PEMERINTAH KOTA MADIUN DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA Jl.. Trunojoyo No.120 Madiun, Kode Pos 63128 Jawa Timur Telepon (0351) 464242 Fax (0351) 466437 Email : Kotamadiun@dinkesjatim.go.id LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN NOMOR : 440/218/401.103/2017 TANGGAL : 11 JANUARI 2017 STANDAR PELAYANAN PADA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN 1. JENIS PELAYANAN :KARTU MADIUN SEHAT No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Walikota Madiun Nomor 56 Tahun 2016 tentang Pedoman Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Yang Dibiayai Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Madiun. 2. Persyaratan pelayanan Kartu Madiun Sehat, yang selanjutnya disingkat KMS, adalah tanda kepesertaan Program Jaminan kesehatan yang dibiayai oleh APBD Kota Madiun dengan klim yang dikeluarkan oleh Tim Pengelola. Untuk mendapatkan Kartu Madiun Sehat (KMS) Calon Peserta mendaftar ke Sekretariat Tim Pengelola di Dinas Kesehatan, Jalan
Trunojoyo No. 120 Madiun dengan membawa: a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga asli ; 3. Sistem, mekanisme dan prosedur b. Calon Peserta membuat surat pernyataan tidak memiliki jaminan kesehatan dengan bermaterai cukup. - Kepesertaan KMS diperoleh dari Hasil editing dan finishing data dari kegiatan pendataan peserta Jamkesmasta pada tanggal 30 Nopember 2012 sebagai database peserta Jamkesmasta Tahun 2013 baik dalam softcopy dan hardcopy. - Calon peserta tambahan harus mendaftar ke Sekretariat Tim Pengelola di Dinas Kesehatan Kota Madiun d/a Jalan Trunojoyo Nomor 120 Madiun dengan membawa fotokopi Kartu Keluarga (KK) dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) masing-masing 1 lembar dengan menunjukkan KTP dan KK aslinya, dengan ketentuan berikut ini: 1. Calon peserta membuat surat pernyataan tidak memiliki jaminan kesehatan dengan bermaterai cukup (Rp 6000,-) ;
2. Calon peserta mendaftar sendiri atau diwakilkan oleh anggota keluarga yang terdaftar dalam KK ; 3. Apabila calon peserta sebatangkara dan dalam kondisi sakit maka dapat diwakilkan oleh orang lain dengan persyaratan lengkap sesuai ketentuan. - Syarat penduduk yang dapat mengurus KMS antara lain : 1. Belum memiliki jaminan kesehatan pada BPJS 2. Penduduk Daerah yang terdaftar dalam Kartu Keluarga, dan telah bertempat tinggal di Kota Madiun paling singkat 6 bulan, terhitung sesuai dokumen resmi (sesuai dengan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk) ; 3. Bayi dari ibu pemegang KMS ; 4. Penduduk Daerah atas dasar pertimbangan program dalam rangka penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi. 4. Jangka waktu penyelesaian 1. Waktu yang diperlukan untuk kepengurusan KMS maksimal 1 jam (dengan catatan syarat lengkap dan
benar). 2. Pelayanan KMS dibuka setiap hari kerja : a. Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 12.00 WIB b. Jum at : pukul 08.00 s/d 11.00 WIB 5. Biaya/tarif Tidak dikenakan biaya 6. Produk layanan Kartu Madiun Sehat 7. Sarana, prasarana, dan/ 1. Kartu PVC atau fasilitas 2. Printer Evolis Primacy 3. Ribbon Evolis Primacy High Trust 4. Laptop yang dilengkapi dengan Evolis Premium Suite untuk Windows 8. Kompetensi pelaksana Minimal lulusan D3 dan mampu mengoperasikan komputer. 9. Pengawasan internal Sistem pengendalian internal dan pengawasan langsung dilakukan oleh Ketua Tim Pengelola yang menjabat sebagai Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan. 10. Penanganan pengaduan, Pengaduan, saran dan masukan diterima dari saran dan masukan masyarakat langsung yang menyampaikan melalui kotak saran/ keluhan. 11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang) 12. Jaminan pelayanan Peserta Kartu Madiun Sehat dapat memperoleh pelayanan kesehatan Fasilitas Keshatan Tingkat Pertama (FKTP) dalam hal ini Puskesmas atau Bidan Praktek Mandiri dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL)
