PENDARAHAN ANTEPARTUM. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas dari wali kelas. Oleh: ERNA SOFIANA NIM:

Transkripsi

1 PENDARAHAN ANTEPARTUM Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas dari wali kelas Oleh: ERNA SOFIANA NIM: AKADEMI KEBIDANAN BAKTI HUSADA MULIA MADIUN Tahun 2010 KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr.Wb Segala puji kami panjatkan kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya sehingga penyusunan Asuhan Kebidanan ini dapat terselesaikan. Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dari berbagai pihak maka laporan asuhan kebidanan ini tidak terwujut.untuk itu penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Asasih villa sari S.SiT,selaku direktur Akademi Kebidanan BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN 2. Dr.Budi SpOG,selaku dosen pengajar obstetri. 3. Ibu Lucia Ani K S.SiT selaku wali kelas 2A 4. Semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini sehingga dapat tersusun dengan baik. Penulis menyadari bahwa dalam menyusun laporan asuhan kebidanan ini masih memerlukan penyempurnaan, maka penulis nengharap saran dan kritik dari pembaca demi kesempurnaan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya.

2 Wassalamualaikum Wr.Wb BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Kehamilan merupakan sesuatu yang sangat ditunggu bagi seseorang.apalagi dengan kondisi janin yang sehat,tentunya harapan bagi setiap pasangan.sehingga semuanya dipersiapkan mulai dari istirahat,pemenuhan gizi dll,akan tetapi resiko kehamilan tetap saja terjadi baik terhadap ibu maupun terhadap janin,resiko itu diantaranya seperti pendarahan antepartum,pendarahan ini terjadi pada usia kehamilan kira-kira 20 minggu,komplikasi plasenta,prolaps tali pusat,prolaps plasenta,robekan-robekan jalan lahir karena tindakan,perdarahan post portum,infeksi karena perdarahan yang banyak,bayi premature atau lahir mati. Maka dari itu penulis mengambil suatu makalah dengan tema PENDARAHAN ANTEPARTUM. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas dan untuk memudahkan pembaca dalam memahami kandungan makalah ini, penyusun memberi pembatasan dalam pembahasan yaitu: 1. Apakah yang dimaksud dengan pendarahan antepartum? 2. Sebutkan macam-macam pendarahan antepartum? 3. Bagaimana cara menangani pendarahan antepartum? C. Tujuan Pembahasan Adapun tujuan makalah ini adalah: 1. Untuk mengetahui tentang pendarahan antepartum. 2. Untuk mengetahui macam-macam pendarahan antepartum. 3. Untuk mengetahui cara menangani pendarahan antepartum.

3 BAB II PENDARAHAN ANTEPARTUM A. Pendarahan Antepartum 1. Pengertian Pendarahan Antepartum Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, sedangkan perdarahan sebelum kehamilan 22 minggu disebut abortus. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu umumnya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, sehingga diperlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber dari kelainan plasenta misal pada perdarahan serviks, tidak bersifat mengancam. Pada setiap perdarahan antepartum, harus dipikirkan kelainan plasenta sebagai penyebabnya hingga dibuktikan sebaliknya. 2. Penyebab Pendarahan Antepartum Pendarahan antepartum (pendarahan pada kehamilan diatas usia 20 minggu) ini disebabkan oleh anemia terhadap ibu yang sedang hamil. Penyebab Obstetri dan Non Obstetri Penyebab Obstetri Penyebab Non-Obstetri Bloody showplasenta previa Solusio plasenta Vasa previa DIC Ruptur uterus Perdarahan sinus marginal Kanker serviksservisitis Polip serviks Eversi serviks Laserasi vagina Vaginitis

