BAB III PREVENTIF ORTHODONTIK 1. Pendahuluan Preventif orthodontik mempunyai peranan yang sangat penting dalam halmengusahakan agar gigi-gigi permanen yang akan menggantikan posisi gigi desidui akan mendapatkan tempat yang cukup dan dalam keadaan oklusi normal. Sasaran preventif orthodontik diarahkan untuk menjamin berfungsinya fungsi pengunyahan yang baik dan dalam keadaan estetik yang baik. Disamping itu hubungan rahang harus optimal dan selaras. Harus diusahakan untuk menetralkan semua faktor luar yang menghambat pertumbuhan hubungan rahang yang optimal. Gigi-gigi harus tegak dan pada posisi kontak proksimal yang baik. Fungsi gigi desidui selain untuk fungsi estetik, phonetik dan mastikasi juga sebagai penerus rangsangan perkembangan tulang rahang, pembimbing erupsi gigi permanen yang akan menggantikannya dan menyediakan ruang untuk gigi permanen penggantinya atau sebagai space maintainer. Sebab-sebab berkurangnya ruang akibat dan adanya : karies aproksimal, hilangnya gigi, inklinasi gigi insisivus, inklinasi gigi kaninus serta gigitan terbalik atau cross bite. Pendapat yang lain yang dapat menyadi penyebab berkurangnya ruang adalah : akibat pencabutan gigi desidui yang terlalu awal, akibat tekanan kemesial dan erupsi gigi posterior, penyesuaian dan gigi anterior kearah distal, ankilosis gigi desidui, anodontia, oligodonsia atau agenesis. Berkurangnya ruang atau space ini merupakan salah satu sebab terjadinya malokiusi gigi, terutama pada periode gigi desidui dan periode gigi bercampur. Gigi dapat tetap dalam hubungan yang baik pada lengkung rahang karena adanya keseimbangan enam kekuatan yang mengenainya. Keenam kekuatan yang mengenai gigi tersebut adalah tekanan mesial, bukal/ labial, distal, lingual/ palatal, oklusal dan apikal. Bila salah satu atau lebih tekanan hilang maka akan terjadi perubahan dalam hubungan dengan gigi yang berdekatan, yang selanjutnya akan berakibat gigi yang bersangkutan miring atau bergerak ke arah tekanan yang hilang. Perubahan posisi gigi ini akan menimbulkan permasalahan wang atau space. Setiap gigi mempunyai kecenderungan atau bergeser, gigi posterior mempunyai tendensi bergeser kemesial, sedang gigi anterior mempunyai tendensi bergeser ke distal. Universitas Gadjah Mada 1
2. Pertumbuhan dan Perkembangan Wajah dan Rahang Pertumbuhan adalah suatu proses fisiokemis yang meliputi struktur, komposisi dan ukuran dalam suatu kehidupan organisme. Definisi lain yaitu penambahan yang berhubungan dengan masa tumbuh dalam jangka waktu tertentu dan dengan cara yang karakteristik dan spesies. Perkembangan adalah proses bertahap kearah keadaan yang lebih lengkap baik secara strukturan maupun fungsional. Perkembangan menceriterakan dan pembelahan sel, pertumbuhan, deferensiasi sampal menjadi dewasa. Variasi kecepatan pertumbuhan yang disebut derajad pertumbuhan pada tiap-tiap bagian tidak sama. Beberapa bagian tubuh Iebih cepat daripada bagian yang lain. Selama pertumbuhan, kerangka wajah tumbuh dalam tiga demensi yaitu : tinggi, lebar, dan dalam panjang. Kranium atau tengkorak bertambah besar melalui pertumbuhan tulang rawan, proliferasi janngan ikat seperti pada sutura dan aposisi permukaan tulang pada beberapa tempat. Perkembangan dentofasial terutama tergantung pada : genetik (herediter dan mekanisme genetik), faktor lingkungan seperti nutrisi, suhu, tekanan serta kekuatan fungsional (aktifitas otot). Prosesus maksilaris tumbuh ke anterior dan bergabung dengan prosesus frontomaksilaris membentuk rahang atas, sedangkan rahang bawah dibentuk dari arkus mandibularis. Pertumbuhan tulang rahang atas adalah suatu pertumbuhan yang cukup kompleks dalam hubungannya dengan basis kranium. Basis kranium tumbuh membesar dengan cara endokondral, tetapi pertumbuhan tulang rahang atas terjadi dengan proliferasi jaringan ikat pada sutura-sutura dan aposisi pada permukaan. Tempat terpenting