BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Menurut Budi (2011), puskesmas mempunyai tugas diantaranya memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh, yaitu usaha kesehatan yang bersifat promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif pada wilayah kerjanya.salah satu program puskesmas adalah peningkatan usaha kesehatan pribadi, salah satu usaha kesehatan pribadi yaitu pengobatan dasar. Ada beberapa faktor yang dapat membantu kelancaran proses pelayanan kesehatan kepada pasien, salah satunya adalah rekam medis. Rekam medis merupakan sarana pendokumentasian data/informasi utama di sarana pelayanan kesehatan. Kedua format itu (rekam medis manual dan elektronik) juga merupakan alat komunikasi dan penyimpan informasi kesehatan (Hatta, 2010). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan dan penanganan kesehatan. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnosis. Pada pasal 6 Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis juga menyatakan bahwa dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. 1
2 Menurut Depkes RI (2004), rekam medis merupakan data tertulis pada kartu mengandung informasi yang lengkap dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan. Rekam medis juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum. Rekam medis harus diberi map pelindung untuk memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis, mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran sebagai akibat dari sering dibolak-balik lembaran tersebut. Sampul yang sering dipakai adalah sampul pelindung, map, amplop. Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi (Depkes RI, 1997). Rekam medis di puskesmas terdiri dari berbagai formulir diantaranya adalah formulir rawat jalan, formulir gigi, formulir gawat darurat dll. Salah satu isi berkas rekam medis rawat jalan terdiri dari formulir yang berisi data sosial, data medis, data pegobatan, serta data tindakan terhadap pasien. Untuk berkas rekam medis gigi berisikan formulir tentang data identiitas pasien, keadaan umum pasien, odontogram dan data perawatan kedokteran gigi. Menurut Hufffman (1994), formulir melayani berbagai keperluan. Formulir pengumpulan data menyebabkan timbulnya dokumentasi. Formulir laporan menuntut adanya keputusan atau penentuan arah tindakan. Formulir memperbaiki tanggung jawab dan mengidentifikasi catatan untuk pengarsipan dan rujukan masa depan. Formulir dirancang dengan jelek bisa menyebabkan pengumpulan data menjadi tidak memadai, dokumentasi menjadi lamban, informasi salah, duplikasi usaha yang dilakukan, dan kesalahan kesalahan. Isi berkas rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari data identitas pasien, tanggal dan waktu,hasil anamnesis, hasil pemerikasaan fisik, diagnosis, pengobatan dan atau tindakan,serta pelayanan lain yang diberikan (Permenkes No. 269/MENKES/ PER/ III/ 2008). Formulir-formulir yang telah terisi disatukan, kemudian disimpan agar dapat dimanfaatkan untuk kepentingan administrasi, hukum, financal atau keuangan, penelitian, pendidikan, dan pendokumentasian data pasien. Mengingat manfaat rekam medis tersebut, maka WHO (2006) menyebutkan bahwa semua formulir rekam medis harus disimpan dalam map rekam medis. Isi dari formulir gigi merupakan catatan mengenai apa yang ditemukan dokter gigi/perawat gigi pada saat pasien datang dan kemudian tindakan apa yang dilakukan termasuk perawatan yang dilakukan pada gigi dan mulut pasien. Dalam
