BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Persalinan 1. Pengertian Persalinan Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Persalinan adalah pelepasan dan pengeluaran produk konsepsi (janin, air ketuban, plasenta dan selaput ketuban) dari uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-40 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung kurang dari 24 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun bagi janin (Prawirohardjo, S., 2005, hal. 180) 2. Proses Terjadinya Persalinan Persalinan terjadi karena adanya : (a) penurunan kadar estrogen dan progesteron, dimana progesteron merupakan penenang otot-otot rahim dan estrogen meningkatkan kontraksi otot. Selama kehamilan kadar progesteron dan estrogen seimbang di dalam darah tetapi di akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his, menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai, (b) oksitosin meningkat sehingga timbul kontraksi rahim, (c) dengan majunya kehamilan maka otot-otot rahim semakin menegang dan timbul kontraksi untuk
mengeluarkan janin, (d) hipofise dan kadar suprarenal janin memegang peranan penting sehingga pada ancephalus kelahiran sering lebih lama, (e) kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm terutama saat persalinan menyebabkan kontraksi miometrium (Prawirohardjo, S., 2005, hal. 181). 3. Persalinan Kala I Secara klinis persalinan diawali bila adanya kontraksi dan mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka, sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran karena serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu : (a) fase laten yaitu dari awal kontraksi hingga pembukaan 3 cm, durasi 20-30 detik, tidak terlalu mules, berlangsung 7-8 jam, (b) fase aktif yaitu pembukaan dari 4 cm hingga lengkap, penurunan bagian terbawah janin, durasi 40 detik atau lebih dengan frekuensi 3x10 menit atau lebih dan sangat mules, berlangsung 6 jam dengan 3 sub fase yaitu : (1) periode akselerasi berlangsung 2 jam dan pembukaan menjadi 4 cm, (2) dilatasi maksimal berlangsung 2 jam danpembukaan menjadi 9 cm, (c) periode deselerasi berlangsung 2 jam dan pembukaan menjadi 10 cm. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida dan multigravida, hanya pada multigravida fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam dan pada multipara kira-kira 7 jam ( Prawirohardjo, S., 2005, hal. 182). 4. Asuhan Persalinan Kala I Merupakan asuhan yang dibutuhkan ibu saat proses persalinan. Asuhan ini bertujuan untuk mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal. Asuhan sayang ibu antara lain memberi dukungan emosional, mengatur posisi yang nyaman bagi ibu, cukup asuhan cairan dan nutrisi, keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil, penerapan prinsip pencegahan infeksi yang sesuai. B. Nyeri Persalinan 1. Pengertian Nyeri Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang dibanding suatu penyakit manapun. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Bare dan
Smeltzer, 2001, hal. 212). Menurut Telfer (1997), nyeri merupakan fenomena multifaktorial, yang subjektif, personal, dan kompleks yang dipengaruhi oleh faktor psikologis, biologis, sosial budaya, dan ekonomi (Fraser, D. M., dan Cooper, M. A., 2009, hal. 461). 2. Teori Nyeri Terdapat beberapa teori tentang terjadinya ransangan nyeri, diantaranya : a. Transmisi nyeri, impuls nyeri berjalan sepanjang saraf sensorik ke ganglion akar dorsal dari saraf spinal terkait dan masuk ke dalam kornu posterior medula spinalis. Hal ini disebut neuron pertama. Neuron kedua muncul di kornu posterior, melintang di dalam medula spinalis (persimpangan sensorik) dan mengantarkan impuls melalui medula oblongata, pons varolli dan otak tengah ke talamus. Dari sini impuls berjalan sepanjang neuron ketiga menuju korteks sensorik. Teori Pengendalian Gerbang (gate control theory),mekanisme hambatan neurol atau spinal terjadi dalam substansi gelatinosa yang terdapat di kornu dorsal medula spinalis. Impuls saraf yang diterima oleh nosiseptor, reseptor nyeri pada kulit dan jaringan tubuh dipengaruhi oleh mekanisme tersebut. Posisi hambatan menentukan apakah impuls saraf berjalan bebas atau tidak ke medula dan talamus sehingga dapat mentransmisikan impuls atau pesan sensori ke korteks sensorik. Jika hambatan tersebut tertutup, hanya terdapat sedikit konduksi atau bahkan tidak sama sekali. Jika hambatan
terbuka, impuls dan pesan dapat melewatinya dan ditransmisikan secara bebas (Fraser, D. M., dan Cooper, M. A., 2009, hal. 464). 3. Penyebab Nyeri Persalinan Selama persalinan kala-satu, nyeri terutama dialami karena rangsangan nosiseptor dalam adneksa,uterus, dan ligamen pelvis. Nyeri persalinan kala-satu adalah akibat dilatasi seviks dan sagmen uterus bawah dengan distensi lanjut, peregangan, dan trauma pada serat otot dan ligamen. Faktor penyebab nyeri persalinan adalah : a) berkurangnya pasokan oksigen ke otot rahim (nyeri persalinan menjadi lebih hebat jika interval antara kontraksi singkat, sehingga pasokan oksigen ke otot rahim belum sepenuhnya pulih), b) meregangnya leher rahim (effacement dan pelebaran), c) tekanan bayi pada saraf di dan dekat leher rahim dan vagina, d) ketegangan dan meregangnya jaringan ikat pendukung rahim dan sendi panggul selama kontraksi dan turunnya bayi, e) Tekanan pada saluran kemih, kandung kemih, dan anus, f) Meregangnya otot-otot dasar panggul dan jaringan vagina, g) ketakutan dan kecemasan yang dapat menyebabkan dikeluarkannya hormon stress dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan lain-lain) yang mengakibatkan timbulnya nyeri persalinan yang lama dan lebih berat (Simkin, P., Whalley, J., dan Keppler, A., 2007, hal. 150).