pada pertumbuhan kompleks tulang rahang atas yaitu sututa frontomaksilaris, sutura zigomatikomaksilaris, Zigomatikotemporasia dan sutura pterigopalatina. Pertumbuhan didaerah ini menyebabkan pergerakan rahang atas kearah depan dan bawah (anterior dan inferior). Pertumbuhan sutura-sutura pada demensi vertikal dan anteroposterior bagian nasal tulang rahang atas dan palatinal menyebabkan tulang rahang atas bertambah tinggi dan panjang atau dalam. Pertumbuhan yang terjadi pada tulang rahang atas tersebut diatas adalah pertumbuhan kearah vertikal, horisontal/ transversal serta pertumbuhan anteroposterior. Kartilago meckel merupakan pusat pertumbuhan rahang bawah pada kondilus, tetapi kondilus rahang bawah sebenarnya juga termasuk tulang membran dan jaringan ikat fibrous yang menutupi kartilago tersebut. Pertumbuhan pada tulang rahang bawah juga dapat terjadi pada daerah simphisis, daerah kondilus, pertumbuhan vertikal, horisontal/transversal dan pertumbuhan anteroposterior. Dapat disimpulkan bahwa tempat-tempat pertumbuhan tulang rahang atas dan rahang bawah adalah : pertumbuhan pada tuberositas maksila, prosesus alveolaris Universitas Gadjah Mada 2
rahang atas, zigomatikomaksilaris, prosesus maksilaris dasar orbita, kondilus rahang bawah, ramus rahang bawah bagian posterior dan pada prosesus alveolaris rahang bawah. 3. Perkembangan Gigi Geligi Pada waktu dilahirkan maka gigi-geligi mandibula dan maksila terdapat beberapa tingkatan dan jarang sekali ada gigi yang terlihat dimulut pada waktu dilahirkan. Klasifikasi dan semua gigi desidui sudah dimulai pada bulan keempat sampai bulan keenam pada kehidupan intrauterina. Walau kadang-kadang nampak bahwa gigi permanen pengganti akan mendapat ruang yang tidak cukup karena ukurannya yang lebih besar daripada gigi desidui, tetapi karena terjadi pertumbuhan yang cepat dan rahang dan gigi ini akan mendapatkan tempat yang cukup pula. Keadaan gigi desidui pada umur antara 5-6 tahun adalah sebagai berikut: 1) Terdapat diastema diantara gigi-gigi desidui. Hal ini disebabkan karena adanya pertumbuhan rahang untuk mempersiapkan ruang bagi gigi pengganti yang ukurannya lebih besar dan gigi yang digantinya. 2) Terdapat adanya pengikisan atau abrasi pada gigi desidut ini yang dapat menyebabkan mandibula bergerak lebih maju (kedepan) sehingga terjadi hubungan edge to edge untuk gigi anterior dan hubungan cusp to cusp untuk gigi posterior. 3) Terdapat hubungan molar kedua desidui atas dan bawah dengan tiga kemungkinan: a) Molar kedua desidui atas dan molar kedua desidui bawah dalam keadaan okiusi memperlihatkan permukaan distal kedua-duanya terletak dalam satu garis lurus (Gbr. 3-1 B). b) Permukaan distal dan molar kedua desidui bawah lebih ke distal 1-3 mm dan permukaan distal molar kedua desidui atas. c) Permukaan distal dan molar kedua desidui bawah lebih ke mesial 1-3 mm dan permukaan distal molar kedua desidui atas (Gbr. 3-1A). Universitas Gadjah Mada 3
Pada anak umur 9 sampai 10 tahun terjadi resorbsi dari akar gigi caninus desidui yang akan diganti gigi caninus permanen. Pada pergantian gigi molar satu, molar kedua dan kaninus desidui oleh premofar satu, premolar dua dan kaninus permanen ini ada kelebihan ruang. Gigi-gigi pengganti adalah lebih kecil diameternya dan pada gigi-gigi yang diganti. Pada rahang bawah perbedaan ruangan tersebut adalah sama dengan +1,7 mm, sedang pada rahang atas perbedaan ruang ini + 0,9 mm. Perbedaan ini disebut Leeway space. (Gbr. 3-2). Ruangan ini hanya bersifat sementara dan hilang oleh karena bergesernya molar satu permanen kedepan (ke mesial), yang menyebabkan perbaikan okiusi. Gigi incisivus atas lebih ke anterior dibanding gigi incisivus desidui (Gbr 3-3). Leeway space ini harus diperhitungkan. Seringkali dijumpai gigi kaninus desidui mandibula tanggal dan dijumpai gigi incisivus lateralis yang sudah merapat dengan molar satu