4 Perdarahan dari uterus sebelum persalinan merupakan hal yang harus selalu diwaspadai. Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang tidak terlalu sukar ditentukan secara klinis adalah plasenta previa dan solusio plasenta. Plasenta previa menyebabkan perdarahan akibat adanya pelepasan plasenta yang berimplantasi di dekat kanalis servikalis. Solusio plasenta menyebabkan perdarahan akibat pelepasan plasenta yang terletak di tempat lain dalam uterus. Terkadang, dapat juga terjadi perdarahan yang diakibatkan rupturnya tali umbilikalis dengan insersi velamenta diikuti perdarahan dari pembuluh darah fetal yang terjadi saat membran amnion pecah. Hal ini disebut dengan vasa previa. Berdasarkan hal tersebut, perdarahan antepartum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi (1) plasenta previa, (2) solusio plasenta (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya. Ruptur sinus marginalis, vasa previa, plasenta letak rendah merupakan penyebab perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya. Sedangkan penyebab lain yang bersifat non obstetrik telah diuraikan pada tabel sebelumnya. Plasenta letak rendah umumnya baru menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau pada permulaan persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan antepartum setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan dari serviks dapat terlihat pada pemeriksaan inspekulo. Perdarahan dari vagina adalah hal yang normal terjadi selama persalinan. Adanya tanda persalinan berupa bloody show diakibatkan dari pendataran dan dilatasi serviks yang mengakibatkan pecahnya beberapa vena kecil. 3. Karakteristik Penderita Perdarahan Antepartum Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu yang disebabkan plasenta previa, solusio plasenta, dan penyebab lain. Insidens plasenta previa dan solusio plasenta di Indonesia masing-masing 0,5% dan 2%. Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan terdapat kasus perdarahan antepartum sebanyak 85 kasus selama tahun Untuk mengetahui karakteristik penderita perdarahan antepartum yang dirawat inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan tahun , dilakukan penelitian deskriptif dengan desain case series. Populasi dan sampel 85 data penderita (total sampling). Data dianalisis secara deskriptif menggunakan uji chi-square, Exact Fisher, t, dan Kruskal-Wallis Kecenderungan kunjungan penderita perdarahan antepartum berdasarkan data tahun menunjukkan penurunan dengan persamaan garis y = -3,8x + 28,4. Proporsi sosiodemografi tertinggi : umur tahun 81,2%, suku Batak 84,7%, agama Kristen Protestan 64,7%, pekerjaan ibu rumah tangga 52,9%, dan daerah asal kota Medan 89,4%. Proporsi mediko obstetri tertinggi : paritas nullipara 34,2%, usia kehamilan >28 minggu 82,4%, penyebab perdarahan plasenta previa 92,9%, ada riwayat kehamilan/persalinan jelek 25,9% yaitu seksio cesarea 50,0%. Proporsi gejala objektif tertinggi : kadar Hb <11 gr% 36,5%, anemia ringan 96,8%, tekanan darah sistolik rendah 58,8% dan diastolik normal 49,4%, tinggi fundus uteri normal 83,5%, dan denyut jantung janin normal 98,8%. Proporsi status rawatan tertinggi : rujukan 71,8% yaitu dokter spesialis kandungan 90,2%, penatalaksanaan medis aktif 77,6%, keadaan bayi lahir hidup 95,5%, dan keadaan ibu sewaktu pulang sembuh 84,7%. Lama rawatan rata-rata ibu 5,79 hari (6 hari). Tidak ada perbedaan yang bermakna proporsi penatalaksanaanan medis berdasarkan penyebab perdarahan. (p=0,580); lama rawatan rata-rata ibu berdasarkan penyebab perdarahan (p=0,733); lama rawatan rata-rata ibu berdasarkan penatalaksanaan medis (p=0,058). Lama rawatan rata-rata penderita yang pulang berobat jalan secara bermakna lebih lama daripada sembuh dan atas permintaan

5 sendiri (F=4,765; p=0,030; 7,67 hari vs 5,68 hari vs 3,50 hari). Diharapkan dokter dan perawat lebih memberikan informasi kepada ibu hamil mengenai penyakit dan komplikasi kehamilan dan bagian rekam medik melengkapi pencatatan pada kartu status serta ibu yang mempunyai faktorfaktor resiko agar waspada dan selalu memeriksakan kehamilannya secara teratur. 4. Plasenta Previa Implantasi plasenta normalnya terletak di bagian fundus (bagian puncak atau atas rahim). Bisa agak ke kiri atau ke kanan sedikit, tetapi tidak sampai meluas ke bagian bawah apalagi menutupi jalan lahir. Patahan jalan lahir ini adalah ostium uteri internum, sedangkan dari luar dari arah vagina disebut ostium uteri eksternum. Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Mochtar, 1998). Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu: a. Plasenta Previa Totalis Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan in order to vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat. b. Plasenta Previa Parsialis Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam. c. Plasenta Previa Marginalis Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar. d. Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah) Lateralis plasenta, tempat implantasi beberapa millimeter atau cm dari tepi jalan lahir risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan pervaginam dengan aman. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Etiologi Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. (Mochtar, 1998). Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. Faktor risiko plasenta previa termasuk: a. Riwayat plasenta previa sebelumnya. b. Riwayat seksio sesarea. c. Riwayat aborsi. d. Kehamilan ganda. e. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun. f. Multiparitas. g. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta. h. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis. i. Adanya trauma selama kehamilan. j. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisiologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis. k. Mendapat tindakan Kuretase. Patologi Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada pada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai. Tanda dan Gejala Gejala Utama Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang berwarna merah segar, tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri. Gejala Klinik a. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali

