BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dalam kehidupan bermasyarakat, setiap orang memiliki karakter dan sifat yang berbeda. Namun, baik disadari ataupun tidak, perilaku abnormal dapat terjadi disekitar kita. Perubahan sikap dan perilaku secara drastis dalam waktu cepat kadang diacuhkan begitu saja oleh masyarakat, atau bahkan dipahami secara keliru. Salah satu perilaku abnormal yang kurang begitu dikenal dan dipahami masyarakat adalah gangguan bipolar. Gangguan Bipolar, yang sering disebut dengan gangguan manik depresi, adalah suatu gangguan mood yang dikarakterisasikan oleh adanya fluktuasi mood yang ekstrim dari euforia menjadi depresi berat, dan diperantarai oleh periode mood yang normal (eutimik). Gangguan bipolar merupakan salah satu masalah kesehatan mental yang penting, yang terjadi hampir 2% - 4% dari populasi. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena seringnya terjadi kekambuhan dan banyaknya dampak yang merugikan yang dapat disebabkan olehnya, dimana gangguan bipolar mengakibatkan dampak yang berat untuk pasien, keluarga, dan masyarakat. American Psychology Association mendefinisikan gangguan bipolar sebagai gangguan yang disertai satu atau lebih episode manik, kemudian digantikan dengan episode depresi major dengan jeda periode mood yang normal. Episode manik adalah suatu periode peningkatan euphoria yang tidak realistis, sangat gelisah, dan aktivitas yang berlebihan, yang ditandai dengan perilaku yang tidak terorganisasi. Episode manik biasanya muncul secara tiba-tiba. Selama satu episode manik, orang tersebut merasakan kegembiraan dan optimisme yang tidak biasa. Cenderung berbicara sangat cepat, pikiran-pikiran dan pembicaraan dapat melompat dari satu topik ke topik lain. Memasuki episode depresi, mereka menjadi sosok yang selalu merasa sedih dan depresi hampir sepanjang hari. Hampir tidak ada aktifitas yang dikerjakan, karena menjadi orang-orang yang sangat tidak bersemangat, menarik diri

2 dari lingkungan, dan selalu tampak murung. Mereka memiliki konsep diri yang negatif, selalu menyalahkan diri sendiri, merasa tidak berharga, dan selalu tampak gelisah, sampai memiliki pikiran untuk bunuh diri. Gangguan bipolar biasanya berkembang sekitar usia 20-30 tahun, baik laki-laki ataupun perempuan. waktu tertentu. Semakin dini seseorang menderita bipolar, risiko penyakit akan lebih berat, berkepanjangan, bahkan sering kambuh. Sementara anak-anak berpotensi mengalami perkembangan gangguan ini ke dalam bentuk yang lebih parah dan sering bersamaan dengan gangguan hiperaktif defisit atensi. Orang yang berisiko mengalami gangguan bipolar adalah mereka yang mempunyai anggota keluarga mengidap penyakit bipolar.pikiran-pikiran negatif seringkali muncul dalam benak para penderita bipolar. Seperti gangguan depresi mayor, gangguan bipolar pun cenderung kambuh. Berbagai obat-obatan yang berfungsi untuk menstabilkan emosi semakin berkembang. Setiap pilihan terapi memiliki kelebihan yang diharapkan mampu mengatasi emosi penderita agar tidak terlalu tinggi saat episode manik atau terlalu rendah ketika memasuki episode depresi. Sebuah penelitian kecil membuktikan bahwa pemberian pengetahuan mengenai gangguan bipolar dan cara-cara penanganannya dapat meningkatkan kepatuhan penderita untuk mengkonsumsi obatobatan. Sayangnya, penderita umumnya tidak dapat mempertahankan keteraturan meminum obat karena merasa sudah sembuh. Oleh karena itu, dukungan dari keluarga, teman, dan lingkungan sekitarnya dapat berperan penting untuk mengurangi perubahan emosi pada penderita dan diharapkan dapat mengurangi tekanan yang dirasakan penderita.kebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi. Data menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal. Studi longitudinal bahwa pasien dengan kecenderungan bunuh diri pada kasus dengan afektif bipolar 50% dapat dikurangi dengan terapi maintenance/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat.

3 Proses pemulihan yang dilalui oleh seorang penderita penyakit bipolar merupakan suatu proses pemulihan yang panjang dan membutuhkan usaha keras, dan kestabilan emosi adalah tujuan dari pemulihan tersebut. Banyak faktor yang turut mendukung proses pemulihan penderita, baik motivasi dalam diri sendiri, maupun dari luar, salah satunya adalah dukungan dari seorang apoteker. Apoteker dapat bekerja sama dengan dokter dalam memberikan edukasi, memonitor respons pasien melalui farmasi komunitas, kepatuhan terhadap terapi obat dan non-obat, mendeteksi dan mengenali secara dini reaksi efek samping, dan mencegah atau memecahkan masalah yang berkaitan dengan pemberian obat. B. Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memahami pengertian, jenis, patofisiologi, etiologi, diagnosa, tanda dan gejala, serta faktor resiko gangguan bipolar, sehingga dapat mengetahui pilihan terapi yang digunakan dan dapat memberikan informasi serta edukasi pengobatan yang tepat bagi pasien. Analisa dan pembahasan contoh resep pasien bipolar pada makalah ini juga dapat dijadikan studi kasus mengenai terapi penyakit ini.

