6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hemostasis 2.1.1. Pengertian Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti), merupakan proses yang amat kompleks, berlangsung secara terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Proses yang terjadi secara lokal berfungsi untuk menutup kebocoran pembuluh darah, membatasi kehilangan darah yang berlebihan, dan memberi kesempatan untuk perbaikan pembuluh darah (Suharti, 2009). Hemostasis merupakan proses pembentukan bekuan pada dinding pembuluh darah yang rusak dan mencegah kehilangan darah disamping mempertahankan darah dalam keadaan cair dalam sistem vaskular (Barrett et al., 2012). Mekanisme yang terjadi dalam upaya mengurangi kehilangan darah adalah spasme pembuluh darah (vascular spasm), pembentukan sumbat trombosit (platelet plug formation), dan pembekuan darah atau koagulasi (Tortora dan Derrickson, 2011). 2.1.2. Spasme Pembuluh Darah Otot polos sirkuler yang tersusun pada dinding pembuluh darah akan berkontraksi dengan segera setelah terjadi kerusakan pada pembuluh darah arteri, yang disebut vascular spasm. Mekanisme ini akan mengurangi kehilangan darah selama beberapa menit sampai jam sehingga mekanisme hemostatik lain terjadi. Spasme ini terjadi mungkin karena kerusakan pada otot polos, disebabkan oleh zat atau substansi yang dilepaskan dari trombosit teraktivasi (activated platelets) dan refleks dari reseptor nyeri (Tortora dan Derrickson, 2011).
7 2.1.3. Pembentukan Sumbat (plug) Trombosit 2.1.3.1. Platelet/ Trombosit Trombosit adalah suatu sel berbentuk cakram (disc-shaped), sangat kecil (diameternya 1-5µm), yang beredar dalam darah pada konsentrasi 200,000-400,000/µL, dengan umur rata-rata 7-10 hari. Trombosit berasal dari megakariosit, polyploidal hematopoietic cells yang terdapat di sumsum tulang. Pengatur utama dalam pembentukan trombosit adalah hormon thrombopoietin (TPO) yang diproduksi oleh hepar dan ginjal (Longo et al., 2012). Trombosit mengandung butiran berisi bahan kimia yang sekali dilepaskan akan memicu terjadi pembekuan darah (Tortora dan Derrickson, 2011). Secara ultrastruktur, trombosit terdiri atas zona perifer, zona sol-gel dan zona organela (Suharti, 2009). 2.1.3.2. Adhesi Trombosit Bila terjadi kerusakan pada sel endotel, trombosit akan menempel dan hampir menutupi kolagen pada subendotel yang terpapar. Hal ini memicu terjadinya reaksi kimia yang mengaktifkan trombosit (Howland dan Mycek, 2006). 2.1.3.3. Aktivasi Trombosit Reseptor pada permukaan trombosit yang terlekat diaktifkan oleh kolagen dari jaringan ikat yang mendasari. Hal ini menyebabkan terjadi perubahan morfologi di dalam trombosit, dan terjadi pelepasan mediator kimia dari vesikel trombosit (Howland dan Mycek, 2006). Fase ini disebut reaksi pelepasan dari trombosit. ADP yang dilepaskan dan tromboksan A 2 memainkan peran utama dengan mengaktifkan trombosit yang terdekat. Serotonin dan tromboksan A 2 berfungsi sebagai vasokonstriktor, menyebabkan dan mempertahankan kontraksi otot polos pembuluh darah, yang menurunkan aliran darah pada bagian pembuluh yang rusak (Tortora dan Derrickson, 2011).
8 2.1.3.4. Agregasi Trombosit Pelepasan ADP menyebabkan trombosit lain di sekitarnya lengket, dan sifat lengket pada trombosit yang baru diaktifkan ini menyebabkan terjadinya penempelan pada trombosit yang telah aktif sebelumnya. Pertemuan trombosit ini disebut sebagai agregasi trombosit. Akhirnya, akumulasi dan perlengketan sejumlah besar trombosit akan membentuk suatu massa yang disebut platelet plug. Sumbat trombosit sangat efektif dalam mencegah kehilangan darah dalam pembuluh darah yang kecil. Sumbat trombosit akan menjadi sangat ketat ketika diperkuat oleh fibrin yang terbentuk selama proses pembekuan (Tortora dan Derrickson, 2011).
