BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Diare Akut dan Tatalaksananya Diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja yang cair dengan frekuensi 3x/hari disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah. 7,8 Diare yang berlangsung kurang dari 14 hari disebut diare akut dan bila berlangsung lebih dari 14 hari disebut diare persisten. 8 Diare akut di negara berkembang umumnya merupakan diare infeksius yang disebabkan virus, bakteri dan parasit. Pada diare infeksius terjadi pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi serta reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Selain itu terjadi invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Bila penderita tidak mendapatkan penanganan adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. 7 Tujuan pengobatan diare akut pada anak menurut World Health Organization (WHO) adalah: 8 5. Pencegahan dehidrasi: bila tidak dijumpai tanda-tanda dehidrasi 6. Pengobatan dehidrasi: bila dijumpai tanda-tanda dehidrasi (Tabel 2.1)
7. Mencegah timbulnya kurang kalori protein:dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti 8. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada hari-hari mendatang: dengan memberikan zink dengan dosis 10 20 mg selama 10 14 hari Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare 8 Gejala/Tanda Klasifikasi dehidrasi* Tanpa dehidrasi Ringan-sedang Berat Keadaan umum Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar Mata Normal Cekung Sangat cekung Rasa haus Minum biasa, tidak Sangat haus Tidak bisa minum haus Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat ( 2 detik) Pembacaan tabel dari kanan ke kiri. Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai 2 gejala/tanda pada kolom yang sama. WHO menganjurkan pemberian oralit untuk mengganti cairan yang hilang melalui diare, pemberian oralit berguna untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan mengobati dehidrasi (treatment) pada diare akut. Bila pemberian oralit gagal dilakukan pemberian cairan secara intravena dan penderita harus dirawat di rumah sakit. 8 Pemberian cairan dilakukan berdasarkan derajat dehidrasi yang terjadi, pada dehidrasi ringan-sedang
diberikan cairan rehidrasi 75 cc/kg berat badan selama 4 jam, sedangkan pada dehidrasi berat diberikan 100 cc/kg berat badan dalam waktu 3 sampai 6 jam. 8,9 Antibiotika diberikan hanya pada kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis atau adanya penyakit penyerta (sepsis, pneumonia, dan lainlain). Pemberian antidiare dan antimuntah tidak dianjurkan karena tidak terbukti menguntungkan bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan usus atau membuat bayi tertidur lama bahkan menimbulkan kematian pada bayi. 8,9 Setelah rehidrasi selesai makanan segera diberikan walaupun diare masih terus berlangsung, pemberian makanan bertujuan untuk mencegah terjadinya kurang kalori protein karena anak yang menderita diare akan kehilangan berat badan sebanyak 1% setiap harinya, mempercepat rehabilitasi mukosa usus yang rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan protein tubuh sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan mencegah terjadinya asidosis metabolik. 9 Selain itu ASI (Air Susu Ibu) pada anak yang menderita diare harus tetap diberikan. 9-11 Keberadaan oralit sebagai terapi pencegahan dehidrasi telah menurunkan angka kematian yang disebabkan diare akut, dari 5 juta anak/tahun menjadi 3.2 juta/tahun. Sayangnya oralit tidak dapat mengurangi keparahan diare (pengeluaran tinja, frekuensi dan lamanya diare). 12