dikelas 3 (tiga) dalam hal ini Rumah Sakit yang sudah melakukan kerjasama dengan Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kota Madiun. 13. Jaminan keamanan dan 1. Kepastian regulasi keselamatan pelayanan 2. Kontak pengaduan masyarakat tentang pelayanan kesehatan 3. Menjaga privacy pasien 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan 2. Laporan Tribulan 3. Laporan Semester 4. Laporan Tahunan 2. JENIS PELAYANAN : SURAT PERNYATAAN MISKIN No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Walikota Madiun Nomor 56 Tahun 2016 tentang Pedoman Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Yang Dibiayai Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Madiun. 2. Persyaratan pelayanan Surat Pernyataan Miskin, yang selanjutnya disingkat SPM, adalah surat keterangan yang dikeluarkan oleh Walikota, yang didelegasikan kepada Kepala Dinas Kesehatan, yang dapat digunakan oleh pemegang Kartu Madiun Sehat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih lanjut di PPK Lain. Persyaratan untuk memperoleh SPM adalah dengan membawa :
a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga asli ; b. Surat keterangan rujukan dari PPK I dan/atau PPK II ; c. Surat keterangan dari dokter UGD/IGD PPK lain ; d. Surat Permohonan diterbitkan SPM dari yang bersangkutan atau keluarga. e. Materai Rp 6.000,- 3. Sistem, mekanisme dan prosedur Untuk mendapatkan Surat Pernyataan Miskin (SPM) Calon Peserta datang ke Sekretariat Tim Pengelola Program Kartu Madiun Sehat di Dinas Kesehatan, Jalan Trunojoyo No. 120 Madiun dengan membawa : a. Fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga asli ; b. Surat keterangan rujukan dari PPK I dan/atau PPK II ; c. Surat keterangan dari dokter UGD/IGD PPK lain ; d. Surat Permohonan diterbitkan SPM dari yang bersangkutan atau keluarga. e. Materai Rp 6.000,- 4. Jangka waktu penyelesaian 1. Waktu yang diperlukan untuk
kepengurusan SPM maksimal 1 hari. 2. Pelayanan SPM dibuka setiap hari kerja : a. Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 15.00 WIB b. Jum at : pukul 08.00 s/d 14.00 WIB 5. Biaya/tarif Tidak dikenakan biaya 6. Produk layanan Surat Penyataan Miskin (SPM) 7. Sarana, prasarana, dan/ 1. Printer atau fasilitas 2. Laptop 8. Kompetensi pelaksana Minimal lulusan D3 dan mampu mengoperasikan komputer. 9. Pengawasan internal Sistem pengendalian internal dan pengawasan langsung dilakukan oleh Ketua Tim Pengelola yang menjabat sebagai Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan. 10. Penanganan pengaduan, Pengaduan, saran dan masukan diterima dari saran dan masukan masyarakat langsung yang menyampaikan melalui kotak saran/ keluhan. 11. Jumlah pelaksana 1 (satu) orang) 12. Jaminan pelayanan Masyarakat pemegang Kartu Madiun Sehat dapat memperoleh pelayanan kesehatan di kelas tiga (tiga) pada Rumah Sakit yang telah menjalin kerjasama dengan Pemerintah Kota Madiun 13. Jaminan keamanan dan 1. Kepastian regulasi keselamatan pelayanan 2. Kontak pengaduan masyarakat tentang pelayanan kesehatan
3. Menjaga privacy pasien 14. Evaluasi kinerja pelaksana 5. Laporan Bulanan 6. Laporan Tribulan 7. Laporan Semester 8. Laporan Tahunan 3. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN SARANA PELAYANAN KESEHATAN No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan 2. Persyaratan pelayanan 1. Mengisi form permohonan 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Pemohon dan Penanggung Jawab 3. Fotokopi Ijazah Penanggung Jawab 4. Fotokopi Surat Ijin Praktik/Kerja Penanggung Jawab 5. Fotokopi Ijazah dan Surat Ijin Kerja/Praktik Tenaga Kesehatan Penunjang 6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter 7. Fotokopi Izin Gangguan (HO) ; 8. Dokumen Kesehatan Lingkungan 9. Denah ruangan dan denah lokasi 10. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ sewa/kontrak 11. Surat pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab 12. Surat pernyataan kesanggupan masingmasing tenaga teknis 13. Surat Ijin atasan bila Penanggung Jawab sebagai Pegawai Negeri, Anggota TNI-POLRI, dan pegawai Instansi
Pemerintah lainnya 14. Surat Penunjukan Penanggung Jawab Teknis dari Pemilik Sarana 15. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan 16. Daftar rincian SOP pelayanan dan tarip jasa pelayanan 17. Rekomendasi dari Organisasi Profesi 3. Sistem, mekanisme dan prosedur a. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun menyerahkan berkas permohonan b. Petugas menerima dan meneliti berkas c. Visitasi ke sarana/lokasi dan penandatanganan berita acara pemeriksaan d. Membuat surat rekomendasi ijin sarana pelayanan kesehatan e. Penanda-tanaganan surat rekoemndasi ijin sarana pelayanan kesehatan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun. 4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja 5. Biaya/tarif Gratis 6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin sarana pelayanan kesehatan Sarana, prasarana, 1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan 7. dan/atau fasilitas 2. Lembar Berita acara pemeriksaan 1. Komputer 8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf 9. pada konsep surat ijin sarana pelayanan kesehatan sebelum ditanda-tangani Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun 10. Penanganan pengaduan, Rekomendasi ijin sarana pelayanan kesehatan saran dan masukan yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan revisi 11. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja 12. Biaya/tarif Gratis