6 biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga. b. Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit. c. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang. d. Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak sungsang) e. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup. Diagnosis Untuk mendiagnosis perdarahan diakibatkan oleh plasenta previa diperlukan anamnesis dan pemeriksaan obstetrik. Dapat juga dilakukan pemeriksaaan hematokrit. Pemeriksaan bagian luar terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan inspekulo bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks atau vagina seperti erosro porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri polipus serviks uteri, varises vulva dan trauma. Komplikasi Plasenta Previa Menurut Prof.Dr.Sarwono Prawirohardjo.SpOG,1997,Jakarta. a. Prolaps tali pusat. b. Prolaps plasenta. c. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan. d. Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan. e. Perdarahan post portum. f. Infeksi karena perdarahan yang banyak. g. Bayi premature atau lahir mati. Penanganan Menurut Prof. Dr. Sarwono Prawirohardjo.SpOG Jakarta. Penanganan Pasif a. Perhatian Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun. Baik rektal apalagi vaginal (Eastmon). b. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin dibawah 2500 gr, maka kehamilan dapat dipertahankan, istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin atau progesterone, observasi dengan teliti. c. Sambil mengawasi periksa golongan darah dan menyiapkan donor transfusi darah, bila memungkinkan kehamilan dipertahakan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas. d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa rujuk segera ke rumah sakit dimana tedapat fasilitas operasi dan transfusi darah. e. Bila kekurangan darah, berikanlah transfusi darah dan obat-obatan penambah darah. Cara Persalinan a. Persalinan Pervaginam b. Persalinan perabdominan, dengan seksio sesarea. 5. Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta pada implantasi normal sebelum janin lahir. (2) Klasifikasi solusio plasenta berdasarkan tanda klinis dan derajat pelepasan plasenta yaitu : a. Ringan : Perdarahan kurang cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 120 mg%. b. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma mg%. c. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta bisa terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan. Etiologi solusio plasenta belum jelas. (2) Penatalaksanaan solusio plasenta : (2) Tergantung dari berat ringannya kasus. Pada solusio plasenta ringan dilakukan istirahat, pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala semakin progresif atau akan berhenti. Bila proses berhenti secara berangsur, penderita dimobilisasi. Selama perawatan dilakukan pemeriksaan Hb, fibrinogen, hematokrit dan trombosit. Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan untuk mengatasi renjatan, memperbaiki anemia, menghentikan perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin. Penatalaksanaannya meliputi : a. Pemberian transfusi darah b. Pemecahan ketuban (amniotomi) c. Pemberian infus oksitosin d. Kalau perlu dilakukan seksio sesar. e. Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat ditegakkan, berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga transfusi darah harus

7 diberikan minimal 1000 cc. Ketuban segera dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam 500 cc dekstrose 5 %. Seksio sesar dilakukan bila : a. Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6 jam. b. Perdarahan banyak. c. Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm. d. Panggul sempit. e. Letak lintang. f. Pre eklampsia berat. g. Pelvik score kurang Vasa Previa Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. (2) Etiologi vasa previa belum jelas. (2) Diagnosis vasa previa : (2) Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Darah ini berasal dari janin dan untuk mengetahuinya dapat dilakukan dengan tes Apt dan tes Kleihauer-Betke serta hapusan darah tepi. Penatalaksanaan vasa previa : (2) Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam. 7. Etiologi Pendarahan antepartum dapat disebabkan oleh : a. Bersumber dari kelainan plasenta 1) Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( osteum uteri internal ). Plasenta previa diklasifikasikan menjadi 3 : a) Plasenta previa totalis : seluruhnya ostium internus ditutupi plasenta b) Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta. c) Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta. Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain : a) Endometrium yang kurang baik b) Chorion leave yang peresisten c) Korpus luteum yang berreaksi lambat 2) Solusi plasenta Solusi plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung kehamilan 28 minggu. Solusi plasenta dapat diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain : a) Solusi plasenta ringan Tanpa rasa sakit Pendarahan kurang 500cc Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian Fibrinogen diatas 250 mg % b) Solusi plasenta sedang Bagian janin masih teraba Perdarahan antara cc Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian c) Solusi plasenta berat Abdomen nyeri-palpasi janin sukar Janin telah meninggal Plasenta lepas diatas 2/3 bagian Terjadi gangguan pembekuan darah b. Tidak bersumber dari kelainan plasenta, biasanya tidak begtu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina ( erosion, polip, varises yang pecah ). 8. Patofisiologi a. Plaenta previa Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan. b. Solusi plasenta Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot

8 uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mempu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. 9. Tanda dan Gelaja a. Plasenta previa 1) Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III 2) Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan S.B.R 3) Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala 4) Perdarahan berwarna merah segar 5) Letak janin abnormal b. Solusi plasenta 6) Perdarahan disertai rasa sakit 7) Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterine Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat 9) Abdomen menjadi tegang 10) Perdarahan berwarna kehitaman 11) Sakit perut terus menerus 10. Komplikasi a. Plasenta previa 1) Prolaps tali pusat 2) Prolaps plasenta 3) Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan 4) Robekan-robekan jalan lahir 5) Perdarahan post partum 6) Infeksi karena perdarahan yang banyak 7) Bayi prematuritas atau kelahiran mati b. Solusi plasenta 1) Langsung 2) Komplikasi tidak Emboli dan obstetrik syok Infeksi Perdarahan langsung Couvelair uterus kontraksi tak baik, menyebabkan pendarahan Adanya hipo fibrinogenemia dengan perdarahan post partum post partum Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia 11. Epidemiologi Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofise dll. dan Faktor Risiko Perdarahan pada trimester ketiga kehamilan merupakan salah satu komplikasi tersering yang terjadi selama kehamilan. Perdarahan pada akhir masa kehamilan sering terjadi dan membutuhkan evaluasi medis pada 5-10% kasus. Perdarahan antepartum merupakan satu dari tiga penyebab terbesar kematian maternal dan penyebab dari morbiditas serta mortalitas perinatal di Amerika Serikat. Kasus perdarahan terberat (2-3% kehamilan) mengakibatkan kehilangan darah lebih dari 800 ml dan disebabkan oleh solutio plasenta atau plasenta previa. Data yang tersedia di RSCM antara tahun , terjadi 2114 kasus perdarahan antepartum diantara persalinan, atau sekitar 14%. 12. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Pada sebagian besar kasus, perdarahan antepartum terjadi pada trimester ketiga atau setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa. Plasenta previa bisa disertai tanda-tanda lain berupa bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul atau kelainan letak janin. Solusio plasenta tidak segera ditandai dengan perdarahan per vaginam. Gejala awalnya adalah rasa nyeri pada kandungan yang semakin lama semakin hebat. Rasa nyeri yang terus-menerus ini seringkali diabaikan. Pasien umumnya baru mencari pertolongan setelah terjadi perdarahan retroplasentar yang banyak dan menyebabkan pingsan, atau setelah nampak perdarahan per vaginam. Dapat terjadi kematian janin dalam kandungan. 13. Penatalaksanaan Kontraindikasi untuk periksa dalam Perdarahan baru pertama kali terjadi dan hanya sedikit -> istirahat total, beri NaCI 0,9% atau RL. Perdarahan telah berulang/perdarahan banyak -> dirujuk dengan infus terpasang dan didampingi paramedis. a. Plasenta previa 1) Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show ( perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal ) 2) Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikt janin masih hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin di bawah 2500 gr. Kehamilan dapat

9 ditunda dengan istirahat. Berikan obat-obatan spasmolitika, progestin atau progesterone observasi teliti. 3) Sambil mengawasi periksa golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari premature. 4) Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana fasilitas operasi dan tranfuse darah ada. 5) Bila ada anemi berikan tranfuse darah dan obat-obatan. b. Solusio plasenta 1) Terapi konsrvatif Prinsip : Tunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu atau mengawasi berikan : a) Morphin suntikan subkuta b) Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol. c) Tranfuse darah. d) Terapi aktif Prinsif : Melakukan tindakan dengan maksud anak segera diahirkan dan perdarahan segera berhenti. Urutan-urutan tindakan pada solusio plasenta : a) Amniotomi ( pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin dan dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan. b) Accouchement force : pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi Braxtonhicks. c) Bila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III-IV :