4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Rasa Nyeri Persalinan Faktor- faktor yang mempengaruhi nyeri persalinan yaitu : a) usia wanita yang sangat muda dan ibu yang tua mengeluh tingkat nyeri persalinan yang lebih tinggi, b) primipara mengalami nyeri yang lebih besar pada awal persalinan, sedangkan multipara mengalami peningkatan tingkat nyeri setelah proses persalinan dengan penurunan cepat pada persalinan kala II, c) wanita yang mempunyai pelvis kecil, bayi besar, bayi dengan presentasi abnormal, d) wanita yang mempunyai riwayat dismenorea dapat mengalami peningkatan persepsi nyeri, kemungkinan karena produksi kelebihan prostaglandin, e)kecemasan akan meningkatkan respon individual terhadap rasa sakit, ketidaksiapan menjalani proses melahirkan, dukungan dan pendamping persalinan, takut terhadap hal yang tidak diketahui, pengalaman buruk persalinan yang lalu juga akan menambah kecemasan, sehingga menimbulkan peningkatan ransang nosiseptif pada tingkat korteks serebral dan peningkatan sekresi katekolamin yang juga meningkatkan ransang nosiseptif pada pelvis karena penurunan aliran darah dan terjadi ketegangan otot, f) faktor sosial dan budayadimana beberapa budaya mengharapkan stoicisme (sabar dan membiarkannya) sedang budaya yang lainnya mendorong keterbukaan untuk menyatakan perasaan (Walsh, L. V., 2007, hal. 261).
5. Fisiologi Nyeri Persalinan kala I Rasa nyeri pada kala I disebabkan oleh munculnya kontraksi otot-otot uterus, peregangan serviks pada waktu membuka, iskemia rahim (penurunan aliran darah sehingga oksigen lokal mengalami defisit) akibat kontraksi arteri miometrium. Impuls nyeri ditransmisikan oleh segmen saraf spinalis T11-12 dan saraf-saraf asesori torakal bawah serta saraf simpatik lumbar atas. Saraf-saraf ini berasal dari korpus uterus dan serviks. Ketidaknyamanan dari perubahan serviks dan iskemia uterus adalah nyeri viseral yang berlokasi di bawah abdomen menyebar ke daerah lumbar punggung dan menurun ke paha. Biasanya nyeri dirasakan pada saat kontraksi saja dan hilang pada saat relaksasi. Nyeri bersifat lokal seperti kram, sensasi sobek dan sensasi panas yang disebabkan karena distensi dan laserasi serviks, vagina dan jaringan perineum. Nyeri persalinan menghasilkan respon psikis dan refleks fisik. Nyeri persalinan memberikan gejala yang dapat diidentifikasi seperti pada sistem saraf simpatis yang dapat terjadi mengakibatkan perubahan tekanan darah, nadi, respirasi, dan warna kulit. Ekspresi sikap juga berubah meliputi peningkatan kecemasan, mengerang, menangis, gerakan tangan (yang menandakan rasa nyeri) dan ketegangan otot yang sangat di seluruh tubuh (Bobak I. M., at all. 2004, hal. 253). Teori gate control atau pengendalian nyeri yang dikemukakan oleh Melzack dan Well (1965) mengemukakan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh
mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.mekanisme pertahanan dapat ditemukan pada medulla spinalis, talamus, dan sistem limbik yang mengandung enkefalin yang menghambat transmisi nyeri (Potter, P. A., dan Perry, A. G., 2005, hal. 1507). 6. Klasifikasi Nyeri Nyeri secara umum terdiri dari nyeri akut dan nyeri kronis. (a) Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, tidak melebihi 6 bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot dan cemas, (b) Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan lahan biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan meliputi nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan psikosomatik. Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di antaranya (a) Nyeri somatic dan visceral yaitu bersumber dari kulit dan jaringan di bawah kulit (supervisial) pada otot dan tulang. Nyeri somatic dan visceral berbeda karakteristiknya terutama kualitas nyeri, lokalisasi, sebab-sebabnya, dan gejala yang menyertainya, (b) Nyeri menjalar (Referrent pain) dimana nyeri terasa pada daerah lain daripada yang mendapat ransang, misalnya pada serangan jantung akan mengeluh nyeri yang menjalar kebawah lengan kiri sedangkan jaringan yang rusak terjadi pada miokardium, (c) Nyeri psikogenik yaitu nyeri yang tidak diketahui secara fisik, biasanya timbul dari pikiran