4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir, ditandai dengan perubahan mood yang sangat ekstrim, yaitu berupa depresi dan mania. Diagnosis penyakit ini melibatkan kemunculan mania, depresi, atau kombinasi antar episode selama perjalanan penyakit. B. Epidemiologi Penyakit bipolar (Bipolar Disorder) diderita oleh lebih dari 2 juta orang AS (atau ±1 % populasi) berusia 18 th ke atas. Belum diketahui secara pasti jumlah penderita Bipolar disorder di Indonesia. Rata-rata usia pasien saat pertama kali mengalami episode mania adalah 21 tahun. Lebih dari 80% pasien mengalami lebih dari 4 episode sepanjang hidupnya, dan interval waktu antar episode semakin pendek dengan pertambahan usia. Umumnya pasien memiliki fungsi normal dalam interval waktu tersebut. Pasien dengan siklus yang cepat (10% sampai 20% dari pasien bipolar) mengalami 4 atau lebih episode per tahun (depresi major, mania, kombinasi episode). Faktor risiko dari siklus yang cepat, meliputi : penggunaan obat antidepresan atau stimulan, hipotiroidisme, dan keadaan pre-menstruasi atau paska melahirkan. Wanita mengalami episode depresi yang lebih banyak dibandingkan episode mania; sedangkan pria mengalami jumlah episode depresi dan mania yang sebanding. Sampai dengan 50% pasien dengan penyakit bipolar dilaporkan mencoba bunuh diri. Sekitar 10% sampai 15% remaja dengan episode depresi mayor yang berulang selanjutnya akan mengalami episode mania. Konsumsi alkohol dan penyalahgunaan

5 atau ketergantungan obat juga merupakan salah satu penyebab seseorang menderita bipolar disorder. C. Etiologi Bipolar disorder dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu : 1. Genetik Gen bawaan adalah faktor umum penyebab bipolar disorder. Seseorang yang lahir dari orang tua yang salah satunya merupakan pengidap bipolar disorder memiliki resiko mengidap penyakit yang sama sebesar 15%-30% dan bila kedua orang tuanya mengidap bipolar disorder, maka 50%-75%. anak-anaknya beresiko mengidap bipolar disorder. Kembar identik dari seorang pengidap bipolar disorder memiliki resiko tertinggi kemungkinan berkembangnya penyakit ini daripada yang bukan kembar identik. Penelitian mengenai pengaruh faktor genetis pada bipolar disorder pernah dilakukan dengan melibatkan keluarga dan anak kembar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sekitar 10-15% keluarga dari pasien yang mengalami gangguan bipolar disorder pernah mengalami satu episode gangguan mood. 2. Fisiologis a. Sistem Neurochemistry dan Mood Disorders Salah satu faktor utama penyebab seseorang mengidap bipolar disorder adalah terganggunya keseimbangan cairan kimia utama di dalam otak. Sebagai organ yang berfungsi menghantarkan rangsang, otak membutuhkan neurotransmitter (saraf pembawa pesan atau isyarat dari otak ke bagian tubuh lainnya) dalam menjalankan tugasnya. Norepinephrin, dopamine, dan serotonin adalah beberapa jenis neurotransmitter yang penting dalam penghantaran impuls syaraf. Pada penderita bipolar disorder, cairan-cairan kimia tersebut berada dalam keadaan yang tidak seimbang. Sebagai contoh, suatu ketika seorang pengidap bipolar disorder dengan kadar dopamine yang tinggi dalam otaknya akan merasa sangat bersemangat, agresif, dan percaya diri. Keadaan inilah yang disebut

6 fase mania. Sebaliknya dengan fase depresi. Fase ini terjadi ketika kadar cairan kimia utama otak itu menurun di bawah normal, sehingga penderita merasa tidak bersemangat, pesimis, dan bahkan keinginan untuk bunuh diri yang besar. Seseorang yang menderita bipolar disorder menandakan adanya gangguan pada sistem motivasional yang disebut dengan behavioral activation system (BAS). BAS memfasilitasi kemampuan manusia untuk memperoleh reward (pencapaian tujuan) dari lingkungannya. Hal ini dikaitkan dengan positive emotional states, karakteristik kepribadian seperti ekstrovert (bersifat terbuka), peningkatan energi, dan berkurangnya kebutuhan untuk tidur. Secara biologis, BAS diyakini terkait dengan jalur saraf dalam otak yang melibatkan dopamine dan perilaku untuk memperoleh reward. Peristiwa kehidupan yang melibatkan reward atau keinginan untuk mencapai tujuan diprediksi meningkatkan episode mania tetapi tidak ada kaitannya dengan episode depresi. Sedangkan peristiwa positif lainnya tidak terkait dengan perubahan pada episode mania. b. Sistem Neuroendokrin Area limbik di otak berhubungan dengan emosi dan mempengaruhi hipotalamus.hipotalamus berfungsi mengontrol kelenjar endokrin dan tingkat hormon yang dihasilkan. Hormon yang dihasilkan hipotalamus juga mempengaruhi kelenjar pituarity. Kelenjar ini terkait dengan gangguan depresi seperti gangguan tidur dan rangsangan selera. Berbagai temuan mendukung hal tersebut, bahwa orang yang depresi memiliki tingkat dari cortisol (hormon adrenocortical) yang tinggi. Hal ini disebabkan oleh produksi yang berlebih dari pelepasan hormon rotropin oleh hipotalamus. Produksi yang berlebih dari cortisol pada orang yang depresi juga menyebabkan semakin banyaknya kelenjar adrenal. Banyaknya cortisol tersebut juga berhubungan dengan kerusakan pada hipoccampus dan penelitian juga telah membuktikan bahwa pada orang depresi menunjukkan