10 -Janin hidup : lakukan ekstraksi vakum atau forceps. -Janin meninggal : lakukan embriotomi -Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan : -Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil -Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, pembukaan masih kecil. -Solusio plasenta dengan panggul sempit. -Solusio plasenta dengan letak lintang. -Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan : o Bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrino-genemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. o Couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik. -Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan. -Pada hipofibrinogenemia berikan : o Darah segar beberapa botol o Plasma darah o Fibrinogen 14. Kriteria Diagnosis a. Anamnesis Untuk mendiagnosa PAP, sebelumnya harus dibedakan antara perdarahan dengan discharge dan show berdasarkan jumlah dan tipe perdarahan. 1) Setiap perdarahan dari vagina pada usia kehamilan lebih atau sama dengan 20 minggu harus didiagnosa PAP jika terdapat tanda-tanda seperti: a) Tampak banyak darah pada kain selimut atau tempat tidur. b) Tampak darah mengalir ke kaki pasien.

11 c) Adanya gumpalan-gumpalan darah. 2) VAGINAL DISCHARGE merupakan keluarnya darah yang sedikit-sedikit. 3) SHOW terdiri dari keluarnya darah sedikit dan bercampur dengan lendir. Apabila peradarahan mengarah karena PAP, anamnesis dan pemeriksaan fisik harus diarahkan ke solutio plasenta atau plasenta previa, yaitu : Solutio plasenta : -Perdarahan pervaginam disertai sakit perut terus-menerus, kadang-kadang pasien dapat melokalisir nyeri dimana plasenta terlepas. -Warna darah merah gelap disertai bekuan-bekuan darah. -Gerakan janin umumnya tidak terasa setelah terjadi perdarahan yang sebelumnya dapat hebat pada awal perdarahan. Plasenta previa : -Perdarahan pervaginam yang tanpa nyeri, tanpa sebab, dan berulang yang cenderung lebih banyak dari perdarahan sebelumnya. -Warna darah merah terang. -Pergerakan janin masih ada setelah timbulnya perdarahan. b. Inspeksi 1) Tampak perdarahan pervaginam, muka pucat dan anemis. 2) Jika penyebabnya solutio plasenta ibu sering tampak mengerang kesakitan dan tampak cepat syok yang tidak sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi. 3) Jika penyebabnya plasenta previa, pasien mungkin tampak syok yang sesuai dengan jumlahnya perdarahan. c. Palpasi abdomen Solutio plasenta : -TFU lebih tinggi dari usia kehamilan karena terbentuknya hematoma retroplasenter. -Uterus teraba tegang dan nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.

12 -Bagian janin susah dikenali karena uterus tegang. Plasenta previa : -Bagian terbawah janin biasanya belum masku pintu atas panggul. Bila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Uterus teraba lunak dan lembut. Bagian janin mudah diraba dan sering dijumpai kesalahan dalam letak janin. d. Auskultasi BJA Solutio plasenta : sulit, karena uterus tegang. Bila terdengar biasanya irreguler bahkan dapat negatif tergantung derajatnya. Plasenta previa : bila keadaan janin masih baik, BJA mudah didengar. e. Pemeriksaan inspekulo Dilakukan untuk menentukan asal perdarahan, yaitu dengan penilaian : 1) Darah yang mengalir melalui servix yang menutup memungkinkan untuk diagnosis perdarahan. 2) Jika servix beberapa cm berdilatasi, atau tampak presentasi janin, kemungkinan darah tersebut adalah SHOW. 3) 3. Bloodstained discharge dari vagina, dengan tanpa adanya darah yang mengalir dari servix, memungkinkan diagnosis vaginitis. 4) 4. Darah yang mengalir dari permukaan servix karena kontak dengan spekulum (i.e. contact bleeding) mengindikasikan adanya cervicitis atau cervical intra-epithelial neoplasia (CIN). 5) 5. Darah yang mengalir dari tumor di servix atau dari ulkus mungkin mengindikasikan adanya infiltrating carcinoma. f. Pemeriksaan USG 1) Dilakukan untuk menentukan letak plasenta; aman dari bahaya radiasi. 2) Sangat membantu untuk mendiagnosa solutio plasenta yang meragukan seperti pada derajat ringan. g. Pemeriksaan dalam