13. 14. Produk layanan Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas Surat rekomendasi ijin sarana pelayanan kesehatan 3. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan 4. Lembar Berita acara pemeriksaan 2. Komputer 4. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA/PRAKTIK TENAGA KESEHATAN No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan 2. Persyaratan pelayanan a. Mengisi form permohonan b. Fotokopi Ijazah c. Fotokopi STR yang masih berlaku; d. Surat keterangan atasan atau pemilik sarana atau pernyataan mempunyai tempat praktik/kerja e. Surat Keterangan Sehat dari dokter f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi 3. Sistem, mekanisme dan prosedur 1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun menyerahkan berkas permohonan 2. Petugas menerima dan meneliti berkas 3. Berkas yang sudah lengkap diagenda surat masuk 4. Membuat surat rekomendasi ijin kerja/praktik 5. Penanda-tanganan surat rekomendasi oleh Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun 4. Jangka waktu penyelesaian 3 (tiga) hari kerja 5. Biaya/tarif Gratis 6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin kerja/praktik 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas 3. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan 4. Komputer
8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan 9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf pada konsep surat ijin kerja/praktik sebelum ditanda-tangani Kepala Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Rekomendasi ijin kerja/praktik yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan revisi 11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang 12. Jaminan pelayanan Rekomendasi ijin kerja/praktik sesuai permohonan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Rekomendasi ijin kerja/praktik sesuai permohonan 14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan 5. JENIS PELAYANAN : REKOMENDASI PENGURUSAN SURAT IZIN TENAGA LAINNYA (TUKANG GIGI ) No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan 2. Persyaratan pelayanan a. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA b. Surat Keterangan Kepala Kelurahan tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi c. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi tukang gigi d. Fotokopi Ijazah/Sertifikat (bila ada) e. Surat pengantar Puskesmas setempat f. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 3. Sistem, mekanisme dan prosedur 1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun menyerahkan berkas permohonan 2. Petugas menerima dan meneliti berkas 3. Visitasi ke tempat praktik dan penandatanganan berita acara pemeriksaan 4. Membuat surat rekomendasi ijin tukang gigi
5. Penanda-tanganan surat rekomendasi ijin tukang gigi oleh Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun 4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja 5. Biaya/tarif Gratis 6. Produk layanan Surat rekomendasi ijin tukang gigi 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas 1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan 2. Lembar Berita acara pemeriksaan 3. Komputer 8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan 9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf pada konsep surat rekomendasi ijin tukang gigi sebelum ditanda-tangani Kepala Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan Rekomendasi ijin tukang gigi yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan revisi 11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang 12. Jaminan pelayanan Rekomendasi ijin tukang gigi sesuai permohonan 13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Rekomendasi ijin tukang gigi sesuai permohonan 14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan 6. JENIS PELAYANAN : SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan ; 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional 2. Persyaratan pelayanan g. Biodata pengobat tradisional; h. Fotokopi KTP / paspor untuk TKA; i. Surat Keterangan Kepala Kelurahan tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional; j. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
