Selamat pagi / siang /sore, Saudara dan Saudari yang saya hormati, Terima kasih telah membantu dan meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan yang akan diajukan. Saya adalah mahasiswa tingkat akhir dari Fakultas Psikologi Universitas Bina Nusantara, hendak mengadakan penelitian yang berkaitan dengan tugas akhir saya mengenai Hubungan Gaya Komunikasi dengan Self Esteem pada Tuna Rungu Dewasa Muda Sebelumnya perlu saya jelaskan bahwa dalam kuesioner ini tidak ada jawaban yang salah untuk itu dimohon kejujuran dalam pengisian. Semua informasi yang diperoleh peneliti hanya akan digunakan semata mata untuk kepentingan penelitian saja. Sebelum mengajukan pertanyaan, saya terlebih dahulu membutuhkan informasi mengenai data pribadi diri anda. Bacalah petunjuk dengan seksama untuk memudahkan dalam pengisian kuesioner ini. Atas bantuan dan waktu yang telah diluangkan, kembali saya ucapkan terima kasih yang sebesar besarnya. Hormat saya, Bunga Yuliantiana
Bagian I. (Data Kontrol) Dalam bagian ini dimohon Saudara memberikan gambaran mengenai diri anda. Tuliskan dan lingkari jawaban pertanyaan pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan diri adik saat ini. A.SUBJEK 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 5. Alamat : a.laki laki 6. Pekerjaan : b.perempuan 7. Pendidikan Terakhir : 8. Status : Single / Menikah 9. Mengalami keterbatasan Fisik (Tuna Rungu) sejak : 10. Anak ke : dari Bersaudara 11. Jumlah teman (sahabat) :
Bagian II Bagian ini terdiri dari 10 pernyataan. Bacalah setiap pernyataan dengan baik. Dalam kuesioner ini, Anda diminta untuk memberikan tanda silang (X) di samping pernyataan sesuai dengan seberapa besar pernyataan itu mewakili diri Anda. Huruf STS berarti anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut sangat tidak sesuai mewakili diri/keadaan Anda. Sedangkan huruf SS berarti anda sangat sesuai dengan pernyataan tersebut sangat mewakili diri/ keadaan Anda. 1 X 1. Saya merasa saya orang yang berguna dalam kehidupan Jika anda memilih huruf SS maka pernyataan tersebut sangat mewakili diri anda. Dengan pengertian kepercayaan diri anda. Keterangan : STS = Sangat Tidak Sesuai TS = Tidak Sesuai S = Sesuai SS = Sangat Sesuai 1. Saya merasa bahwa saya seseorang yang berharga, setidaknya pada saat saya berada satu pesawat bersama dengan orang lain. 2. Saya merasa bahwa saya memiliki sejumlah kualitas yang baik. 3. Secara keseluruhan, saya cenderung merasa bahwa saya gagal. 4. Saya mampu melakukan hal-hal seperti orang-orang kebanyakan. 5. Saya merasa tidak punya banyak hal yang harus dibanggakan. 6. Saya mengambil sikap positif untuk diri sendiri. 7. Secara keseluruhan, saya puas dengan diri saya sendiri. 8. Saya berharap saya bisa lebih menghormati diri saya. 9. Saya tentu merasa tak berguna dibanyak waktu. 10. Kadang-kadang saya berpikir bahwa saya tidak baik disemua hal.
Bagian III Bagian di bawah ini memiliki cara pengisian yang sama dengan bagian sebelumnya. Pernyataan dibawah ini merupakan pengertian gaya komunikasi anda dengan orang lain. 1. Saya berani memulai percakapan dengan orang lain. 2. Saya tidak merasakan orang lain menolak melakukan percakapan dengan saya. 3. Saya suka bertukar cerita (curhat) dengan teman teman saat senang maupun sedih. 4. Saya merasa berani berdebat dalam berkomunikasi dengan orang lain. 5. Saya merasa memiliki keunikan dalam berkomunikasi dengan orang lain. 6. Saya merasa lebih nyaman berkomunikasi yang dilakukan dengan santai. 7. Saya merasa senang mendengar orang lain bercerita kepada saya. 8. Saya tidak merasa terganggu untuk membuka diri kepada orang lain. 9. Saat saya merasa sedih saya pasti akan mencari teman untuk bertukar pikiran. 10. Saya lebih sering berbicara ketika melakukan komunikasi dengan orang lain. 11. Didalam berkomunikasi dengan orang lain saya merasa tidak ingin disalahkan, terutama ketika saya memiliki bukti dari omongan yang saya ungkapkan. 12. Saat melakukan percakapan dengan orang lain, saya merasa lebih nyaman dengan menatap mata lawan bicara. 13. Saya merasa mudah melakukan percakapan dengan orang lain sekalipun dengan orang yang baru saya kenal.
14. Saya merasa senang sekali apabila orang lain menanggapi pesan yang saya sampaikan dengan positif. 15. Saya tidak merasa terganggu untuk membuka diri kepada orang lain. 16. Saya tidak keberatan apabila harus meluangkan waktu saat mendengar orang lain sedang bercerita. 17. Saat dalam percakapan, saya lebih mendominasi dibandingkan lawan bicara. 18. Saya merasa kurang suka dengan percakapan yang terlalu serius. 19. Saya lebih menyukai bahasa tubuh seperti mengangguk, tersenyum untuk mengungkapkan perasaan saya dibanding dengan berbicara (verbal). 20. Saya lebih menyukai tindakan dibandingan hanya omongan belaka. 21. Saya merasa teman teman saya dengan mudah menerima dan mengerti pesan yang saya sampaikan. 22. Saya merasa kurang nyaman dengan bercerita kepada orang lain tentang perasaan saya. 23. Saya berani menentang perkataan orang lain terhadap diri saya (saat berdebat). 24. Saya tidak keberatan apabila harus meminjamkan pundak saya untuk tempat menangis, sebaliknya begitu juga orang lain kepada saya. 25. Saya merasa terkadang bercerita dengan hiperbola atau berlebihan.