7 hipoccampal yang tidak normal. Penelitian mengenai Cushing s Syndrome juga dikaitkan dengan tingginya tingkat cortisol pada gangguan depresi 3. Lingkungan Bipolar Disorder tidak memiliki penyebab tunggal. Tampaknya orang-orang tertentu secara genetik cenderung untuk bipolar disorder. Namun tidak semua orang dengan kerentanan mewarisi penyakit berkembang, menunjukkan bahwa gen bukanlah satu-satunya penyebab. Beberapa studi pencitraan otak menunjukkan perubahan fisik pada otak orang dengan bipolar disorder. Dalam penelitian lain disebutkan, poin ketidakseimbangan neurotransmitter, fungsi tiroid yang abnormal, gangguan ritme sirkadian, dan tingkat tinggi hormon stres kortisol. Faktor eksternal lingkungan dan psikologis juga diyakini terlibat dalam pengembangan bipolar disorder. Faktor-faktor eksternal yang disebut pemicu. Pemicu dapat memulai episode baru mania atau depresi atau membuat gejala yang ada buruk. Namun, banyak episode gangguan bipolar terjadi tanpa pemicu yang jelas. Penderita penyakit ini cenderung mengalami faktor pemicu munculnya penyakit yang melibatkan hubungan antar perseorangan atau peristiwa-peristiwa pencapaian tujuan (reward) dalam hidup. Contoh dari hubungan perseorangan antara lain jatuh cinta, putus cinta, dan kematian sahabat. Sedangkan peristiwa pencapaian tujuan antara lain kegagalan untuk lulus sekolah dan dipecat dari pekerjaan. Selain itu, seorang penderita bipolar disorder yang gejalanya mulai muncul saat masa ramaja kemungkinan besar mempunyai riwayat masa kecil yang kurang menyenangkan seperti mengalami banyak kegelisahan atau depresi. Selain penyebab diatas, alkohol, obat-obatan, dan penyakit lain yang diderita juga dapat memicu munculnya bipolar disorder. Di sisi lain, keadaan lingkungan di sekitarnya yang baik dapat mendukung penderita gangguan ini sehingga bisa menjalani kehidupan dengan normal. Berikut ini adalah faktor lingkungan yang dapat memicu terjadinya Bipolar disorder, antara lain:

8 1) Stress Stres dapat memicu gangguan bipolar pada seseorang dengan kerentanan genetik. Peristiwa ini cenderung melibatkan perubahan drastis atau tiba-tibabaik atau buruk-seperti akan menikah, akan pergi ke perguruan tinggi, kehilangan orang yang dicintai, dipecat. 2) Penyalahgunaan Zat Meskipun penyalahgunaan zat tidak menyebabkan gangguan bipolar, itu dapat membawa pada sebuah episode dan memperburuk perjalanan penyakit. Obat-obatan seperti kokain, ekstasi, dan amphetamine dapat memicu mania, sedangkan alkohol dan obat penenang dapat memicu depresi. 3) Obat - obat tertentu Terutama obat-obatan antidepresan, bisa memicu mania. Obat lain yang dapat menyebabkan mania termasuk obat flu over-the-counter (OTC), penekan nafsu makan, kafein, kortikosteroid, dan obat tiroid. 4) Perubahan Musiman Episode mania dan depresi sering mengikuti pola musiman. Manic episode lebih sering terjadi selama musim panas, dan episode depresif lebih sering terjadi selama musim dingin, musim gugur, dan musim semi (untuk negara dengan 4 musim). 5) Kurang Tidur - Rugi tidur-bahkan sesedikit melewatkan beberapa jam istirahat-bisa memicu episode mania D. Diagnosis dan Klasifikasi Sebelum melakukan penanganan terhadap gangguan bipolar, biasanya terlebih dahulu dilakukan diagnosa dengan memperhatikan secara seksama gejala, tingkat ketakutan, angka waktu, dan frekuensi. Dan gejala yang paling mudah untuk dikenali adalah gejala peralihan mood yang tinggi (dari yang tinggi ke rendah) yang tidak berpola. Gejala-gejala dari tahap depresi bipolar disorder adalah sebagai berikut: 1. Suasana hati yang murung dan perasaan sedih yang berkepanjangan 2. Sering menangis atau ingin menangis tanpa alasan yang jelas

9 3. Kehilangan minat untuk melakukan sesuatu 4. Tidak mampu merasakan kegembiraan 5. Mudah letih, tak bergairah, tak bertenaga 6. Sulit konsentrasi 7. Merasa tak berguna dan putus asa 8. Merasa bersalah dan berdosa 9. Rendah diri dan kurang percaya diri 10. Beranggapan masa depan suram dan pesimistis 11. Berpikir untuk bunuh diri 12. Hilang nafsu makan atau makan berlebihan 13. Penurunan berat badan atau penambahan berat badan 14. Sulit tidur, bangun tidur lebih awal, atau tidur berlebihan 15. Mual, mulut kering, Susah BAB, dan terkadang diare 16. Kehilangan gairah seksual 17. Menghindari komunikasi dengan orang lain, dan 18. Hampir semua penderita bipolar disorder mempunyai pikiran tentang bunuh diri dan 30% diantaranya berusaha untuk merealisasikan niat tersebut dengan berbagai cara. Gejala manik biasanya ditandai dengan perasaan gembira yang berlebihan, seperti perubahan mendadak dari perasaan gembira menjadi tiba-tiba marah, keresahan, tutur kata cepat dan konsentrasi kurang, energi yang meningkat dan keinginan tidur kurang, dorongan seksualitas tinggi, cenderung membuat rencana besar dan sulit dicapai, cenderung kurang dalam memberikan penilaian terhadap sesuatu, penyalahgunaan obat dan alkohol, dan impulsivitas meningkat. Sedangkan gejala depresi biasanya ditunjukkan dengan kesedihan, kehilangan energi, perasaan putus asa atau tak berarti, hilangnya kegembiraan terhadap hal yang belum dirasa menyenangkan, sulit berkonsentrasi, menangis tak terkendali, sulit mengambil keputusan, lekas marah, insomnia, perubahan nafsu makan, berfikir dan mencoba untuk melakukan bunuh diri. Gangguan bipolar ini juga bisa terjadi pada