9 Gambar 2.1. Pembentukan Sumbat Trombosit (Tortora dan Derrickson, 2011).
10 2.1.4. Pembekuan Darah (Koagulasi) Pembekuan adalah kaskade kompleks dari reaksi enzimatik di mana setiap faktor pembekuan mengaktifkan molekul dalam urutan tetap. Pada akhirnya, sejumlah besar produk yaitu fibrin terbentuk. Dua jalur, disebut jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik akan memicu terjadi pembentukan enzim protrombinase. Enzim ini akan mengubah protrombin menjadi trombin di common pathway. Akhirnya, enzim trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin yang membentuk bekuan (Tortora dan Derrickson, 2011). Tabel 2.1. Faktor Koagulasi Sumber: (Tortora dan Derrickson, 2011).
11 Gambar 2.2. Kaskade Pembekuan Darah (Tortora dan Derrickson, 2011).
12 2.1.5. Sistem Fibrinolisis Sistem fibrinolisis berfungsi menghancurkan bekuan fibrin (Suharti, 2009). Plasminogen diubah menjadi plasmin oleh activator plasminogen di jaringan. Plasmin membatasi perkembangan bekuan dan melarutkan jaringan fibrin untuk penyembuhan luka (Howland dan Mycek, 2006). Pada umumnya proses penyembuhan berlangsung dalam waktu 14 hari (Tambunan, 2009). 2.2. Trombosis Trombosis adalah proses pembentukan trombus atau adanya trombus dalam pembuluh darah atau ruang jantung (Tambunan, 2009). Trombosis merupakan pembentukan sumbat hemostatik yang patologis dalam pembuluh darah yang tidak terjadi perdarahan (Rang et al., 2012). Trombosis dapat terjadi pada arteri dan vena. Trombosis pada arteri disebut trombus putih karena komposisinya selain fibrin didominasi oleh trombosit (Tambunan, 2009). Trombus tersebut biasanya berhubungan dengan aterosklerosis dan dapat mengganggu aliran darah sehingga menyebabkan iskemia atau kematian jaringan (Rang et al., 2012). Trombus pada vena disebut trombus merah karena komposisinya selain fibrin didominasi oleh sel darah merah (Tambunan, 2009). Trombosis terjadi bila ada gangguan keseimbangan antara yang merangsang trombosis dan yang mencegah trombosis. Faktor merangsang atau faktor risiko trombosis pada arteri adalah endotel pembuluh darah yang tidak utuh, trombosit yang teraktivasi, defisiensi antipembekuan, klirens faktor pembekuan aktif berkurang, sistem fibrinolisis berkurang, dan stagnasi. Trombosis pada arteri serebral akan mengakibatkan Transient ischemic attack (TIA) atau strok iskemik. Trombosis pada arteri koroner mengakibatkan angina pektoris atau infark miokard. Trombosis pada arteri perifer akan menyebabkan klaudikasio intermiten atau nekrosis/gangren (Tambunan, 2009).
13 Trombus vena biasanya dimulai di vena betis yang kemudian meluas sampai vena proksimal. Trombus biasanya dibentuk pada daerah aliran darah yang lambat atau yang terganggu. Stasis merupakan predisposisi trombosis karena mencegah faktor koagulasi aktif dilarutkan oleh darah yang tidak aktif, mencegah klirens faktor koagulasi aktif, dan mencegah bercampurnya faktor koagulasi aktif dengan penghambatnya (Tambunan, 2009). 2.3. Aspirin 2.3.1. Definisi Acetylsalicylic acid, atau dikenal sebagai aspirin merupakan obat golongan antitrombosit yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri (Rosmiati dan Gan, 1995). 2.3.2. Mekanisme Kerja Aspirin menghambat sintesis tromboksan A 2 (TXA 2 ) di dalam trombosit dan prostasiklin (PGI 2 ) di pembuluh darah dengan menghambat secara ireversibel enzim siklo-oksigenase (akan tetapi siklo-oksigenase dapat dibentuk kembali oleh sel endotel). Sebagai akibatnya terjadi pengurangan agregasi trombosit (Rosmiati dan Gan, 1995). Trombosit tidak dapat mensintesis protein karena tidak mempunyai inti sel, sehingga setelah pemberian aspirin, sintesis TXA 2 tidak terjadi sampai trombosit yang berkenaan diganti dalam tujuh hingga sepuluh hari (Rang et al., 2012). 2.3.3. Farmakokinetik Aspirin diserap dari lambung dan usus kecil. Aspirin memiliki sifat kelarutan air yang rendah yang merupakan faktor pembatas dalam penyerapan. Aspirin dapat deasetilasi dengan cepat di dinding usus, hati, plasma, dan jaringan lain untuk melepaskan asam salisilat yang merupakan bentuk aktif. Aspirin terikat pada protein
