LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI MANAJER ENERGI (I) Nama Lengkap : Perusahaan : Tanggal Asesmen : Tempat Uji Kompetensi :
FORMULIR No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C Hal : 1 dari 1 SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT Kepada Yth :...,... LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen Jatiasih Bekasi Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: hake_info@yahoo.co.id website: www.lsp-hake.com SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Dengan hormat, Bersama ini saya Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Jabatan :... Nama Institusi :... Mengajukan permohonan perpanjangan sertifikasi kompetensi sbb. Nomor Skema Sertifikasi :... Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi manajer (industri) Masa berlaku sertifikat :... Permintaan waktu uji perpanjangan sertfikat kompetensi (tgl/bln/thn) :.../.../... Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, (...)
FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Hal : 1 dari 3 FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap : Tempat / tgl. Lahir : Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita * Kebangsaan : Indonesia Asli Alamat rumah : Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : HP : E-mail : b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/Lembaga : Jurusan/Program : Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan : Jabatan : Alamat : No. Telp/Fax/E-mail : Kode pos : d. Data permohonan sertifikasi Tujuan asesmen : RPL Pencapaian Proses pembelajaran RCC Sertifikasi Lainnya: Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Okupasi Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*: Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 80 Tahun 2015 TUK : *) Coret yang tidak sesuai...,... Peserta
FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Hal : 1 dari 3 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units). NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI 1. M.749090.001.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Industri 2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi 3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi 4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi 5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi 6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***). Judul Unit Kompetensi Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Industri Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di bawah) Kesesuaian bukti V A T M Asesmen Lanjut Merencanakan Manajemen Energi Melaksanakan Rencana Manajemen Energi Mengevaluasi Manajemen Energi Kode dan Jenis bukti : Kode bukti Jenis bukti SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi) SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi)
FORMULIR No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Hal : 1 dari 3 JD WS De Pe L Job descripsion dari perusahaan mengenai pekerjaan anda Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll) Bukti-bukti lain yang relevan Rekomendasi Nama Asesi : Tandatangan/Tanggal Nama Ketua Tim Asesor : Catatan No.Reg : Tandatangan/Tanggal TIM ASESOR Hari Tanggal Tempat :.. :.. :.. No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan 1 Ketua Tim 1. 2 Anggota 2. 3 Anggota 3.
FORMULIR No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D SURAT PERNYATAAN ASESI Hal : 1 dari 1 SURAT PERNYATAAN ASESI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Asesi :... Alamat :... Asal Instansi :... Dengan ini menyatakan bahwa, saya : 1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri. 2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi. 3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE. 4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya. 5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi. 6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat kompetensi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi- Kompetensi kepada LSP HAKE..,... Yang membuat pernyataan (...)
FR-APL-02 Nama Peserta Nama Ketua Tim Asesor Tanggal/Tempat :. :. :.. Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan. 3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda ( ) pada kolom penilaian 3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching - kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/kuk, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis 3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : M.749090.001.02 : Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Industri Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat? Penilaian K BK Bukti-bukti Pendukung 1. Mengurangi rugirugi 1.1. Melakukan pengendalian parameter kritis pada peralatan/proses pemanfaatan? 1.2. Melakukan pemeliharaan peralatan pemanfaat secara regular? 1.3. Menyesuaikan kriteria keahlian Operator dengan peralatan pemanfaat? 1.4. Mengurangi rugi-rugi sesuai prosedur dan persyaratan?