pasien atau psikologis, (d) Nyeri phantom dari ektremitas yaitu nyeri pada salah satu ekstremitas yang telah diamputasi, (e) Nyeri neurologis yang timbul dalam berbagai bentuk, dimana neuralgia adalah nyeri yang tajam (Bare, B. G., dan Smeltzer, S. C., 2001, hal. 213). 7. Pengukuran Intensitas Nyeri Mendeskripsikan nyeri berbeda antara bidan dan pasien. Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata dengan menggunakan skala 1-10. Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri. Skala nyeri digunakan yaitu :
a. Numerik ( 0-10 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak Nyeri sedang Nyeri Nyeri sangat hebat b. Deskriptif Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri nyeri ringan sedang hebat sangat hebat c. Skala Analog visual (VAS) Tidak Nyeri Nyeri sangat hebat (Bare, B. G., dan Smeltzer, S.C., 2001, hal. 218). 8. Penatalaksanaan Nyeri Rasa sakit yang dialami ibu selama proses persalinan sangat bervariasi tingkatannya. Untuk itu perlu dukungan selama persalinan untuk mengurangi rasa nyeri selama proses persalinan. Penny simpkin (2007) mengatakan cara untuk mengurangi rasa sakit ini ialah : mengurangi sakit langsung dari sumbernya, memberikan ransangan
alternatif yang kuat, mengurangi reaksi mental negatif, emosional dan fisik ibu terhadap rasa sakit. Pendekatan pengurangan rasa nyeri persalinan dapat dilakukan dengan pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Manajemen secara farmakologis adalah dengan pemberian obat-obatan sedangkan nonfarmakogis tanpa obat-obatan. Cara farmakologis adalah dengan pemberian obat-obatan analgesia yang bisa disuntikan melalui infus intravena yaitu saraf yang mengantar nyeri selama persalinan. Tindakan farmakologis masih menimbulkan pertentangan karena pemberian obat selama persalinan dapat menembus sawar plasenta, sehingga dapat berefek pada aktifitas rahim. Efek obat yang diberikan kepada ibu terhadap bayi dapat secara langsung maupun tidak langsung. Manajemen secara nonfarmakologis sangat penting karena tidak membahayakan bagi ibu maupun janin, tidak memperlambat persalinan jika diberikan kontrol nyeri yang kuat, dan tidak mempunyai efek alergi maupun efek obat. Banyak teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri selama kala I meliputi, relaksasi, akupresur, kompres dingin atau hangat, terapi musik, hidroterapi dan masase. Masase sangat efektif mengurangi nyeri dan ketegangan otot, seperti deep back massage dan firm counter pressure.
C. Masase 1. Pengertian Masase Masase adalah melakukan tekanan tangan pada jaringan lunak, biasanya otot, tendon atau ligamentum, tanpa menyebabkan gerakan atau perubahan posisi sendi untuk meredakan nyeri, menghasilkan relaksasi, dan/atau memperbaiki sirkulasi. Malkin (1994) merincikan enam gerakan dasar yang dilakukan yaitu : effleurage (gerakan tangan mengurut), petrissage (gerakan tangan mencubit), tapotement (gerakan tangan melakukan perkusi), hacking (gerakan tangan mencincang), kneading (gerakan tangan meremas), dan cupping (tangan membentuk seperti mangkuk) (Mander, R., 2003, hal. 164). Masase dan sentuhan membantu ibu lebih rileks dan nyaman selama persalinan. Sebuah penelitian menyebutkan ibu yang dipijat selama 20 menit setiap jam selama tahapan persalinan akan lebih bebas dari rasa sakit, karena masase (pijat) meransang tubuh melepaskan senyawa endhorpin yang merupakan pereda sakit alami dan menciptakan perasaan nyaman. Bagian tubuh ibu yang dapat dimasase adalah kepala, bahu, perut, kaki, tangan dan punggung (tetapi bukan masase tubuh yang penuh). Saat memijat, pemijat harus memperhatikan respon ibu apakah tekanan yang diberikan sudah tepat (Meiliasari, M., dan Danuatmaja, B., 2004, hal. 67).