desidui, sehingga nantinya tidak ada tempat untuk kaninus permanen bawah. Secara singkat leeway space berguna untuk: 1) Penyesuaian molar (Molar adjustmant). Molar satu permanen atas dan bawah bergeser ke mesial : untuk molar satu permanen atas bergeser 0,9 mm; molar satu permanen rahang bawah bergeser kemesial 1,7 mm, sehingga terbentuk oklusi angle kelas I (mesioklusi), 2) Pengaturan gigi anterior. Pengaturan atau menyediakan ruang pada kasus crowded gigi anterior bawah. Kecepatan bergesernya molar satu permanen ke mesial untuk rahang atas/ bawah bervariasi. Bila menghadapi kasus crowded gigi anterior pada masa gigi bercampur, Universitas Gadjah Mada 4
hasil perhitungan menunjukkan adanya kekurangan ruang yang lebih besar dad leeway space maka untuk mengatur gigi yang crowded tersebut diperlukan adanya serial ekstraksi. Tabel 1. Urutan erupsi gigi-gigi desidul (dalam bulan) RAHANG Elemen I II Ill IV V ATAS 7,5 9 19 16 24 BAWAH 6 7 16 12 20 Tabel 2. Unitan erupsi gigi-gigi permanen (dalam tahun) RAHANG Elemen 1 2 3 4 5 6 7 8 ATAS 7-8 8-9 11-12 10-11 10-12 6-7 12-13 17-21 BAWAH 6-7 7-8 9-10 10-12 11-12 6-7 11-13 17-21 4. Analisis Ruang Dalam melakukan perhitungan atau analisis untuk memperkirakan cukup tidaknya ruang, untuk tumbuhnya gigi geligi permanen dengan susunan yang teratur dalam lengkung gigi, dapat dilakukan dengan beberapa cara diantaranya adalah : a. Penerapan Tabel Moyers atau senng dikenal dengan Metode Moyers Dasar dari metode ini adalah : adanya korelasi antara satu kelompok gigi dengan kelompok lain. Jadi dengan mengukur jumlah lebar mesiodistal gigi-gigi dalam satu kelompok dalam satu segmen, dimungkinkan membuat suatu perkiraan yang tepat jumlah lebar mesiodistal gigi-gigi dari kelompok yang lain dalam mulut yang sama. Dalam hal ini kelompok yang dipakai sebagai pedoman adalah keempat gigi incisivus bawah. Pemakainan keempat gigi incisivus sebagai kelompok pedoman dengan alasan : 1) merupakan kelompok gigi permanen yang timbuhnya paling awal, 2) mudah diukurdengan tepat baik secara intra oral maupun ekstra oral, 3) ukurannya tidak terlalu bervariasi bila dibandingkan dengan gigi incisivus rahang atas. Keuntungan penerapan rumus Moyers adalah sebagai berikut : 1) Kesalahan relatif kecil, dan hasil cepat diketahui; 2) dapat dikerjakan oleh yang sudah ahli maupun yang belum; 3) Tidak membutuhkan banyak waktu; 4) Tidak memerlukan alat khusus termasuk rongen foto; 5) Dapat dikerjakan dalam mulut maupun pada model studi; 6) Dapat dikerjakan baik rahang atas maupun rahang bawah. Universitas Gadjah Mada 5
Universitas Gadjah Mada 6
b. Penerapan rongenogram atau sering dikenal dengan Metode Huckaba Untuk memprediksi ukuran gigi-gigi yang belum tumbuh dapat dipergunakan rumus Huckaba yaitu: A = besar gigi yang sudah erupsi A = besar gigi tsb (yg sudah erupsi) pada ro foto B = besar gigi yang eium erupsi B = besar gigi yang belum erupsi dalam ro foto Berdasarkan penerapan rumus Moyers atau Rumus Huckaba, akan dapat diketahui atau diperkirakan ukuran Jebar mesiodistal gigi-gigi yang belum erupsi. Dengan diketahuinya ukuran lebar mesiodistal gigi yang belum erupsi maka dapat dilakukan penghitungan atau analisis wang. Caranya sebagai berikut. Panjang lengkung rahang (atas atau bawah) dikurangi jumlah lebar mesiodistal keempat gigi incisivus. Hasil pengurangan ini merupakan ruang yang tersedia untuk erupsinya gigi kaninus permanen, premolar pertama dan premolar kedua. Ada tiga kemungkinan hasil dan perbandingan ruang yang tersedia dengan jumlah mesiodistal gigi yang menempatinya. Hasil ini akan menentukan jenis perawatannya yaitu: Apabila sama (nol) maka perawatannya adalah space maintainer. Apabila lebih (positif) maka perawatannya adalah eliminate space. Apabila kurang (negatif) maka perawatannya adalah space regainer atau create space. 5. Space maintainer Indikasi Space maintainer Secara umum space maintainer (SM) dibutuhkan apabila kekuatan yang mengenai gigi tidak seimbang dan analisis ruang menunjukkan adanya kemungkinan kekurangan ruang bagi gigi geligi permanen pengganti. Beberapa keadaan yang memerlukan pertimbangan untuk diabuatkan space maintainer atau tidak adalah sebagai berikut: a. Apabila gigi molar kedua desidui dicabut sebelum gigi premolar kedua slap menggantikannya. Universitas Gadjah Mada 7