10 laki-laki maupun perempuan. Perempuan dengan gangguan bipolar mengalami peralihan mood yangn lebih cepat. Jika penderita sedang mencapai klimaks maka dia akan cenderung untuk melakukan semua aktivitas dan tidak pernah berada di rumah. Namun sebaliknya, suatu saat ketika dia sedang mencapai tahap titik antiklimaks (penurunan) maka dia cenderung untuk selalu berdiam diri di rumah. Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita : 1. Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik 2. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik 3. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik 4. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang 5. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik 6. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik 7. Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran 8. Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi 9. Gangguan afektif bipolar lainnya 10. Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan E. Terapi Tujuan terapi meliputi memperbaiki gejala, pencegahan episode yang akan datang, minimalisasi efek samping obat, kepatuhan yang baik terhadap terapi, edukasi pasien tentang penyakit maupun terapi yang didapatkan, dan pencegahan pemicu stres yang dapat memperburuk episode akut.

11 1. Terapi non farmakologi Edukasi tentang psikologi penyakit bipolar, terapi, dan pemantauan yang perlu dilakukan pasien dan keluarganya: a. Tanda dan gejala awal mania dan depresi, dan pendataan perubahan suasana hati yang terjadi b. Pentingnya kepatuhan terhadap terapi c. Pemicu stres psikososial ataupun fisik yang dapat memperburuk episode d. Pembatasan substansi dan obat yang dapat memicu episode gangguan suasana hati e. Strategi untuk mengatasi kehidupan dengan tingkat stres yang tinggi f. Pengembangan rencana untuk mengatasi krisis Psikoterapi (misalnya: individu, kelompok. dan keluarga), terapi interpersonal. Teknik untuk mengurangi stres, terapi relaksasi, pijat, yoga, dan lain-lain. Tidur (jadwal tidur-bangun yang teratur; hindari konsumsi alkohol atau kafein menjelang tidur). Nutrisi (konsumsi makanan atau minuman kaya protein dan asam lemak esensial; suplemen vitamin dan mineral). Olah raga (aerobik dan latihan beban secara teratur minimal 3 kali seminggu). 2. Terapi farmakologi Tiga jenis obat yang digunakan untuk mengobati berbagai tahapan gangguan bipolar adalah mood stabilizer, antipsikotik, dan antidepresan bila diperlukan. Penstabil mood biasanya diresepkan untuk mengurangi intensitas perubahan suasana hati dan biasanya mengembalikan orang tersebut ke tingkat yang lebih normal berfungsi. Lithium, Depakote dan carbamazepine adalah obat-obat umum dalam grup ini. Mereka juga sangat penting untuk membantu orang mencegah gejala-gejala dari datang kembali setelah mereka dikendalikan. Gunakan obat penstabil suasana hati (mood stabilizers) untuk terapi episode akut gangguan suasana hati dan untuk terapi lanjutan. Jika pasien memberikan respon yang baik pada jenis obat tertentu dimasa lalu, dan dapat mentoleransi dengan baik, maka terapi yang sama dapat digunakan lagi. Jika pasien tidak dapat mentoleransi atau mendapatkan efek samping terhadap jenis obat tertentu

12 dimasa lalu, atau menolak kuat penggunaan suatu jenis obat, maka sebaiknya obat tersebut tidak digunakan lagi. Sebaiknya pengobatan dikurangi berangsurangsur daripada dihentikan secara tiba-tiba. Tidak terdapat pedoman terapi yang menyatakan secara jelas kapan harus mengganti terapi ataupun kapan harus memberikan terapi kombinasi. Secara umum, jika pasien dengan mania atau kombinasi episode tidak memberikan respon dalam waktu 2-4 minggu terhadap obat penstabil suasana hati (misal: litium, lamotigrin. atau valproat), obat lini pertama yang kedua dapat ditambahkan ke dalam terapi untuk meningkatkan efek; alternatif terapi yang lain meliputi penambahan karbamazepin, okskarbazepin atau obat antipsikotik atipikal yang digunakan sebagai pengganti obat lini pertama. Untuk pasien yang tidak memberikan respon atau tidak dapat mentoleransi efek samping obat lini pertama, harus dilakukan penggantian dengan obat lain. Perubahan pada terapi obat dan dosis harus didasarkan pada respon pasien (atau perubahan gejala), kemampuan mentoleransi efek samping, konsentrasi serum obat (Jika memungkinkan), dan upaya menghindari interaksi obat. Untuk pasien dengan siklus cepat (lebih dari 4 episode gangguan suasana hati per tahun) antara lain lakukan evaluasi dan terapi untuk keadaan yang mendasari seperti hipotiroidisme, ketidakseimbangan hormon atau penyalahgunaan obat dan alkohol. Untuk siklus cepat yang diinduksi obat antidepresan kurangi secara bertahap obat antidepresan dan obat lain yang dapat meningkatkan aktivitas norepinefrin dan dopamin (misal: golongan stimulant SSP, simpatomimetik, dan kafein). Gunakan terapi kombinasi untuk pasien yang memberikan respon sebagian atau tidak memberikan respon terhadap monoterapi dengan obat penstabil suasana hati (mood stabilizers). Terapi kombinasi kemungkinan diperlukan untuk terapi akut mania atau kombinasi episode, depresi yang muncul mendadak, dan siklus cepat. Pengkajian terapi kombinasi dan penunjang harus dilakukan secara rutin, dan obat yang tidak lagi diperlukan harus dikurangi secara bertahap untuk kemudian dihentikan. Gunakan obat antidepresan dan stimulan secara hati-hati

