Lampiran 1. PEDOMAN WAWANCARA Identitas Nama : Umur : Alamat : Pendidikan : Pekerjaan : Pertanyaan Penelitian Dokter Spesialis 1. Apakah pasien yang anda rawat, diberikan penjelasan tentang diagnosa penyakitnya? Apa alasannya? - Kalau iya, apa alasannya? - Kalau tidak, apa alasannya? Apakah karena : - banyaknya pasien - banyaknya jadwal operasi - tingkat pemahaman pasien/keluarga yang berbeda - menimbulkan banyak pertanyaan 2. Seandainya pasien anda tersebut perlu tindakan medis, misalnya operasi, apakah anda melakukan informed consent secara mendetail? Kapan anda lakukan? (misalnya apakah pada waktu mau operasi atau satu atau
dua hari sebelumnya?) Beri alasannya masing-masing. 3. Informed consent itu anda sendiri yang melakukan atau perawat? - Kalau anda sendiri, kenapa? - Kalau perawat, apa alasannya? 4. Apakah dalam pemberian informed consent itu anda menjelaskan penyakit dan kenapa perlu tindakan medis? (Ini mencakup bagaimana prognosa kalau tidak dilakukan tindakan medis) - Ya, secara detail - Ya, menjelaskan - Tidak menjelaskan 5. Apa anda menjelaskan langkah-langkah yang mungkin anda lakukan bila ada resiko? - Ya, secara detail - Tidak menjelaskan 6. Apa anda ada menjelaskan resiko dan kemungkinan akibat tidak dilakukan tindakan medis? - Ya, secara detail - Tidak menjelaskan 7. Apakah anda menjelaskan hal di atas dengan sejujur-jujurnya (tidak ada paksaan) sehingga persetujuan yang diberikan pasien benar-benar persetujuan yang murni.
Pasien 1. Apakah Bapak/Ibu sebelum dilakukan operasi diberikan penjelasan mengenai rencana tindakan operasi yang akan dilakukan? - Tidak dijelaskan - Ya, dijelaskan Kalau Iya, Siapa yang memberikan penjelasan tersebut? - Kapan diberikan penjelasan tersebut? Apakah sewaktu akan di operasi atau 1-2 hari sebelumnya? - Apakah penjelasan yang diberikan cukup lengkap? 2. Apakah Bapak/Ibu paham penjelasan yang diberikan, sehingga Bapak/Ibu menandatangani persetujuan? - Paham - Kurang paham 3. Apakah Bapak/Ibu diminta menandatangani tanpa penjelasan yang lengkap? Siapa yang meminta menandatangani ini? Dokter yang langsung berhubungan dengan Bapak/Ibu atau perawat? 4. Walaupun tidak lengkap penjelasan yang diberikan, Bapak/Ibu tetap menandatangani surat persetujuan itu? Apa alasan Bapak/Ibu? Manajemen Rumah Sakit 1. Apakah ada SOP yang dibuat rumah sakit dalam pelaksanaan informed consent? 2. Apakah rumah sakit ada memberikan format informed consent?
3. Apakah pernah disosialisasikan tentang ketentuan atau aturan tentang informed consent? 4. Apakah ada pengendalian dan evaluasi dari pelaksanaan informed consent? 5. Apakah pernah ada komplain atau keberatan pasien dari permasalahan yang timbul setelah tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien? 6. Siapa yang Direktur tugaskan dalam pengendalian dari informed consent ini? Kalau ada, bagaimana kerjanya? Apakah di evaluasi secara konfrehensif?
Lampiran 2. Contoh Format PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam Saya, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur/ Kelamin :... Tahun,Laki-laki/Perempuan Alamat :...... Bukti diri / KTP :... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa **... Terhadap diri saya sendiri */istri/suami*/anak*/ayah*/ibu* saya*, dengan Nama :... Umur/ Kelamin :... Tahun,Laki-laki/Perempuan Alamat :...... Bukti diri / KTP :... Dirawat di :... No Rekam Medis :... Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.... Tgl.... Bulan... Tahun... Saksi-saksi dokter yang membuat pernyataan Tanda tangan tanda tangan tanda tangan 1.... (...) (...) (...) nama jelas nama jelas nama jelas 2.... (...) nama jelas **) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan *) Lingkari dan coret yang lain
Lampiran 2. Contoh Format Persetujuan Tindakan Kedokteran PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberi Informasi Pemberi Informasi/pemberian persetujuan* Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Risiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan sebagaimana memahaminya *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Persetujuan Tindakan Kedokteran Yang bertandatangan di bawah ini saya, nama, umur Tahun, laki-laki/perempuan*, alamat dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan terhadap saya/ saya* bernama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa., tanggal pukul Yang menyatakan * Saksi: ( ) ( ) ( )
CONTOH FORMAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Pemberian informasi Penerimaan Informasi/ pemberi penolakan * JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v) 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Risiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara tandatangan benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di tandatangan atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat, Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan Terhadap saya/ Saya* bernama, umur tahun, laki-laki/perempuan*, alamat Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut., tanggal pukul Yang menyatakan * ( ) ( ) ( )