2. Metode Masase Masase merupakan salah satu metode nonfarmakologi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri persalinan. Dasar teori masase adalah teori gate control yang dikemukakan oleh Melzak dan Wall, dalam Depkes RI (1997) yang menjelaskan bahwa ada dua macam serabut saraf yaitu serabut saraf berdiameter kecil dan serabut saraf berdiameter besar yang mempunyai fungsi yang berbeda. Impuls rasa sakit yang dibawa oleh saraf berdiameter kecil menyebabkan gate control di spinal cord membuka dan impuls diteruskan ke korteks serebral sehingga akan menimbulkan rasa sakit. Tetapi impuls rasa sakit ini dapat diblok yaitu dengan memberikan ransangan pada saraf berdiameter besar yang menyebabkan gate control akan tertutup dan ransangan sakit tidak dapat diteruskan ke korteks serebral. Pada prinsipnya ransangan berupa usapan pada saraf berdiameter besar yang banyak pada kulit harus dilakukan awal rasa sakit atau sebelum impuls rasa sakit yang dibawa oleh saraf berdiameter kecil mencapai korteks serebral. Beberapa macam masase yang dapat dilakukan untuk meransang saraf berdiameter besar yaitu : a. Effluerage, yaitu pasien dalam posisi atau setengah duduk, lalu letakkan kedua telapak tangan pada perut dan secara bersamaan digerakkan melingkar dari arah
pusat ke simpisis atau dapat juga menggunakan satu telapak tangan dengan gerakkan melingkar atau satu arah. Cara ini dapat dilakukan sendiri oleh pasien. b. Deep Back Massage, yaitu pasien berbaring miring, kemudian bidan atau keluarga pasien menekan daerah sakrum secara mantap dengan telapak tangan, lepaskan dan tekan lagi, begitu seterusnya. c. Firm Counter Pressure, yaitu pasien dalam posisi duduk kemudian bidan atau keluarga pasien menekan sakrum secara bergantian dengan tangan yang dikepalkan secara mantap dan beraturan. d. Abdominal Lifting, yaitu dengan cara membaringkan pasien pada posisi terlentang dengan posisi kepala agak tinggi. Letakkan kedua telapak tangan pada pinggang belakang pasien, kemudian secara bersamaan lakukan usapan yang berlawanan ke arah puncak perut tanpa menekan ke arah dalam, kemudian ulang lagi. Begitu seterusnya (Gadysa, G., 2009, hal. 6). 3. Prosedur Penatalaksanaan Masase Masase merupakan tindakan melakukan tekanan tangan pada jaringan lunak, biasanya otot, tendon atau ligamentum, tanpa menyebabkan gerakan atau perubahan posisi sendi untuk meredakan nyeri, menghasilkan relaksasi, dan/atau memperbaiki sirkulasi. Manfaatnya adalah sebagai berikut : mengurangi ketegangan bahu, leher dan nyeri punggung, memperbaiki sirkulasi darah pada otot sehingga mengurangi nyeri,
kram dan inflamasi, memperlambat frekuensi nadi dan menurunkan tekanan darah, menimbulkan relaksasi pikiran (Price, 1997, hal. 120). Persiapan yang dibutuhkan meliputi persiapan alat yaitu tempat tidur pasien, kursi dan bantal, persiapan pasien yaitu membuka sedikit pakaian yang menutupi daerah sakrum dan yang tidak sedang mendapat terapi obat-obatan seperti induksi dan persiapan bidannya yaitu mencuci tangan supaya bersih dan posisi bidan di sebelah kanan ibu. Masase dilakukan setiap kontraksi selama 20 menit. Indikasi pelaksanaan masase adalah ibu inpartu kala I fase aktif dengan nyeri persalinan sedangkan kontraindikasinya adalah memar, luka bakar, bisul, sayatan, penyakit jantung berat dan terdapat infeksi. Tahap pelaksanaan masase meliputi : (a) memberitahu ibu langkah yang akan dilakukan dan fungsinya, (b) menganjurkan ibu mencari posisi yang nyaman seperti posisi berbaring miring ke kiri ataupun duduk, (c) jika ibu sedang berbaring miring di tempat tidur maka lakukan deep back massage saat terjadi kontraksi, menekan daerah sakrum secara mantap dengan telapak tangan setiap kontraksi selama 20 menit, lepaskan dan tekan lagi, begitu seterusnya selama kontraksi, (d) mengajarkan kepada suami atau keluarga teknik masase tersebut untuk melanjutkan intervensi, (e) mengevaluasi metode masase tersebut.