13 pada pasien dengan siklus cepat atau pasien dengan riwayat mania yang diinduksi obat antidepresan; pasien dengan episode depresi yang berulang kemungkinan memerlukan terapi antidepresan jangka panjang untuk meminimalkan risiko kekambuhan. Pasien harus dijaga dengan meneruskan pemberian obat penstabil suasana hati dalam fase 6 bulan. Untuk pasien yang hanya mengalami 1 episode manik dan memberikan respon terhadap pengobatan, pemberian obat penstabil suasana hati harus diteruskan selama 12 bulan, kemudian dikurangi secara bertahap dalam beberapa bulan (biasanya 6 bulan setelah tercapai remisi secara keseluruhan). a. Terapi lini pertama Litium, Natrium divalproat (valproat), dan olanzapin saat ini disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) sebagai terapi mania akut pada bipolar. Litium dan lamotigrin disetujui sebagai terapi pemeliharaan pada penyakit bipolar. Litium adalah obat pilihan untuk penyakit bipolar klasik, sedangkan valproat mempunyai efikasi yang lebih baik untuk kombinasi episode dan siklus cepat jika dibandingkan dengan litium. Aripiprazol, kuetiapin, risperidon, and ziprasidon disetujui oleh FDA sebagai terapi mania akut (monoterapi dan terapi penunjang litium atau valproat). Kombinasi terapi (misal: litium dan valproat atau karbamazepin; litium atau valproat dan obat antipsikotik atipikal) dapat memberikan respon akut maupun efek pencegahan kekambuhan yang lebih baik dibandingkan monoterapi pada beberapa pasien dengan kombinasi episode atau siklus cepat. Natrium divalproat saat ini merupakan obat penstabil suasana hati yang paling sering diresepkan di Amerika Serikat. b. Terapi alternatif Golongan benzodiazepin dengan potensi tinggi (misal: klonazepam dan lorazepam) merupakan altematif antipsikotik yang sering digunakan untuk agitasi, ansietas, panik, dan insomnia. Kontraindikasi relatif untuk penggunaan golongan benzodiazepin jangka panjang adalah penyalahgunaan atau ketergantungan obat dan alkohol.

14 Obat antipsikotik kadang-kadang digunakan untuk orang dengan gangguan bipolar yang mungkin memiliki halusinasi atau delusi. Halusinasi adalah pengalaman persepsi yang tidak benar-benar terjadi, seperti mendengar suarasuara mengatakan satu untuk menyakiti diri sendiri. Delusi adalah tetap keyakinan palsu tentang diri, seperti "Setiap orang keluar untuk mendapatkan saya." Obat antipsikotik dapat sangat membantu dalam kasus ini, termasuk obatobatan baru seperti olanzapine, quietiapine, risperidol dan ziprasidone. Antidepresan yang diresepkan untuk orang dengan gejala depresi. Ini mungkin termasuk perasaan sedih dan depresi serta melambat, perilaku lamban. Obat-obat ini membantu tubuh mendapatkan kembali energi sehingga orang tersebut memiliki lebih tertarik pada kehidupan sehari-hari. Penting untuk dicatat bahwa antidepresan dapat memperburuk gejala manik dan harus digunakan hatihati setelah berkonsultasi dengan dokter Anda. Beberapa pedoman terapi merekomendasikan untuk menghindari pemberian obat antidepresan dalam terapi depresi bipolar atau membatasi pengunaannya hanya pada interval yang singkat. Namun bukti menunjukkan bahwa pemberian bersamaan dengan obat penstabil suasana hati pada dosis terapeutik dapat menurunkan risiko obat antidepresan dalam menginduksi pertukaran episode. Umumnya, obat antidepresan harus dihentikan penggunaannya 2-6 bulan setelah remisi dan selanjutnya pasien dijaga dengan pemberian obat penstabil suasana hati. Dilaporkan bahwa natrium levotiroksin (0,15 sampai 0,4 mcg/hari) memberikan efek menstabilkan suasana hati pada pasien bipolar siklus cepat, pada saat dikombinasikan dengan obat penstabil suasana hati. Pengobatan mungkin lebih efektif ketika orang bekerja sama dengan dokter dan berbicara secara terbuka tentang keprihatinan mereka dan pilihan. Melacak perubahan mood dan gejala dengan grafik kehidupan sehari-hari dapat membantu dokter menilai respon seseorang terhadap pengobatan. Kadang-kadang dokter perlu untuk mengubah rencana perawatan untuk membuat gejala memastikan dikendalikan paling efektif. Seorang psikiater harus membimbing setiap perubahan jenis atau dosis obat.

