perempuan dgn CD4 tinggi Hepatotoksisitas tdk berlaku pd rejimen dosis tunggal Dapat menyebabkan resistensi virus bahkan setelah 1 dosis Diminum dgn atau tanpa makanan Cepat diserap Diminum dgn atau tanpa makanan
Menunda utk memulai terapi ARV Menunda utk memulai terapi ARV dapat dipertimbangkan jika seorang ibu hamil: Sering mengalami mual, suatu efek samping yg sering dari beberapa obat ARV Berada pd trimester pertama dan sangat memperhatikan efek ARV terhadap perkembangan janin NAMUN, jika status klinis atau imun ibu menunjukkan ia sangat sakit, manfaat terapi ARV dini lebih baik dibandingkan risiko terhadap janinnya
Keamanan obat ARV untuk ibu hamil dan bayinya Semua obat ARV diketahui ada kaitannya dengan toksisitas Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan: - sebagai terapi kombinasi yang poten untuk ibu hamil - sebagai obat profilaksis (tunggal, dua atau tiga macam) untuk mencegah infeksi HIV pada bayi
Perubahan fisiologi selama kehamilan mempengaruhi distribusi, metabolisme dan eliminasi obat, sehingga menyulitkan prediksi farmakokinetik ARV Studi farmakokinetik utk ZDV, 3TC, ddi, d4t dan NVP tidak perlu penyesuaian dosis
Toksisitas & kontra-indikasi NRTI Efek samping tersering dari ZDV, ZDV+3TC: mual, sakit kepala, mialgia, insomnia dan biasanya berkurang jika tetap diberikan Kontra indikasi ZDV, ZDV+3TC: alergi obat, Hb < 7 g/dl, netropenia (<750 sel/mm 3 ), disfungsi hepar atau ginjal yang berat
Toksisitas & kontra-indikasi NRTI Efek toksik pada ibu hamil jarang namun berbahaya: asidosis laktat, hepatic steatosis, pankreatitis, toksisitas mitokondria lain. Toksisitas jangka pendek pada bayi (ZDV) yg penting: anemi (makin lama pajanan makin berat anemi dan reversibel)
Toksisitas & kontra-indikasi NNRTI Efek samping terbesar dari NVP: hepatotoksisk dan ruam kulit (jarang). Jumlah CD4 > 250: hepatotoksik 10x dp CD4 yg rendah Kontra indikasi NVP: alergi thd NVP
Toksisitas & kontra-indikasi NNRTI Pada janin: jika pajanan lama toksisitas hematologi termasuk netropeni, hepatotoksik, ruam kulit
Pemberian ARV Di bawah pengawasan dokter Jelaskan efek samping yang dapat terjadi Post partum, ARV dilanjutkan untuk meningkatkan kualitas hidup ibu Sebaiknya ada pendamping minum ARV, karena tingkat kepatuhan sangat menentukan efektivitas hasil penggunaan ARV
Profilaksis ARV utk PMTCT Gunakan rejimen kombinasi tdd AZT, 3TC dan NVP dosis tunggal karena: Lebih efektif dalam mencegah MTCT Dapat menurunkan resistensi virus
Resistensi Virus dan ARV HIV dapat bermutasi atau berubah sehingga menjadi resisten terhadap obat ARV tertentu baik digunakan utk terapi atau profilaksis Jika timbul resistensi virus, obat ARV tsb sudah tidak efektif lagi
Profilaksis ARV utk mencegah infeksi HIV pd bayi utk ibu yg belum memenuhi syarat ART Ranking Jenis pemberian Kehamilan Intra-partum Post-partum Rekomendasi AZT 300mg 2 x sehari (mulai > 28 mgg) Sd-NVP 200mg pd awal persalinan DAN AZT + 3TC Ibu: AZT+3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr Alternatif AZT 300mg 2 x sehari (mulai > 28 mgg) Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Ibu: --- Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr Minimum ----- Sd-NVP + AZT + 3TC Ibu: AZT+3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB Minimum ----- Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Ibu: --- Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
Profilaksis ARV bagi ODHA hamil yg belum mendpt Tx/profilaksis ARV antepartum Ranking Intra-partum Jenis pemberian Post-partum Rekomendasi Sd-NVP 200mg pd awal persalinan DAN AZT + 3TC Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu Alternatif AZT + 3TC Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: AZT + 3TC 2x/hari 7 hari Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan DAN AZT + 3TC Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir
Profilaksis ARV bagi ODHA hamil yg belum mendpt Tx/profilaksis ARV antepartum atau intrapartum Ranking Post-partum Rekomendasi Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu Alternatif Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr Minimum Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir
Rekomendasi WHO mengenai Dosis-tunggal NVP Resistensi dapat terjadi jika diberikan NVP dosis tunggal diberikan selama persalinan NVP dosis tunggal merupakan rejimen yg dianjurkan minimum jika kapasitas terbatas; hanya dipergunakan jika pilihan lain tdk tersedia NVP dosis tunggal diberikan kepada ibu pd awal persalinan dan kepada bayinya sesegera mungkin setelah dilahirkan
Ibu hamil terinfeksi HIV dengan TB Prioritas pertama adalah mengobati TB Dengan manajemen klinis yang seksama, seorang ibu hamil dapat diobati baik HIV dan TB Obat perlu dipantau ketat untuk menghindari interaksi obat dan efek samping Rejimen yg mengandung EFV merupakan pilihan utama pd trimester 2 dan 3, dan menggunakan kontrasepsi yg efektif post-partum Rejimen yg mengandung NVP dpt digunakan pd fase lanjutan jika tdk diberikan rifampisin Dapat memakai rejimen triple NRTI Utk bayi: AZT 1 minggu atau 4 minggu jika ART < 4 minggu