KUESIONER FAKTOR-FAKTORYANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WALANTAKA TAHUN 2013 A. Identitas Responden Identitas orang tua : Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Pnedidikan : 1. Tidak tamat sd 2. Tamat SD / sederajat 3. Tamat SMP / sederajat 4. Tamat SMU / sederajat 5. Tamat Akademik / Perguruan tinggi 4. Pekerjaan 1. Pegawai Negri Sipil 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta 4. Buruh 5 Tidak bekerja / Ibu rumah tangga 6 Lain-lain.. 5. Status Perkainan 1. Kawin 2. Tidak kawin 3. Bercerai 6. Alamat Rata-rata pendapatan keluarga per bulan adalah : 1. Ayah Rp... 2. Ibu Rp...
B.PENGETAHUAN TENTANG ASI EKSKLUSIF 1. Menurut ibu, ASI eksklusif adalah... a. ASI yang diberikan pada bayi sebagai makanan pendamping pada saat bayi baru lahir. b. ASI yang diberikan kepada bayi saat bayi baru lahir. c. Merupakan makanan terbaik bagi bayi, tetapi harus disertai makanan pendamping. d. Merupakan makanan terbaik bagi bayi 0-6 bulan yang harus diberikan tanpa makanan pendamping lainnya. 2. Sebaiknya kapan waktu yang tepat ibu dapat memberikan ASI kepada bayinya? a. Satu hari setelah melahirkan b. langsung setelah bayi lahir c. Dua hari setelah bayi lahir. d. Setelah bayi baru lahir disertai dengan diberikan madu. 3. Umur berapa bayi sebaiknya diberi ASI saja a. 0-1 bulan b. 0-2 bulan c. 0-4 bulan d. 0-6 bulan 4. Pada umur berapa bayi sebaiknya diberi makanan tambahan? a. < 2 bulan b. 3 bulan keatas c. 4 bulan keatas d. 6 bulan keatas 5. Menurut ibu. ASI yang pertama akli keluar (kolostrum) memiliki warna? a. Kekuning-kuningan b. Tidak berwarna c. Coklat d. Putih.
6. Pada hari pertama sampai hari ke berapa kolostrum keluar? a. Hari pertama sampai hari ke dua b. Hari pertama sampai hari ketiga c. Hari pertama sampai hari ke empat d. Hari pertama sampai hari ke lima 7. Menurut ibu apakah ASI eksklusif bermanfaat? a. Sangat Bermanfaat b. Bermanfaat c. Tidak Bermanfaat d. Tidak Tahu 8. Salah satu manfaat pemberian ASI eksklusif bagi ibu adalah : (Jawaban boleh lebih dari satu ) a. Menjarangkan kehamilan b. Melangsingkan tubuh c. Menjalin kasih saying ibu dan anak d. Menghemat pengeluaran 9. Menurut ibu apa manfaat pemberian ASI eksklusif pada bayi : a. Menyebabkan anak diare. b. Mencerdaskan bayi, bayi menjadi sehat dan tidak mudah sakit c. Membuat bayi merasa lapar terus d. membuat bayi rewel. 10. Apakah resiko pemberian makanan tambahan sebelum bayi berusia 6 bullan? a. Dapat menyebabkan gangguan pencernaan bayi b. Dapat membuat bayi menjadi gemuk c. Dapat membuat bayi menjadi kenyang d. Dapat membuat bayi tersedak.
C. SIKAP IBU TERHADAP PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF. No PERNYATAAN Sangat 1. Saya akan memberikan ASI eksklusif pada bayi saya 2. Saya harus membersihkan payudara sebelum menyusui bayi 3. Saya akan mencuci tangan terlebih dahulu dengan menggunakan sabun sebelum menyusui bayinya 4. Bagi ibu yang bekerja yang menyusukan anaknya tidak perlu ada ruang pojok ASI karena ada susu formula. 5. Saya harus memberikan colostrum pada bayi dari hari pertama sampai hari ketiga. 6. Bila saya lelah pada malam hari, suami atau keluarga saya dapat memberikan susu formula pada bayi saya. 7 Saya lebih mementingkan pekerjaan dari pada memberikan susu bayi. 8 Saya akan memberikan ASI saja sampai berusia 6 bulan 9 Saya tidak akan memberikan makanan tambahan sebelum bayi berumur 6 bulan karena dapat mengganggu pencernaan bayi 10. Bagi ibu menyusui yang bekerja sebaiknya tetap memberikan ASI eksklusif dengan menyimpan cadangan ASI bagi bayinya yang ditinggal. ALTERNATIF JAWABAN Tidak Sangat tidak D..PRAKTEK PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF 1. Apakah ibu menyusui anak ibu? a. ya. b. tidak 2. Jika ya, kapan ibu pertama kali memberikan ASI sejak bayi dilahirkan? a. Beberapa saat setelah bayi dilahirkan. b. setelah keluar dari ruang persalinan. c. 6 jam setelah persalinan. d. 1 hari setelah persalinan.
3.Apakah ibu memberikan ASI yang pertama kali keluar yang berwarna kekuningan? a. ya b. tidak 4. Sampai bayi berusia berapa ibu memberikan ASI saja tanpa tambahan makanan/minuman kecuali obat dan vitamin?... bulan 5.Pada bayi berusia berapa ibu memberikan susu formula pada bayi ibu?... bulan 6. pada bayi berusia berapa ibu mulai memberikan makanan tambahan ASI bagi bayi ibu?...bulan 7.sebelum bayi berunur 6 bulan makanan tambahan apa saja yang pernah ibu berikan? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Air putih setelah menyusui b. Pisang yang dicampur air. c. Roti yang dicampur susu. d. Bubur beras merah/bubur bayi lainnya. e. Madu. f. Susu formula. g. Tidak aa, (hanya ASI saja).