13 Dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti adanya dan jenis plasenta previa, terdiri dari : 1) Pemeriksaan fornises : Pemeriksaan ini hanya bermakna jika presentasi kepala. Jika perabaan fornises terasa padat, maka mungkin plasenta letak rendah. Jika perabaan fornises terasa lunak, maka plasenta previa. 2) Pemeriksaan melalui canalis servikalis : Hanya dilakukan jika akan ditempuh terminasi kehamilan dan dilakukan di meja operasi dengan persiapan yang matang. - Tujuannya adalah untuk menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau oleh sebab lain, serta menentukan klasifikasi plasenta previa. h. Laboratorium Meliputi pemeriksaan Hb, Ht, trombosit, bleeding time, clotting time, dan golongan darah. Untuk kecurigaan solutio plasenta dapat dilakukan pemeriksaan : 1) COT (Clot Observasion Test) untuk penilaian tidak langsung kadar fibrinogen. 2) Tes kualitatif dan kuantitatif fibrinogen. i. Manajemen Pasien Pap 1) Nilai dan stabilkan keadaan umum pasien, jika ada syok maka terapi resusitasi segera diberikan. 2) Nilai keadaan janin. Jika janin sudah viable tetapi terjadi distress, dapat dilakukan terminasi kehamilan. 3) Tegakkan diagnosis penyebab dari PAP dan konsulkan ke SpOG. 4) Terapi definitif PAP segera dilakukan tergantung penyebabnya j. Usaha Aktif (Terminasi Kehamilan) Dilakukan jika terjadi keadaan yang mengancam jiwa ibu atau terjadi fetal distress atau fetal death. Pada solutio plasenta dapat dilahirkan secara SC jika pembukaan belum lengkap. Jika pembukaan telah lengkap dapat dilahirkan secara pervaginam dengan amniotomi dan drip

14 oksitosin cukup 1 labu serta dilahirkan dengan ekstraksi forsep, namun bila dalam 6 jam belum lahir dilakukan SC. Pada plasenta previa, persalinan pervaginam dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis, atau plasenta previa lateralis anterior ( anak dalam presentasi kepala). Sedangkan persalinan perabdominam atau SC dilakukan pada : Plasenta previa dengan perdarahan banyak. Plasenta previa totalis. Plasenta previa lateralis posterior. Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang. k. Usaha Ekspektatif / Pasif Solutio plasenta : dilakukan pada derajat ringan, yaitu bila kehamilan < 37 minggu, perdarahan berhenti, perut tidak menjadi sakit, dan uterus tidak menjadi tegang, dapat dilakukan perawatan konservatif di RS dengan observasi ketat. Plasenta previa : dilakukan dengan syarat keadaan ibu dan janin baik, perdarahan sedikit, usia kehamilan < 37 minggu atau taksiran berat badan janin < 2500 g, tidak ada his. A. Kesimpulan BAB III PENUTUP Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, sedangkan perdarahan sebelum kehamilan 22 minggu disebut abortus. Pendarahan antepartum (pendarahan pada kehamilan diatas usia 20 minggu) ini disebabkan oleh anemia terhadap ibu yang sedang hamil. Penyebab Obstetri dan Non Obstetri Penyebab Obstetri Penyebab Non-Obstetri Bloody showplasenta previa Solusio plasenta

15 Vasa previa DIC Ruptur uterus Perdarahan sinus marginal Kanker serviksservisitis Polip serviks Eversi serviks Laserasi vagina Vaginitis B. Saran Setelah menyelesaikan makalah ini, penyusun ingin memberi beberapa saran, antara lain: Sebaiknya para calon orang tua lebih waspada terhadap resiko kehamilan khususnya resiko pendarahan antepartum.kuncinya adalah ibu sering memeriksakan kehamilannya ke dokter maupun tenaga medis setempat. Dan juga olah raga dan asupan gizi yang seimbang baik bagi bayi maupun ibu. C. Penutup Syukur alhamdulillah penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT. Yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-nya pada kita semua, sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah ini. Penyusun sadar bahwa makalah ini belumlah mencapai kesempurnaan. Oleh sebab itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini dan demi kemajuan keilmuan penyusun di masa yang akan datang. Akhirnya penyusun hanya bisa berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat kepada penyusun khususnya dan pembaca pada umumnya.