TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi dan Klasifikasi Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi sebagian atau seluruh dari ostium uteri internum. Klasifikasi : 1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum 2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum 3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum 4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal. 1 Gambar 1. Plasenta Previa 2 3.2 Epidemiologi Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi, dan pada usia diatas 30 tahun. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insiden plasenta previa berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1%, hal ini kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya wanita hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasnografi dalam obstetrik yang menungkinkan deteksi lebih dini insiden plasenta previa bisa lebih tinggi. 3 3.3 Etiologi Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui secara pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah 1
2 rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang mengalami hipertrofi akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. 1,4 3.4 Patofisiologi Pada trimester ketiga usia kehamilan dan mungkin juga lebih awal, oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta yang akan mengakibatkan perdarahan yang berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang terjadinya perdarahan. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi
3 pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah terjadi ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. 1 Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari tropoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dindig uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus vesica urinaria dan rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalanan pada plasenta previa, misalnya dalam kala 3 karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retensio plasenta) atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak dapat berkontraksi dengan baik. 1,5 3.5 Diagnosis Diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik, pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Terjadi perdarahan yang keluar dari vagina, terjadi pada usia kehamilan lanjut (akhir trimester 2 atau lebih). Perdarahan tanpa disertai rasa nyeri dan tanpa sebab. Perdarahan dapat berulang. 2. Pemeriksaan fisik umum Keadaan umum: bervariasi dari normal hingga buruk Kesadaran: bervariasi dari normal hingga koma Tanda vital: bervariasi dari normal hingga syok Keadaan ibu sangat dipengaruhi oleh derajat perdarahan. Pada perdarahan masif, dapat dijumpai tanda-tanda syok hipovolemi. 3. Pemeriksaan obstetri Periksa Luar: bagian bawah janin belum masuk pintu atas panggul, biasanya disertai kelainan letak Pemeriksaan inspekulo: perdarahan berasal dari ostium uteri interna 4. Pemeriksaan penunjang Lokalisasi implantasi plasenta melalui USG transabdominal atau transvaginal. USG transbadominal dapat dilakukan untuk mengetahui letak implantasi plasenta namun USG transabdominal kurang sensisitf dalam melihat bagian plasenta posterior,
4 karena kepala atau bagian terbawah janin dapat menutupi plasenta atau hasil USG terhalangi oleh vesica urinaria yang penuh. Oleh karena itu USG transvaginal lebih akurat dalam mendiagnosis plasenta previa. Selain itu, pada USG transvaginal juga sangat sensitif untuk mengetahui jarak pinggir plasenta dari OUI (sensitivitas 87,5% dan spesivitas 98,8%). 6 3.6 Tatalaksana Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trimester kedua atau ketiga harus dirawat di rumah sakit. Pasien diminta untuk istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika kemudia perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih prematur, maka pasien dibolehkan pulang dan dilanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan dengan syarat telah mendapat konsultasi yang cukup dengan pihak keluarga agar dengan segera kembali ke rumah sakit bia terjadi perdarahan ulang, walaupun kelihatannya tidak mencemaskan. Tatalaksana yang diberikan pada pasien dengan plasenta previa dapat berupa tatalaksana ekspektatif atau aktif. 1. Ekspektatif Tujuan dari penangan ekspektatif adalah agar janin tidak lahir prematur. Syarat: Usia kehamilan < 37 minggu Perdarahan tidak aktif Belum inpartu Keadaan umum ibu baik (Hb > 8 g%) Janin hidup Tindakan: Tirah baring, mobilisasi bertahap Tokolitik Antibiotik Lakukan pemeriksaan USG untuk menentukan lokasi implantasi plasenta, usia gestasi, profil biofisik, letak dan presentasi janin Amniosentesis: tes kocok untuk uji maturitas paru Pada kehamilan < 32 minggu berikan injeksi deksametason untuk pematangan paru 2. Aktif Penanganan secara aktif harus memenuhi syarat sebagai berikut: Perdarahan aktif dan banyak Keadaan umum ibu jelek, syok hipovolemik Usia kehamilan 37 minggu atau taksiran berat janin > 2500 g
5 Inpartu Janin mati atau terdapat anomali kongenital mayor Bagian terbawah sudah jauh masuk pintu atas panggul (3/5-2/5) Tindakan: Perbaiki keadaan umum ibu Berikan transfusi Atasi syok Setelah syok teratasi, pastikan diagnosis dan tentukan cara terminasi: o Bila keadaan umum ibu jelek : terminasi per abdominam (seksio sesaria) o Bila keadaan umum ibu baik: lakukan periksa dalam pada meja operasi. 7 Persalinan Seksio sesaria merupakan cara kelahiran terpilih pada kasus plasenta previa. Kebanyakan seksio sesaria dilakukan melalui insisi melintang. Karena perdarahan dapat berasal dari insisi pada plasenta letak anterior, terkadang disarankan untuk melakukan insisi vertikal. Kelahiran per vaginam dapat dilakukan pada kasus plasenta previa marginalis dengan presentasi kepala. Pada cara ini, selaput ketuban biasanya dipecahkan terlebih dahulu untuk merangsang kelahiran. 7 3.7 Komplikasi Komplikasi maternal dapat berupa perdarahan, syok, kematian, infeksi, emboli. Komplikasi plasenta previa pada janin dapat berupa prematur, perdarahan janin dan kematian. 7 3.8 Prognosis Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG, disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesarea. 1,8
6