3 rekam medis gigi, data-data penting yang perlu dicatat, dirangkum dalam blangko rekam medis gigi sehingga berfungsi sebagai checklist agar selalu dapat diperiksa sehingga tidak terlewatkan seperti data identiitas pasien, keadaan umum pasien, odontogram dan Data Perawatan Kedokteran Gigi (Depkes RI, 2004). Untuk mendapatkan desain rekam medis yang bermutu, aspek desain formulir yang baik perlu diterapkan dalam formulir rekam medis. Hal tersebut wujud dari Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis pada pasal 13 ayat a point keenam yang tertulis bahwa Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dalam melaksanakan pekerjaan rekam medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, mempunyai kewenangan merancang struktur isi dan standar data kesehatan, untuk pengelolaan informasi kesehatan. Berdasakan hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas Gondokususman 1 diperoleh informasi bahwa penyimpanan di Puskesmas Gondokusuman 1 berbentuk personal folder. Formulir rekam medis di Puskemas Gondokusuman 1 Yogyakarta berbentuk buku dengan beberapa item : a. Bagian sampul terdiri dari jenis asuransi,nama, umur, tempat tanggal lahir / TTL, jenis kelamin, alamat, dan nomer rekam medis. b. Bagian dalam buku berisi tanggal, anamnesis & pemeriksaan, BLK(baru,lama,kunjungan), diagnosis, terapi/tindakan Pihak Pusekemas Gondokusuman 1 Yogyakarta belum mempunyai formulir khusus untuk pemeriksaan gigi. Jadi ketika pasien berobat di poli gigi, dokter gigi menuliskan hasil pemeriksaan di formulir rawat jalan. Peraturan Pendaftaran BPJS No.4 tahun 2014 pada pasal 2 ayat 1 menyatakan bahwa peserta perorangan wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya dalam program Jaminan Kesehatan yang diselengarakan oleh BPJS Kesehatan. Anggota keluarga yang dimaksud meliputi seluruh anggota keluarga yang tercantum dalam Kartu Keluarga. Penyimpanan formulir rekam medis di Puskesmas Gondokusuman 1 Yogyakarta belum berdasarkan kartu keluarga karena penyimpanan formulir rekam medis masih dengan sistem personal folder. Pihak Puskesmas Gondokusuman 1 Yogyakarta berniat untuk merubah sistem penyimpanan dari sistem personal folder menjadi sistem family folder untuk mencapai target BPJS Kesehatan dan menggabungkan beberapa berkas rekam medis pasien menjadi satu map berkas berdasarkan kartu keluarga dan
4 merencanakan akan membuat map dan merancang ulang formulir dalam bentuk lembaran bukan berbentuk buku agar lebih mudah digabungkan ke dalam map berkas. Sehubungan dengan kondisi tersebut, perancang bermaksud untuk membuat desain ulang formulir rawat jalan, serta merancang formulir gigi yang berfokus pada aspek fisik, isi, dan anatomi serta pembuatan map berkas rekam medis. B. Rumusan Ide Perancangan Puskesmas Gondokusuman 1 berencana ingin medesain ulang formulir dan merancang map formulir rekam medis. Perancang mendapat suatu ide yaitu mendesain formulir rawat jalan dalam bentuk formulir lembaran, dan membuat formulir gigi serta pembuatan map berkas rekam medis. C. Tujuan Perancangan 1. Merancang map berkas rekam medis 2. Mendesain ulang formulir rawat jalan dengan menekankan aspek isi, fisik, dan anatomik yang sesuai dengan kebutuhan sehingga dapat digunakan oleh pihak-pihak yang berkepetingan. 3. Merancang formulir gigi dengan menekankan aspek isi, fisik, dan anatomik yang sesuai dengan kebutuhan sehingga dapat digunakan oleh pihak-pihak yang berkepetingan. D. Manfaat Perancanagan 1. Bagi Puskesmas Hasil perancangan ini diharapkan dapat memberikan masukan berupa desain formulir rawat jalan, formulir gigi dan map berkas rekam medis 2. Institusi Pendidikan Manfaat perancangan ini diharapakan dapat dipergunakan sebagai bahan kajian yang berguna dalam pengembangan ilmu pengetahuan. 3. Bagi Perancang Manfaat perancangan ini diharapkan dapat meningkatkan wawasan dan memperkaya pengetahuan tentang desain formulir serta mempraktikan ilmu dalam memberikan solusi bagi pemecahan masalah.
5 E. Keaslian Penelitian Nama Judul Persamaan Perbedaan Cornelia (2015) Rancangan Formulir Desain Map dan Map Rekam Medis Rekam Medis di klinik Yezio Medical Yogyakarta Identifikasi Pasien - Catatan Perkembangan Terintegrasi Skincare Fatiarini (2013) Desain Formulir Langkah langkah Masuk Keluar Sebagai perancangan Pengganti Proses Input formulir Data Dalam Sistem Ringkasan Informasi Rumah Sakit Masuk-Keluar (SIRS) Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II Hadmandho (2010) Rancangan Medis Langkah langkah Bencana (Disaster perancangan Medical Record) formulir Rekam Medis Bencana