3. Sistem, mekanisme dan prosedur yang bersangkutan; k. Fotokopi Ijazah/ Sertifikat pengobatan tradisional (bila ada); l. Surat pengantar Puskesmas setempat; m. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; n. Rekomendasi Kejaksaan/Depag bagi pengobat tradisional tenaga dalam dan pendekatan agama. 1. Pemohon ke Kantor Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun menyerahkan berkas permohonan 2. Petugas menerima dan meneliti berkas 3. Visitasi ke tempat usaha battra dan penanda-tanganan berita acara pemeriksaan 4. Membuat surat terdaftar pengobat tradisional (STPT) 5. Penanda-tanganan STPT oleh Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun 4. Jangka waktu penyelesaian Maksimal 10 (sepuluh) hari kerja 5. Biaya/tarif Gratis 6. Produk layanan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional 7. Sarana, prasarana, dan/atau fasilitas 1. Cek lis pemeriksaan dokumen permohonan 2. Lembar Berita acara pemeriksaan 3. Komputer 8. Kompetensi pelaksana D-3 Kesehatan 9. Pengawasan internal Eselon IV dan Eselon III membubuhkan paraf pada konsep STPT sebelum ditanda-tangani Kepala Dinas kesehatan dan KB Kota Madiun 10. Penanganan pengaduan, saran dan masukan STPT yang isinya tidak sesuai dapat dilakukan revisi 11. Jumlah pelaksana 2 (dua) orang 12. Jaminan pelayanan STPT sesuai permohonan 13. Jaminan keamanan dan STPT sesuai permohonan keselamatan pelayanan 14. Evaluasi kinerja pelaksana Assesment pelayanan dan Laporan
7. JENIS PELAYANAN : PELAYANAN SERTIFIKASI PRODUKSI PANGAN No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum 1. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan; 2. Surat Keputusan Kepala Badan POM No. HK.03.1.231.23.04.12.2205 2. Persyaratan Pelayanan 1. Foto Copy KTP /KK DomisiliKota Madiun 2. Contoh Label Pangan 3. Contoh produk ( makanan /minuman ) Resiko rendah 4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan 3. Sistem, Mekanisme Dan Prosedur 1. Pemohon mengisi Blangko/Formulir Pendaftaran P IRT 2. Pemohon menyerahkan Formulir Pendaftaran disertai : Foto copy KTP/KK, Contoh Label Produk dan Contoh produk 3. Dilakukan penelitian persyaratan, jika sudah lengkap akan dilakukan kunjungan untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan Proses Produksi 4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana Produksi dan Proses produksi 5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup akan di terbitkan Sertifikat Produksi Pangan 4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian 5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara
lekap 5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya 6. Produk Layanan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga 7. Sarana, Prasarana, 1. Printer Dan/Atau Fasilitas 2. Laptop 8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu mengoperasikan komputer. 9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan langsung dilakukan oleh Kepala Seksi Kesehatan Lingkungan Kesehatan Kerja dan Olah Raga 10. Penanganan pengaduan, Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon saran dan masukan atau datang secara langsung setiap jam Kerja ( Senin - Jum at ) 11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang) 12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Produksi pangan dan No.P - IRT 13. Jaminan keamanan dan 1. Kepastian regulasi keselamatan pelayanan 2. Kontak pengaduan masyarakat tentang pelayanan kesehatan 3. Menjaga privacy pasien 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan 2. Laporan Tribulan 3. Laporan Semester 4. Laporan Tahunan
8. JENIS PELAYANAN : SERTIFIKASI LAIK HIGIENE SANITASI JASA BOGA No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan 2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Laik Higiene Sanitasi Jasaboga dari Penanggung Jawab 2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun 3. Denah lokasi Dapur / Ruang Pengolahan 4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan 5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan, alat masak dan alat makan 6. Hasil Laboratorium kualitas air 3. Sistem, Mekanisme Dan Prosedur 1. Pemohon mengajukan surat permohonan Penerbitan Sertifikat Higiene Sanitasi Jasaboga 2. Dilakukan penelitian persyaratan, jika sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan Proses Produksi 3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan sampel makanan, sampel air minum, usap alat masak dan alat makan 4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana Produksi dan Proses produksi 5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan
semua sampel hasilnya baik akan diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga 4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian 5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara lekap dan memenuhi persyaratan 5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya 6. Produk Layanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga 7. Sarana, Prasarana, 1. Printer Dan/Atau Fasilitas 2. Laptop 8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu mengoperasikan komputer. 9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan langsung dilakukan oleh Kepala Seksi Kesehatan lingkungan,kesehatan Kerja dan olahraga 10. Penanganan pengaduan, Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon saran dan masukan atau datang secara langsung setiap jam Kerja ( Senin - Jum at ) 11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang) 12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga 13. Jaminan keamanan dan 1. Kepastian regulasi keselamatan pelayanan 2. Kontak pengaduan masyarakat tentang pelayanan kesehatan 3. Menjaga privacy pasien 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan 2. Laporan Tribulan 3. Laporan Semester
4. Laporan Tahunan 9. JENIS PELAYANAN : SERTIFIKASI LAIK HIGIENE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3 tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan perizinan bidang kesehatan 2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan / Restoran dari Penanggung Jawab 2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun 3. Denah lokasi Dapur / Ruang Pengolahan 4. Foto Copy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan 5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan, alat masak dan alat makan 6. Hasil Laboratorium kualitas air 3. Sistem, Mekanisme Dan Prosedur 1. Pemohon mengajukan surat permohonan Penerbitan Sertifikat Higiene Sanitasi Rumah Makan / Restoran 2. Dilakukan penelitian persyaratan, jika sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan Proses Produksi 3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan sampel makanan, sampel air minum, usap alat masak dan alat makan
4. Dilakukan kunjungan inspeksi Sarana Produksi dan Proses Produksi 5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan semua sampel hasilnya baik akan diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Rumah Makan / Restoran 4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian 5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara lekap dan memenuhi persyaratan 5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya 6. Produk Layanan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan Restoran 7. Sarana, Prasarana, 1. Printer Dan/Atau Fasilitas 2. Laptop 3. Sampling Food KIt 8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu mengoperasikan komputer. 9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan langsung dilakukan oleh Kepala Seksi Kesehatan lingkungan,kesehatan Kerja dan olahraga 10. Penanganan pengaduan, Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon saran dan masukan atau datang secara langsung setiap jam Kerja ( Senin - Jum at ) 11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang) 12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan /Restoran 13. Jaminan keamanan dan 1. Kepastian regulasi keselamatan pelayanan 2. Kontak pengaduan masyarakat tentang
pelayanan kesehatan 3. Menjaga privacy pasien 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan 2. Laporan Tribulan 3. Laporan Semester 4. Laporan Tahunan 10. JENIS PELAYANAN : SURAT KETERANGAN LAIK SEHAT HOTEL No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3 tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan perizinan bidang kesehatan 2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Surat Keterangan Laik Sehat Hotel 2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun 3. Denah lokasi Hotel 4. Foto Copy SIUP / TDUP 5. Hasil Lab angka Kuman pada Makanan, alat masak dan alat makan ( Jika ada Pelayanan Makmin di Hotel) 6. Hasil Laboratorium kualitas air 3. Sistem, Mekanisme Dan Prosedur 1. Pemohon mengajukan surat permohonan Penerbitan Surat Keterangan Laik Sehat Hotel 2. Dilakukan penelitian persyaratan, jika sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan Sarana Prasarana Hotel