14 plasma sekitar 80% dan memiliki volume distribusi sebesar 0.17 L/kg. Aspirin secara perlahan memasuki otak, tetapi bebas melintasi plasenta. Kedua aspirin dan asam salisilat terkonjugasi dalam hati dengan membentuk salicyluric acid dan glucuronic acid. Beberapa metabolit kecil lainnya juga diproduksi. Metabolit tersebut diekskresi melalui filtrasi glomerulus serta sekresi tubular. Biasanya, hanya 1/10 diekskresikan sebagai asam salisilat bebas, tapi dapat ditingkatkan dengan alkalinisasi. Waktu paruh aspirin adalah 15-20 menit. Namun, proses metabolisme menjadi jenuh selama rentang terapeutik; waktu paruh obat dengan dosis antiinflamasi mugkin sekitar delapan sampai dua belas jam sedangkan selama keracunan mungkin sampai 30 jam. Dengan demikian, proses eliminasi tergantung pada dosisnya (Tripathi, 2008). 2.3.4. Efek Samping Efek samping aspirin misalnya rasa tidak enak di perut, mual, dan perdarahan saluran cerna biasanya dapat dihindarkan bila dosis per hari tidak lebih dari 325 mg. Penggunaan bersama antasid atau antagonist H 2 dapat mengurangi efek tersebut. Obat ini dapat mengganggu hemostasis pada tindakan operasi dan bila diberikan bersama heparin atau antikoagulan oral dapat meningkatkan risiko perdarahan (Rosmiati dan Gan, 1995). Efek samping aspirin, terutama pada saluran pencernaan, yang bagaimanapun, jelas berhubungan dengan dosis, sehingga dosis rendah (sering 75 mg sekali sehari) biasanya dianjurkan untuk tromboprofilaksis. Thromboprophylaxis disediakan untuk orang yang berisiko tinggi menderita penyakit kardiovaskular (Rang et al., 2012).
15 Gambar 2.3. Tempat Aksi Obat Antiplatelet (Rang et al., 2012).
16 2.4. Propolis 2.4.1. Definisi Propolis adalah hasil campuran dari lilin lebah dan resin yang dikumpulkan oleh lebah madu dari tanaman, khususnya dari bunga dan kuncup daun. Air liur dan sekresi lain dari lebah dicampur berserta dengan lilin dalam proses pengumpulan dan pemodelan resin. Resin ini digunakan oleh lebah untuk melapisi bagian dalam rongga sarang. Komposisi propolis tergantung pada jenis tanaman yang didatangi oleh lebah (Krell, 1996). 2.4.2. Karakteristik Propolis Propolis merupakan hasil produk lebah resin dengan penampilan fisik yang bervariasi, tergantung pada beberapa faktor. Warna propolis bervariasi dari kuning, hijau, sampai coklat gelap (Salatino et al., 2005). Propolis bersifat lembut, lentur, dan sangat lengket pada suhu 25 0-45 0 C. Propolis akan menjadi keras dan rapuh di bawah suhu 15 0 C. Sementara di atas suhu 45 0 C propolis semakin lengket dan akan menjadi cair pada suhu 60 0 sampai 70 0 C. Pelarut yang paling umum digunakan untuk ekstraksi komersial adalah etanol, glikol dan air (Krell, 1996). 2.4.3. Kandungan Propolis Komposisi propolis sangat kompleks dan lebih dari 300 senyawa telah diidentifikasi. Komposisinya bervariasi dan tergantung pada musim dan vegetasi di daerah di mana propolis dikumpulkan (Castro, 2001). Propolis terdiri dari resin (50%), lilin (30%), minyak esensial (10%), pollen (5%), dan senyawa organik lain (5%) (Gomez-Caravaca et al., 2006). Polyphenols, termasuk flavonoid, phenolic acids dan ester merupakan molekul aktif yang utama dalam propolis (Havsteen, 2002). Caffeic Acid Phenethyl Ester (CAPE) adalah komponen aktif propolis yang diperoleh dari sarang lebah madu (Chen et al., 2007).