15 F. Evaluasi Terhadap Hasil Terapi Pasien dengan penyakit bipolar barus diperiksa secara teratur (setiap 1 sampai 2 minggu untuk pasien dengan episode akut atau pasien dengan episode yang sering; atau 1 sampai 3 bulan untuk pasien yang stabil dengan episode yang jarang) dan dipantau responnya (terkait target gejala) dan munculnya efek samping. Pasien yang hanya menunjukkan respon sebagian atau tidak memberikan respon terhadap terapi harus diperiksa ulang untuk mendapajkan diagnosis yang akurat, informasi kondisi medis atau psikiatrik yang menyertai, dan informasi obat atau substansi yang dapat memperburuk gejala suasana hati. Pasien dan anggota keluarga sebaiknya terlibat secara aktif dalam terapi untuk memantau target gejala, respon, dan efek samping.

16 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Pengambilan Resep Pengambilan resep yang terkait dengan gangguan bipolar dilakukan pada tanggal 10 Desember 2012, yang bertempat di Apotek Kimia Farma No. 147, Duren Sawit, Jakarta Timur. Resep yang digunakan adalah resep terakhir yaitu tanggal 4 Juni 2012. B. Studi Kasus Gangguan bipolar biasanya berkembang sekitar usia 20-30 tahun, baik laki-laki ataupun perempuan. waktu tertentu. Semakin dini seseorang menderita bipolar, risiko penyakit akan lebih berat, berkepanjangan, bahkan sering kambuh. Pengobatan yang dilakukan merupakan pengobatan jangka panjang dan tidak dapat dihentikan secara tiba-tiba. Pemberian beberapa jenis obat juga perlu mendapatkan perhatian khusus mengenai kemungkinan ketidakrasionalan pengobatan yang diterima. C. Studi Literatur Metode yang digunakan dalam pengkajian penyakit hipertensi ini dan pengobatannya adalah melalui penelusuran dari berbagai pustaka (studi literatur). Pustaka yang digunakan untuk menyusun kajian bersumber dari: a. IONI 2008 b. ISO Indonesia vol. 46 2011/2012 c. MIMS edisi 11 2011/2012 d. Resep yang ada di Apotek Kimia Farma No. 147, Duren Sawit, Jakarta Timur. e. Berbagai literatur dari jurnal, internet dan pustaka lainnya.

17 Dari pustaka yang tersebut, dilakukan analisis perbandingan antara pengobatan yang tertulis dalam literatur dengan pengobatan yang tertulis dalam resep di Apotek Kimia Farma No. 147, Duren Sawit, Jakarta Timur..Selanjutnya, diidentifikasi apakah peresepan gangguan bipolar tersebut sudah sesuai atau belum. Jika belum sesuai, dianalisa penyebab ketidaksesuaian tersebut yang dapat bermanfaat untuk rekomendasi kepada dokter dengan tujuan mencapai terapi yang optimal.

18 BAB IV PEROLEHAN DATA A. Data Resep FARMASI RSCM KENCANA Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat RESEP CM/07/FM/RSCM Cluster : NS Nama Dokter : dr. Fitria No. SIP : 1.2.01.3173.2307140 R/ Tegretol 200 mg tab CXX S 3 dd ½ tab -det 20- R/ As. Folat tab XXX S 1 dd 3 R/ Clobazam 10 mg tab X S 1 dd 1 (kalau serangan) Jakarta, 4-6-2012 Nama Pasien : Ny. dr. Yulia Umur Pasien : Dewasa BB/TB : - Alamat : -

19 B. Data Obat Tegretol Komposisi : Karbamazepin Indikasi : Epilepsi, semua jenis, kecuali petitmal, neuralgia, trigeminus; profilaksis pada manik depresif. Dosis Lazim : Dosis awal 100-200 mg, 1-2 kali sehari. Dosis dapat dinaikkan bertahap sampai 800-1200 mg/hari dalam dosis terbagi. Kontraindikasi: Gangguan konduksi AV riwayat depresi sumsum tulang, porfiria. Efek samping : Mual, muntah, pusing, mengantuk, sakit kepala, ataksia, bingung dan agitasi (lansia), gangguan penglihatan (terutama diplopia); konstipasi atau diare; ruam dengan eritema (hentikan obat bila memburuk atau disertai dengan gejala lain), leucopenia dan gangguan darah lain, hepatitis, Syndroma Steven Johnson, artralgia, demam, proteinurea, gangguan konduksi jantung, depresi, impotensi, ginekomastia, galaktore, fotosensitifitas, hipersensitifitas paru, hiponatremia dan edema. Interaksi obat : Karbamazepin merupakan penginduksi enzim yang sangat kuat. Interaksi penting secara klinis dengan obat-obat atau zat-zat (termasuk obat-obat kontrasepsi oral, alkohol) biasa terjadi Peringatan : Gangguan hati atau gangguan ginjal, hamil, menyusui, hindari pemutusan obat mendadak, riwayat penyakit jantung, glaucoma, riwayat reaksi hematologic terhadap obat lain. Asam Folat Komposisi : Asam Folat Indikasi : Defisiensi asam folat. Dosis Lazim : Permulaan, 5 mg sehari untuk 4 bulan; pemeliharaan, 5 mg setiap 1-7 hari tergantung penyakit dasarnya. Kontraindikasi: Pengobatan Anemia Pernisiosa dan Anemia megaloblastik lainnya yang diakibatkan defisiensi vitamin B 12.