2.2. Manfaat Zink pada Diare Akut Zink termasuk dalam trace element, yaitu elemen-elemen yang terdapat dalam tubuh dengan jumlah yang sangat kecil dan mutlak diperlukan. Sumber zink terbaik pada makanan adalah protein hewani terutama daging, hati, kerang dan telur. 13 Manfaat pemberian zink pada diare telah dibuktikan pada banyak studi di berbagai negara terutama di negara berkembang. Umumnya studi tersebut merupakan studi acak tersamar ganda. WHO juga telah merekomendasikan pemberian zink untuk terapi diare akut,10 mg untuk anak usia < 6 bulan dan 20 mg untuk anak 6 bulan selama 10 sampai 14 hari. 8 Studi di India mendapatkan penurunan keparahan dan lama diare pada anak 6 sampai 35 bulan setelah pemberian zink glukonas serta berkurangnya risiko untuk berlanjutnya diare. 14 Studi di Nepal juga mendapatkan berkurangnya lama diare pada anak penderita diare akut yang diberikan zink. 15 Di India dilakukan pemberian zink sulfat 15 mg (usia 12 bulan) atau 30 mg (usia 12 bulan) perhari dibagi menjadi 3 dosis selama 14 hari bersama dengan oralit pada anak berusia 3 sampai 36 bulan dengan diare akut nonkolera yang mengalami dehidrasi. Setelah terapi didapatkan berkurangnya frekuensi buang air besar berair, lama, dan risiko berlanjutnya diare lebih dari 7 hari. 16
Pemberian zink pada anak penderita kolera dilakukan di Bangladesh. Pada anak berusia 3 sampai 14 tahun dengan diare kolera selain diberikan antibiotika juga diberikan zink asetat 30 mg perhari dalam 2 dosis sampai diare mengalami perbaikan atau sampai 7 hari, didapatkan penurunan lama diare dan frekuensi buang air besar berair pada anak yang diberi zink dibandingkan yang diberi plasebo. 17 Studi pada anak berusia 6 sampai 9 bulan di Guatemala mendapatkan berkurangnya kejadian diare akut dan kemungkinan untuk berlanjut menjadi diare persisten pada anak yang mendapat suplementasi zink perhari selama 7 bulan. 18 Hasil serupa juga didapatkan pada studi lain di Bangladesh dan India. 19,20 Suatu studi acak tersamar ganda di India menyimpulkan suplementasi zink glukonas perhari selama 6 bulan menurunkan keparahan diare akut pada anak yang berusia lebih dari 11 bulan dan anak dengan kadar zink plasma rendah. 21 Studi lain memberikan suplementasi zink asetat 70 mg/minggu selama 12 bulan pada anak berusia 2 sampai 12 bulan, dengan kesimpulan rendahnya kejadian diare pada kelompok yang diberi suplemen zink dibandingkan anak yang mendapatkan plasebo. 22 Suplementasi zink pada bayi dengan berat lahir rendah juga bermanfaat, dimana kejadian diare lebih rendah pada bayi yang mendapat 5 mg zink sulfat sampai usia 1 tahun dibandingkan bayi yang mendapat plasebo. 23 Studi meta analisis
menyimpulkan suplementasi zink mengurangi frekuensi, keparahan, serta lamanya diare pada anak. 24,25 2.3. Mekanisme Kerja Zink pada Diare Akut Mekanisme yang menjelaskan pengaruh zink terhadap diare kemungkinan adalah sebagai berikut. Diare akut pada anak di negara berkembang umumnya diare infeksius, zink mempunyai efek terhadap enterosit dan sel-sel imun yang berinteraksi dengan agen infeksius pada diare. Zink terutama bekerja pada jaringan dengan kecepatan turnover yang tinggi seperti saluran cerna dan sistem imun dimana zink dibutuhkan untuk sintesa DNA dan protein. 26 Zink bekerja pada tight junction level untuk mencegah meningkatnya permeabilitas usus, mencegah pelepasan histamin oleh sel mast dan respon kontraksi serta sekretori terhadap histamin dan serotonin pada usus dan mencegah peningkatan permeabilitas endotel yang diprakarsai TNFα yang juga merangsang kerusakan permeabilitas epitel usus. 26,27 Zink menstabilkan struktur membran dan memodifikasi fungsi membran dengan cara berinteraksi dengan oksigen, nitrogen dan ligan sulfur makromolekul hidrofilik serta aktivitas antioksidan. Zink melindungi membran dari efek agen infeksius dan dari peroksidasi lemak. 27 Pada usus tikus, defisiensi zink menurunkan absorpsi air dan natrium dan dapat mempengaruhi aktivitas disakaridase. 28 Pada studi lain yang juga dilakukan