17 2.4.4. Pengaruh Propolis terhadap Agregasi Trombosit Agregasi trombosit merupakan penyumbang utama pada proses aterosklerosis. Komponen propolis telah menunjukkan efek yang penting pada agregasi trombosit. CAPE (15 dan 25 µm) ternyata menghambat agregasi trombosit yang dirangsang oleh kolagen. CAPE yang terlibat dalam beberapa jalur penghambatan agregasi trombosit menjadi kontributor penting untuk aktivitas antiplatelet dalam propolis (Chen et al., 2007). Penelitian yang telah dilakukan oleh Ivashchenko et al. pada tahun 2014 juga telah membuktikan bahwa propolis efektif dalam mengurangi fungsi agregasi trombosit. 2.5. Madu 2.5.1. Definisi Madu adalah bahan manis alami yang dihasilkan oleh lebah madu, Apis melifera yang berasal dari nektar bunga atau sekresi dari tanaman. Lebah madu mengumpulkan nektar atau sekresi, mengubahnya dengan kombinasi dari zat-zat lebah sendiri, dan menyimpannya dalam sarang lebah untuk menjadi matang (Codex Stan 12-1981). 2.5.2. Jenis-jenis Madu Madu dapat diklasifikasikan dalam beberapa kategori berdasarkan asal nektar. Pertama, blossom honey (madu flora) yang diperoleh dari nektar bunga. Kedua, honeydew honey (madu embun) yang dihasilkan oleh lebah setelah mengumpulkan honeydew (cairan hasil sekresi serangga dari genus Rhynchota). Ketiga, madu monofloral yang berasal dari satu jenis nektar atau didominasi oleh satu nektar. Keempat, madu multifloral yang berasal dari beberapa jenis tanaman (Alvarez-Suarez et al., 2014).
18 2.5.3. Karakteristik Madu Madu merupakan cairan yang kental. Viskositas madu tergantung pada jenis dan komposisi zat terutamanya kadar air yang terkandung dalam madu. Higroskopisitas adalah salah satu sifat madu yang menggambarkan kemampuan madu untuk menyerap dan menahan kelembaban dari lingkungan. Madu dengan kadar air sebanyak 18,8% atau kurang akan menyerap kelembaban dari udara pada kelembaban relatif di atas 60%. Warna madu bervariasi dari yang tidak berwarna ke kuning gelap atau hitam tergantung pada jumlah partikel seperti serbuk sari (Olaitan et al., 2007). Madu memiliki tegangan permukaan rendah sehingga menjadi pelembab yang sangat baik dalam produk kosmetik. Tegangan permukaan bervariasi dengan asal madu dan mungkin karena zat koloidnya. Viskositas yang tinggi dan tegangan permukaan yang rendah bertanggung jawab untuk karakteristik berbusa pada madu. Madu memiliki kapasitas menyerap panas yang bervariasi dari 0,56-0,73 kal/g/ 0 C sesuai dengan komposisi dan keadaan kristalisasi (Krell, 1996). 2.5.4. Kandungan Madu Madu alami mengandung lebih kurang 200 zat termasuk asam amino, vitamin, mineral, dan enzim (saccharase, amylase, catalase, glucose oxidase), tetapi gula dan air adalah kandungan utamanya (Eteraf-Oskouei dan Najafi, 2013). Madu terdiri dari 95-99% gula, termasuk fruktosa dan glukosa yang mewakili sebanyak 85-95% dari totalnya. Madu juga mengandung disakarida (sukrosa dan maltosa) dan beberapa trisakarida serta oligosakarida dalam jumlah yang kecil. Komponen kedua yang paling penting dalam madu adalah air (Krell, 1996). Madu mengandung beberapa enzim, termasuk amylase, α-glucosidase, glucose oxidase, dan catalase. Kandungan minor pada madu adalah asam amino, mineral, vitamin, dan polyphenols (Apigenin, Quercetin, CAPE) (Bogdanov et al., 2008).
19 2.5.5. Pengaruh Madu terhadap Agregasi Trombosit Madu ternyata mempunyai efek kardioprotektif, termasuk antitrombotik, vasodilator, mempertahankan peran homeostasis pembuluh darah, menghambat oksidasi LDL dan sebagainya. Oleh karena itu, madu berperan penting dalam mengobati penyakit jantung (Farooqui et al., 2014). Madu mengandung flavonoid, termasuk hesperetin yang berfungsi sebagai antiagregasi platelet. Hesperetin bekerja dengan menghambat fosforilasi fosfolipase γ2 dan mengganggu aktivitas COX-1 (Jin, 2007). Dalam studi lain, peneliti telah menganalisis aktivitas antiagregasi terhadap 30 jenis flavonoid. Flavonoid yang paling berpotensi dalam aktivitas antiagregasi adalah 3,6-dihydroxyflavone (0.119µM) dan syringetin (O-methylated flavonol) (Bojic et al., 2011). Penelitian yang dilakukan oleh Ahmed et al. pada tahun 2011 terbukti madu mempunyai efek antiagregasi platelet.