20 Efek Samping : Efek samping atau reaksi merugikan yang menyertai pemberian asam folat sangt jarang terjadi. Interaksi Obat: Antibakteri, antikoagulan, diuretik. Peringatan : Jangan diberikan secara tunggal untuk anemia pernisiosa, adison, dan penyakit defisiensi B12 lainnya. Clobazam Komposisi : Clobazam Indikasi : Ansietas Dosis Lazim : Ansietas 20-30 mg/hari dalam dosis terbagi atau dosis tunggal sebelum tidur, dinaikkan pada ansietas yang berat (pasien rawat inap) sampai dosis maksimal 60mg/hari dalam dosis terbagi. Untuk lansia 10-15mg perhari. Kontraindikasi: Depresi pernapasan, gangguan hati berat, miastenia grafis, insufisiensi pulmoner akut, kondisi phobia dan obsesi, psikosis kronik, glaucoma sedut sempit akut, serangan asma akut, trimester pertama kehamilan, bayi premature; tidak boleh digunakan sendiri pada depresi atau ansietas dengan depresi. Efek Samping: Mengantuk, kelemahan otot, ataksia, reaksi paradoksikal dalam agresi, gangguan mental, amnesia, ketergantungan, deprei pernapasan, kepala terasa ringan hari berikutnya. Interaksi Obat: Simetidin dapat mengurangi klirens plasma klobazam, meningkatkan waktu paruh dan konsentrasi klobazam. Peringatan : Dapat mengganggu kemampuan mengemudi, hamil, menyusui, bayi, lansia, penyakit hati dan ginjal, penyakit pernapasan, kelemahan otot, riwayat penyalahgunaan obat atau alkohol.

21 C. Data Keabsahan dan Kelengkapan Resep Resep yang telah dipilih pada bab sebelumnya dianalisis dari segi keabsahan dan kelengkapannya. Hasil analisis dapat dilihat pada tabel berikut : No. Evaluasi Keterangan 1. Keabsahan Resep a. Nama dokter b. Nomor ijin praktek dokter c. Alamat dan nomor telp. Dokter d. Tanda tangan/paraf dokter 2. Kelengkapan Resep a. Inscriptio Nama Dokter Tempat, tanggal penulisan resep Tanda R/ b. Ordinatio Nama obat Kadar obat Jumlah obat Bentuk sediaan c. Signatura Aturan pakai Nama pasien Umur pasien d. Subscriptio Tanda tangan dokter Ada Ada Ada Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada

22 D. Perhitungan Dosis No Obat Dosis Lazim Dosis Resep Keterangan 1. Tegretol (Karbamazepin 200mg) 1-2 dd 100-200 mg 1x = 100-200 mg 1 hari = 1-2x(100-200)mg = 100-400 mg 1x = ½ 200mg = 100 mg ~DL 1 hari = 3x100mg = 300 mg ~ DL Masuk rentang DL 2. Asam Folat (As. Folat 1mg) 1-5 mg sehari 1x = 1-5 mg 1 hari = 1-5 mg 1x = 3tab x 1 mg = 3 mg~dl 1 hari = 3tab x 1mg = 3 mg ~DL Masuk rentang DL 3. Clobazam (Clobazam 10mg) 20-30 mg perhari dalam dosis terbagi 1 hari = 20 30 mg 1x = 1x10 mg = 10 mg < DL 1hari =1x10 mg = 10 mg < DL Lebih kecil dari DL

23 E. Perhitungan Harga No. Nama Obat Jumlah Obat HNA HJA per Tablet Total 1. Tegretol 20 tablet 50 tab 200mg (Rp. 102.915) = Rp. 2.058/tablet Rp. 2.058,- x 1,1 x 1,25 = Rp.2.830,- 20 tab x Rp 2.830,- =Rp. 56.600,- 2. Asam folat 30 tablet 10x10tab 400mcg (Rp. 61.000) = Rp. 610/tablet Rp. 610,- x 1,1 x 1,25 = Rp.839,- 30 tab x Rp 839,- =Rp. 25.162,5,- 3. Clobazam 10 cap 25x4kap 1000mcg (Rp. 140.000) =Rp. 1.400/tablet Rp. 1.400,- x 1,1 x 1,25 = Rp.1.925,- 10 cap x Rp 1.925,- =Rp. 19.250,- Resep 1 = Rp. 56.600,-+ Rp. 25.162,5,-+ Rp.19.250,-+ Rp. 1000 T O T A L = Rp. 102.012,5,- = Rp. 102.000,- (Resep non racikan : +Rp. 1000,-)

24 BAB V PEMBAHASAN A. Analisis Resep Pada resep ini Tegretol dipilih untuk mengatasi perubahan mood secara drastis. Tegretol merupakan mood stabilizer dengan komposisi karbamazepin. Obat ini harus diminum setiap hari untuk menjaga kestabilan mood, dan juga tidak boleh dihentikan secara mendadak. Tegretol 300 mg perhari diberikan dengan tujuan pemeliharaan, agar tidak terjadi perubahan mood secara drastis. Asam folat 3 mg perhari digunakan untuk mencegah terjadinya defisiensi asam folat akibat penggunaan jangka panjang dari tegretol. Clobazam 10 mg merupakan antidepresan. Clobazam hanya diberikan saat terjadi serangan. Tujuan penggunaan kombinasi dimaksudkan agar efek terapi yang diinginkan. Mood stabilizer umumnya lebih efektif mengobati mania ketimbang depresi. Oleh karena itu terkadang untuk mengatasi periode depresi tersebut diberikan antidepresan B. Langkah-langkah Dalam PWDT (Pharmacist s Workup of Drug Therapy) STEP 1 : Patient Database Karakteristik klinik pasien/deskripsi Pasien Nama : Ny. dr. Yulia Umur : - Alamat : - Jenis Kelamin : Wanita Pekerjaan : Wiraswasta

25 Farmakoterapi pasien a. Riwayat penyakit dahulu : - b. Proses penyakit pasien - Keluhan utama : Perubahan mood secara drasrtis - Sejarah penyakit yang ada : - - Sejarah obat pada masa lalu : - - Review of system : Pemeriksaan jasmani : - Pemeriksaan laboratorium : - Diagnosa sementara : Bipolar disorder Obat yang diberikan : Tegretol, Asam folat, dan Clobazam Step 2 : Drug, Disease dan Life style Factor Drug : 1. Tegretol 2. Asam folat 3. Clobazam Disease : 1. Bipolar disorder Life Style : - STEP 3 : Mengidentifikasi DRP Tidak ada DRP yang ditemukan dalam resep, karena indikasi, dosis, dan obat yang diberikan sudah sesuai STEP 4 : Menetapkan farmakoterapi dan pencegahan DRP Tidak ditemukan adanya DRP.