pada tikus didapatkan bahwa zink menginhibisi camp yang meningkatkan sekresi klorida dengan menghambat saluran membran basolateral kalium. 29 2.4. Probiotik sebagai Terapi Diare Akut Probiotik berasal dari bahasa Yunani pro bios yang berarti untuk kehidupan. Pada pertemuan para ahli yang digagas oleh The Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) dan WHO didefinisikan probiotik sebagai mikroorganisme hidup yang bila diberikan dalam jumlah adekuat dapat memberikan dampak positif bagi kesehatan pejamu. 30 Terdapat tiga genus bakteri asam laktat yang sering dipergunakan sebagai probiotik: Lactobacillus, Bifidobacterium dan Streptococcus. 31 Lactobacillus merupakan probiotik yang paling banyak diteliti manfaatnya bagi manusia khususnya Lactobacillus rhamnosus strain GG (Lactobacillus GG). Terdapat 22 studi yang telah dilakukan untuk membuktikan manfaatnya bagi kesehatan, umumnya sebagai terapi diare akut pada anak dan secara bermakna mengurangi keparahan diare akut. 32,33 Satu studi membandingkan keefektivan 5 jenis probiotik dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak, dimana Lactobacillus GG 6 x 10 9 CFU (Colony forming units) yang diberikan 2 kali/hari selama 5 hari sangat bermakna mengurangi lamanya diare dibandingkan dengan probiotik lainnya. 34
Mekanisme Lactobacillus GG dalam mengurangi lama diare akut diperkirakan karena bakteri tersebut menstabilkan mikroflora usus, mengurangi lamanya shedding rotavirus dan mengurangi peningkatan permeabilitas usus yang disebabkan oleh infeksi rotavirus dan secara bersamaan meningkatkan fungsi IgA sekretori. 35 Studi meta analisis pemberian Lactobacillus pada anak penderita diare akut menyimpulkan pemberian Lactobacillus aman dan efektif sebagai terapi diare akut, dari 9 studi acak tersamar ganda yang masuk dalam kriteria inklusi 4 studi memakai Lactobacillus GG sebagai probiotik, 2 studi Lactobacillus reuteri dan Lactobacillus acidophilus/lactobacillus bulgaricus dan 1 studi memakai heat killed Lactobacillus acidophilus. 5 Walaupun telah terbukti dapat mengurangi keparahan diare akut pada anak, akan tetapi pemberian probiotik belum direkomendasikan oleh WHO sebagai terapi baku. 8 2.5. Kombinasi Zink dan Probiotik pada Terapi Diare Akut Zink dan probiotik telah terbukti keefektivannya dalam mengurangi keparahan diare akut. Satu studi memberikan kombinasi keduanya dalam terapi diare akut dengan memberikan diet yang mengandung kombinasi probiotik dan zink pada anak usia 6 sampai 12 bulan, dan secara bermakna menurunkan keparahan diare akut, akan tetapi studi ini tidak membandingkan terapi kombinasi tersebut dengan pemberian zink tunggal. 6
Zink dan probiotik bekerja pada tempat yang berbeda dalam mengurangi keparahan diare akut, 26-29,35 maka merupakan hal yang rasional bila menggabungkan keduanya sebagai terapi diare akut pada anak.
2.6. Kerangka Konseptual probiotik Keseimbangan mikroflora usus terganggu Gangguan imunitas saluran cerna (IgA sekretori & limfosit T) probiotik -Higiene buruk -Sanitasi buruk probiotik Infeksi mikroorganisme (virus,bakteri, dan parasit) di saluran cerna Pelepasan mediator inflamasi Gangguan stabilitas dan integritas membran usus halus Gangguan transport air dan elektrolit zink zink zink zink Diare akut: -Lama diare -Frekuensi diare :Hal yang diamati dalam penelitian :Inhibisi Gambar 2.1. Kerangka konseptual