2. Meningkatkan efisiensi peralatan pemanfaat 3. Mengurangi biaya 3.1. Mengidentifikasi metode daur ulang? 3.2. Mengidentifikasi inovasi teknologi hemat? 3.3. Mengidentifikasi optimasi sistem pengguna? 3.4. Mengurangi efisiensi peralatan pemanfaat? 3.1. Mengidentifikasi satuan biaya? 3.2. Mengidentifikasi biaya pengadaan? 3.3. Mengurangi biaya terendah? Unit kompetensi : Kode Unit Judul unit : M.749090.002.02 : Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat? Penilaian B BK Bukti-bukti Pendukung 1. Membuat rencana strategis manajemen 1.1. Meninjau kesesuaian kegiatan perusahaan dengan reglasi konservasi 1.2. Menganalisis status manajemen berdasarkan metode tertentu 1.3. Menentukan tujuan manajemen sesuai regulasi konservasi 1.4. Menentukan sasaran manajemen sesuai tujuan organisasi 1.5. Membuat rencana strategis manajemen
2. Menetapkan kebijakan 2.1. Melaksanakan komunikasi rencan strategis kepada pihak terkait 2.2. Melaksanakan pendelegasian tanggung jawab dan wewenang rencana strategis 2.3. Menentukan alokasi sumberdaya berdasarkan kebutuhan Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : M.749090.004.02 : Merencanakan Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat? Penilaian B BK Bukti-bukti Pendukung 1. Melakukan tinjauan 1.1. Menetapkan metode tinjau berdasarkan sasaran kebijakan organisasi 1.2. Menetapkan kriteria tinjau berdasarkan sasaran kebijakan organisasi 1.3. Menganalisis konsumen pada peralatan pemanfaat organisasi 1.4. Menganalisis penggunaan pada peralatan pemenfaat utama 1.5. Mengidentifikasi sumber berdasarkan keberlanjutannya 1.6. Mengidentifikasi biaya 1.7. Mengidentifikasi audit 1.8. Melakukan tinjau 2. Menetapkan indikator kinerja pada organisasi 2.1. Menentukan ruang lingkup berdasarkan kegiatan organisasi 2.2. Menentukan batasan kinerja berdasarkan operasi organisasi 2.3. Menetapkan indikator kerja berdasarkan kebutuhan organisasi 3. Menetapkan baseline 3.1. Menentukan faktor pendorong konsumsi 3.2. Menetapkan baseline 4. Menetapkan target penghematan 4.1. Mengidentifikasi peluang penghematan 4.2. Menentukan target penghematan
5. Menetapkan rencana aksi peningkat kinerja 5.1. Membuat daftar rencana aksi 5.2. Menentukan rentang rencana aksi 5.3. Menentukan petugas rencana aksi 5.4. Menentukan pendanaan 5.5. Menetapkan rencana aksi peningkatan kinerja Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : M.749090.005.02 : Melaksanakan Rencana Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat? Penilaian K BK Bukti-bukti Pendukung 1. Menetapkan kebutuhan sumber daya manusia 1.1. Menentukan kebutuhan sumber daya manusia 1.2. Menganalisis peningkatan kompetensi sumber daya manusia 2. Menentukan keriteria kinerja pada proses desain 2.1. Menentukan desain proses pemanfaatan 2.2. Menentukan keriteria kinerja pada proses desain 3. Menentukan kriteria kinerja ener gi pada pengadaan jasa, produk, pralatan dan 4. Mengendalikan parameter operasi yang berpengaruh terhadap kinerja 5. Mengkominikasikan kinerja dan sistem manajemen 3.1. Menentukan kriteria jasa, produk, pralatan dan 3.2. Menentukan pengadaan jasa, produk, pralatan dan 4.1. Menetapkan kriteria parameter operasi yang efitif dan efisien 4.2. Mengendalikan parameter operasi 5.1. Menetapkan komunikasi internal organisasi 5.2. Menetapkan komunikasieksternal organisasi 5.3. Mengkomunikasikan kinerja dan sistem manajemen
Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : M.749090.006.02 : Mengevaluasi Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat? Penilaian K BK Bukti-bukti pendukung 1. Menganalisis parameter krisis kinerja 1.1. Merencanakan pemantauan parameter operasi 1.2. Melakukan pengukuran parameter operasi 1.3. Melakukan pementauan konsumsi peralatan pemanfaat utama? 1.4. Melakukan pemantauan variabel yang relevan pada pemanfaat utama 1.5. Melakukan pengukuran variable yang relevan pada pemanfaat utama 1.6. Menganalisi parameter kritis 2. Evaluasi kepatuhan terhadap praturan dan persyaratan lainnya 2.1. Mengevaluasi kepatuhan organisasi terhadap peraturan 2.2. Mengevaluasi kepatuhan organisasi terhadap persyaratan lainnya 3. Mengevaluasi kinerja pelaksanaan manajemen 3.1. Mengevaluasi pelaksanaan sistem manajeman 3.2. Mengevaluasi kinerja pelaksana manajemen
Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit : M.749090.007.02 : Melaksanakan Tinjauan Manajemen Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat? Penilaian K BK Bukti-bukti pendukung 1. Melakukan tinjauan 1.1. Membuat evaluasi tindak lanjut dari tinjauan manajemen 1.2. Membuat tinjauan kebijakan 1.3. Membuat tinjauan kinerja 1.4. Membuat status kepatuhan organisasi 1.5. Membuat status kepatuhan organisasi 1.6. Membuat pencapaian tujuan dan target 1.7. Membuat evaluasi penerapan manajemen 1.8. Membuat tinjauan status tindakan perbaikan 1.9. Membuat proyeksi kinerja 1.10. Membuat rekomendasi perbaikan manajemen 1.11. Menyiapkan input untuk tinjauan manajemen 2. Membuat laporan tinjauan manajemen 2.1. Menyampaikan input tinjauan manajeman 2.2. Membuat laporan laporan tinjauan manajeman 2.3. Mengkomunikasikan laporan tinjau manajemen kepada pimpinan terkait Rekomedasi : Asesmen (dilanjutkan atau ditunda) Catatan : Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten Asesor mencoret yang tidak perlu
Diisi oleh asesi Hari / tanggal Tempat DAFTAR HADIR ASESI: :... :... No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. Tim Asesor No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan 1. Ketua Tim 1. 2. Anggota 2. 3. Anggota 3.