b. Gigi molar pertama desidui yang tanggal terlalu dini, ini tidak mutlak diperlukan seperti pada molar kedua desidui. c. Pada kasus anodonsia gigi premolar kedua, kemungkinan lebih baik membiarkan terjadinya pergeseran gigi molar pertama permanen ke arah mesial untuk menutup ruang. d. Anodontia incisivus kedua atau lateral sering terjadi dan biasanya dibiarkan agar ditempati oleh gigi kaninus. e. Gigi anterior desidui yang hilang terlalu dini membutuhkan space maintainer untu tujuan lain yaitu tujuan psykhologis dan mencegah timbulnya penyakit. f. Bila gigi molar pertama permanen dicabut terlalu dini diharapkan gigi molar kedua permanen yang akan erupsi dapat menggantikan posisinya, tetapi kalau gigi tersebut telah erupsi sebaiknya ruang dipertahankan atau gigi molar kedua tersebut digeser dengan perawatan orthodonti. g. Bila gigi molar kedua desidui dicabut hanya beberapa saat menjelang gigi molar pertama permanen erupsi, sebaiknya dibuatkan plat dengan labial arch dan bangunan seperti gigi molar kedua desidui dan akrilik. h. Alat space maintainer aktif sering digunakan untuk mendesak gigi molar pertama permanen ke arah distal. Kontra indikasi pemasangan space maintainer Tidak semua kasus hilangnya gigi desidui yang terlalu dini membutuhkan alat space maintainer. Berikut ini beberapa keadaan yang tidak perlu alat space maintainer. a. Bila tidak terdapat alveolus diatas mahkota gigi yang akan erupsi dan pada kasus tersebut terdapat cukup ruang. b. Jika ruang cukup dan tidak terdapat gejala adanya penyempitan ruang akibat pencabutan gigi desidui tersebut. c. Jika ada beda yang cukup besar antara pencabutan yang diperlukan bagi perawatan orthodonsi. d. Jika gigi pengganti tidak ada dan penutupan ruang diinginkan. Syarat syarat space maintainer Space maintainer pada prinsipnya adalah untuk mempertahankan ruang bekas gigi desidui yang tanggal terlalu dini. Namun alat tersebut harus memenuhi beberapa persyaratan sebagai berikut: a. Dapat memelihara proksimal demensi yang dibutuhkan b. Tidak mengganggu erupsi gigi antagonis c. Tidak mengganggu erupsi gigi permanen pengganti. Universitas Gadjah Mada 8
d. Memberi ruang yang cukup bagi lurusnya erupsi gigi. e. Tidak mengganggu fungsi bicara. f. Sederhana bentuknya. g. Mudah dibersihkan dan diperlihara. Pembuatan space maintainer dapat dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, adapun caranya sebagai berikut : 1. Model gigi dan rahang yang peroleh dengan mengisi gips dan afdruk pada pasien, kemudian dibuatkan klamer (Gbr. 3-4). 2. Model diberi lapisan agar resinnya nanti tidak menyatu dengan model (gips), misal dengan CMS (Cold Mould Seal), biarkan CMS tersebut kering, selanjutnya klamer yang telah dibuat tadi difiksasi dengan menggunakan malam (wax) pada bagian bukal (Gbr.3-5) 3. Tuangkan resin diatas model sampai diperoleh ketabalan dan luas yang diinginkan (Gbr. 3-6). 4. Lepaskan dari model dan dilakukan pemolishan maka alat tersebut sudah siap dipasang. (Gbr. 3-7 dan Gbr. 3-8) Universitas Gadjah Mada 9
Universitas Gadjah Mada 10
DAFTAR PUSTAKA 1. Finn, S.B., 1973. Clinical Pedodontic, 4 th. ed., W.B. Saunders Co., Philadelphia 2. McDonald, R.E. and Avery, D.R., 1994. Dentistty for Child and Adolescent. 6 th. ed., Mosby, Teaxbook Inc., St. Louis. 3. Sim, J.M., 1972. Minor Tooth Movement in Children, C.V. Mosby Co., St. Louis 4. Snawder, K.D., 1980. Handbook of Clinical Pedodontic, C.V. Mosby Co., London Universitas Gadjah Mada 11