26 STEP 5 : Alternatif lain untuk mengatasi DRP Pemantauan efek samping obat utuk mencegah reaksi obat yang tidak diinginkan. Step 6 : Implementasi dari rencana terapi yang terbaik Tegretol dipilih untuk mengatasi perubahan mood secara drastis (sebagai mood stab ilizer). Dosis : awal 100-200 mg, 1-2 kali sehari. Dosis dapat dinaikkan bertahap sampai 800-1200 mg/hari dalam dosis terbagi. Asam Folat dipilih untuk mengatasi defisiensi asam folat akibat pemakaian tegretol. Dosis : permulaan, 5 mg sehari untuk 4 bulan; pemeliharaan, 5 mg setiap 1-7 hari tergantung penyakit dasarnya. Penggunaan Clobazam sebagai penenang saat terjadi serangan. Dosis : ansietas 20-30 mg/hari dalam dosis terbagi atau dosis tunggal sebelum tidur, dinaikkan pada ansietas yang berat (pasien rawat inap) sampai dosis maksimal 60mg/hari dalam dosis terbagi. Untuk lansia 10-15mg perhari. Step 7 : Desain pengobatan Pengobatan Farmakologi - Pemberian Tegretol tiga kali sehari setengah tablet, diminum setelah makan. - Pemberian Asam folat satu kali sehari 3 tablet setelah makan. - Pemberian Clobazam satu kali sehari, setelah makan. Pengobatan Non Farmakologi Edukasi tentang psikologi penyakit bipolar, terapi, dan pemantauan yang perlu dilakukan pasien dan keluarganya: - Tanda dan gejala awal mania dan depresi, dan pendataan perubahan suasana hati yang terjadi - Pentingnya kepatuhan terhadap terapi - Pemicu stres psikososial ataupun fisik yang dapat memperburuk episode

27 - Pembatasan substansi dan obat yang dapat memicu episode gangguan suasana hati - Strategi untuk mengatasi kehidupan dengan tingkat stres yang tinggi - Pengembangan rencana untuk mengatasi krisis Psikoterapi (misalnya: individu, kelompok. dan keluarga), terapi interpersonal. Teknik untuk mengurangi stres, terapi relaksasi, pijat, yoga, dan lain-lain. Tidur (jadwal tidur-bangun yang teratur; hindari konsumsi alkohol atau kafein menjelang tidur). Nutrisi (konsumsi makanan atau minuman kaya protein dan asam lemak esensial; suplemen vitamin dan mineral). Olah raga (aerobik dan latihan beban secara teratur minimal 3 kali seminggu). Step 8 : Hasil terapi yang diharapkan - Diharapkan terjadi penurunan serangan. - Diharapkan tidak bertambah parahnya efek depresi yang dapat menimbulkan pikiran untuk bunuh diri. - Diharapkan tidak terjadi defisiensi asam folat - Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dijalani Step 9 : Tindak lanjut - Pemantauan tingkat manik dan depresi secara berkala - Melakukan monitoring terhadap kemungkinan terjadinya efek samping - Jika kondisi pasien tidak membaik maka dilakukan evaluasi kembali terhadap terapi yang sudah diberikan dan dilakukan identifikasi masalah kembali yang disesuaikan dengan kondisi pasien sehingga dapat mengatasi masalah pasien dan tujuan terapi dapat tercapai.

28 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir, ditandai dengan perubahan mood yang sangat ekstrim, yaitu berupa depresi dan mania. Diagnosis penyakit ini melibatkan kemunculan mania, depresi, atau kombinasi antar episode selama perjalanan penyakit. Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan bipolar, diantaranya genetik, lingkungan, dan konsumsi alkohol serta obat-obatan. 2. Pengobatan gangguan bipolar dapat dilakukan secara farmakologi dan non farmakologi. Secara farmakologi dapat menggunakan kombinasi dari mood stabilizer, antipsikotik, dan antidepresan bila diperlukan. Sedangkan pengobatan non farmakologi dapat dilakukan dengan pendataan perubahan suasana hati yang terjadi, menghindari faktor yang dapat menyebabkan stress, serta meningkatkan kepatuhan pasien. B. Saran 1. Apoteker perlu memberikan pelayanan kefarmasian secara paripurna mengenai pola hidup untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. 2. Farmasis harus lebih teliti lagi dalam menganalisis drug related problem. 3. Komunikasi dengan dokter diperlukan, terutama jika terjadi drug related problem agar terapi pasien menjadi optimal.

29 DAFTAR PUSTAKA 1. Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia. Informatorium Onbat Nasional Indonesia.2008.Jakarta;Sagung Seto. 2. Yosep,iyus. 2007. Keperawatan jiwa. Bandung : PT. Refika Aditama 3. Nasir, Abdul dan muhith, Abdul.2011.Dasar Dasar Keperawatan Jiwa pengantar dan teori. Jakarta. Salemba medika