3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan sampel makanan, sampel air minum, usap alat masak dan alat makan ( Jika ada Fasilitas Pelayanan Makmin di Hotel ) 4. Dilakukan kunjungan inspeksi Higiene Sanitasi Hotel 5. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan semua sampel hasilnya baik akan diterbitkan Sertifikat Laik Higiene Rumah Makan / Restoran 4. Jangka Waktu Penyelesaian Setiap jam Kerja dengan waktu penyelesaian 5 hari kerja sejak Persyaratan masuk secara lekap dan memenuhi persyaratan 5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya 6. Produk Layanan Surat Keterangan Laik Sehat Hotel 7. Sarana, Prasarana, 1. Printer Dan/Atau Fasilitas 2. Laptop 3. Sampling Food Kit 8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu mengoperasikan komputer. 9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan langsung dilakukan oleh Kepala Seksi Kesehatan lingkungan,kesehatan Kerja dan olahraga 10. Penanganan pengaduan, Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon saran dan masukan atau datang secara langsung setiap jam Kerja ( Senin - Jum at ) 11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang) 12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Rumah Makan /Restoran 13. Jaminan keamanan dan 1. Kepastian regulasi keselamatan pelayanan 2. Kontak pengaduan masyarakat tentang pelayanan kesehatan 3. Menjaga privacy Klien/Pemohon 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan 2. Laporan Tribulan 3. Laporan Semester 4. Laporan Tahunan 11. JENIS PELAYANAN : SURAT KETERANGAN LAIK HIGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan daerah kota madiun Nomor 3 tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan perizinan bidang kesehatan 2. Persyaratan Pelayanan 1. Permohonan pengajuan Surat Keterangan Laik Sehat Hotel 2. Foto Copy KTP /KK Domisili Kota Madiun 3. Denah lokasi Depo Air Minum 2. Foto Copy SIUP / TDP 3. fotokopi sertifikat pelatihan/kursus Higiene Sanitasi DAM bagi pemilik DAM dan Penjamah 4. Hasil Laboratorium kualitas air 3. Sistem, Mekanisme Dan Prosedur 1. Pemohon mengajukan surat permohonan Penerbitan Surat Keterangan Laik Sehat Depo Air Minum isi ulang
2. Dilakukan penelitian persyaratan, jika sudah lengkap : akan dilakukan kunjungan untuk Pemeriksaan Kelayakan Lokasi dan Sarana Prasarana /instalsi Depo Air Minum 3. Dilakukan pengambilan dan pemeriksaan sampel air baku dan hasil pengolahan 4. Dilakukan kunjungan inspeksi Higiene Sanitasi Depo Air Minum isi Ulang b. Jika Hasil inspeksi /Audit Nilai Cukup dan semua sampel hasilnya baik akan diterbitkan Surat Keterangan Laik Higiene Sanitasi Depo Air Minum Isi Ulang 4. Jangka Waktu Penyelesaian Pelayanan pengurusan Surat Keterangan Laik Higiene Sanitasi Depo Air Minum Isi Ulang setiap hari kerja : Senin-Kamis : pukul 08.00 s/d 15.00 WIB Jum at : pukul 08.00 s/d 14.00 WIB Waktu yang diperlukan untuk proses penerbitan/ atau tidak diterbitkannya Surat Keterangan Laik Sehat Hotel adalah 2 hari setelah dilakukan cek lapangan/ klarifikasi di lapangan oleh Tim. 5. Biaya/Tarif Tidak dikenakan biaya 6. Produk Layanan Surat Keterangan Laik Sehat Depo Air Minum Isi Ulang 7. Sarana, Prasarana, 1. Printer Dan/Atau Fasilitas 2. Laptop 3. Sampling Food Kit
8. Kompetensi Pelaksana Minimal lulusan D3 Kesling dan mampu mengoperasikan komputer. 9. Pengawasan Internal Sistem pengendalian intern dan pengawasan langsung dilakukan oleh Kepala Seksi Kesehatan lingkungan,kesehatan Kerja dan olahraga 10. Penanganan pengaduan, Pengaduan dapat dilakukan melalui Telepon saran dan masukan atau datang secara langsung setiap jam Kerja ( Senin - Jum at ) 11. Jumlah pelaksana 2 (dua orang) 12. Jaminan pelayanan Pemohon mendapat Surat Keterangan Laik Higiene Sanitasi Depo Air Minum Isi Ulang 13. Jaminan keamanan dan 1. Kepastian regulasi keselamatan pelayanan 2. Kontak pengaduan masyarakat tentang pelayanan kesehatan 3. Menjaga privacy Klien/Pemohon 14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Laporan Bulanan 1. Laporan Tribulan 2. Laporan Semester 3. Laporan Tahunan KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN Dr. AGUNG SULISTYA WARDANI, M.Mkes Pembina Utama Muda NIP. 19630106 198903 2 007