Lampiran 5 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH LINGKUNGAN TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR SAMPAH, PERSONAL HYGIENE DAN INDEKS MASSA TUBUH (IMT) TERHADAP KELUHAN KESEHATAN PADA PEMULUNG DI KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2012 PETUNJUK PENGISIAN JAWABLAH PERTANYAAN YANG TERSEDIA DI BAWAH INI SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SEBENARNYA. No. Responden : Hari/tanggal wawancara : KARAKTERISTIK RESPONDEN Nama : Umur : Pendidikan : Penyakit menahun : yang diderita Riwayat merokok : PERTANYAAN I. Lingkungan tempat pembuangan akhir sampah A. Paparan terhadap cahaya matahari No Pertanyaan Jawaban Keterangan A. 1. Jam berapa anda pergi kerja ke 1. 09.00 WIB tempat pembuangan akhir sampah? 2. > 09.00 WIB 2. Jam berapa anda mulai terkena cahaya matahari? Berapa jam anda terkena cahaya matahari setiap hari? Jam berapa anda pulang kerja dari tempat pembuangan akhir sampah?
No Pertanyaan Jawaban B. Paparan terhadap bau-bauan Ya Tidak 1. Apakah anda mencium bau seperti telur busuk di lingkungan tempat pembuangan sampah? 2. Apakah anda mencium bau tersebut setiap hari? 3. Apakah anda terganggu dengan bau sampah tersebut? 4. Apakah ada upaya anda untuk mengurangi bau sampah tersebut? C. Kontak dengan vektor Nyamuk 1. Apakah ada nyamuk di tempat pembuangan sampah? 2. Apakah anda pernah menemukan jentik atau nyamuk di dalam ban, kaleng bekas atau tempat-tempat genangan air? 3. Apakah anda sering digigit nyamuk saat sedang 4. Apakah anda menggunakan pelindung diri seperti autan dan sejenisnya agar tidak digigit nyamuk? Lalat 1. Disaat sedang makan, apakah lalat hinggap di makanan anda? 2. Apakah lalat juga hinggap di minuman anda? 3. Apakah anda tetap makan dan minum bekas hinggapan lalat tersebut? 4. Apakah keberadaan lalat mengganggu aktivitas kerja anda? Tikus 1. Apakah anda terganggu dengan keberadaan tikus? 2. Apabila tikus merusak atau mengotori barang-barang anda, apakah anda mencuci kembali barang-barang tersebut sebelum digunakan? 3. Apakah tikus makan makanan anda? 4. Apakah anda tetap makan makanan yang telah dicemari oleh tikus? Kecoa 1. Apakah makanan anda pernah dihinggapi kecoa? 2. Apakah makanan yang dihinggapi kecoa tetap anda makan? 3. Apakah keberadaan kecoa membuat anda merasa tidak nyaman? 4. Apakah anda pernah melakukan upaya untuk memberantas kecoa?
2. Pengukuran Zat Kimia Pengukuran gas hidrogen sulfida (H 2 S) dan gas metan (CH 4 ) dilakukan pada beberapa lokasi yaitu: a. Lokasi 1 (sumber gas) 2 titik b. Lokasi 2 (sampel kontrol) 2 titik c. Lokasi 3 (tempat pemulung melakukan aktivitas) 6 titik. No Variabel Hasil Ukur Keterangan Zat kimia 1. Gas hidrogen sulfida (H 2 S) a. Lokasi 1 (sumber gas) b. Lokasi 2 (sampel kontrol) c. Lokasi 3 (aktivitas pemulung) 2. Gas metan (CH 4 ) a. Lokasi 1 (sumber gas) b. Lokasi 2 (sampel kontrol) c. Lokasi 3 (aktivitas pemulung)
3. Lama Kerja No Pertanyaan Jawaban Keterangan A. Berapa jam anda bekerja dalam sehari? Berapa tahun anda bekerja di tempat pembuangan sampah? Waktu bekerja apakah pagi/ siang/malam? 1. Bekerja 8 jam/hari 2. Bekerja lebih dari 8 jam/hari 4. Personal Hygiene No Pertanyaan Jawaban A. Kebersihan Kulit Ya Tidak 1. Apakah anda segera mandi setelah selesai bekerja dari tempat pembuangan akhir sampah? 2. Apakah anda mandi 2 X sehari secara teratur? 3. Apakah anda mandi dengan menggunakan air bersih? 4. Apakah anda mandi dengan menggunakan sabun? 5. Apakah anda menggunakan peralatan mandi seperti sabun dan handuk sendiri? 6. Apakah anda mengganti pakaian kerja setiap hari? 7. Apakah anda menggunakan krim kulit (body lotion) saat 8. Apakah anda tidak menggunakan pakaian berwarna hitam saat 9. Apakah anda tidak menggunakan pakaian yang terbuat dari kain sintesis (seperti nilon) saat 10. Apakah anda selalu mengkonsumsi makanan yang bergizi terutama sayur dan buah? B. Kebersihan Tangan, Kaki dan Kuku 1. Apakah anda selalu menggunakan sabun saat mencuci tangan? 2. Apakah anda mencuci tangan sebelum makan? 3. Apakah anda mencuci tangan sesudah makan? 4. Apakah anda hanya mengelap tangan saja sebelum atau sesudah makan? 5. Apakah anda mengganti sarung tangan setiap hari? 6. Apakah anda segera mencuci tangan setelah memegang plastik-plastik bekas? 7. Apakah kuku tangan dan kaki anda dalam keadaan pendek dan bersih?
8. Apakah anda memotong kuku tangan dan kuku kaki secara teratur? 9. Apakah anda selalu menjaga kulit serta sela-sela jari kaki anda tetap kering? 10.Apakah anda segera mencuci tangan dan kaki setelah C. Kebersihan Rambut 1. Apakah anda mencuci rambut secara teratur? 2. Apakah anda mencuci rambut sekurang-kurangnya 2 X seminggu? 3. Apakah anda menggunakan sumber air yang bersih saat mencuci rambut? 4. Apakah anda mencuci rambut dengan menggunakan shampo? 5. Apakah anda menggunakan alat-alat pemeliharaan rambut sendiri? 6. Apakah rambut anda saat ini dalam keadaan bersih? 7. Apakah anda memotong rambut secara rutin? 8. Apakah kulit kepala anda berketombe? 9. Apakah anda mempunyai kutu rambut? 10. Apakah anda menjaga kelembaban rambut dengan menggunakan krim rambut? 4. Alat Pelindung Diri No Pertanyaan 1. Memakai baju panjang dan celana panjang saat bekerja. 2. Memakai penutup kepala (topi) saat bekerja. 3. Menggunakan masker atau penutup mulut dan hidung saat bekerja. 4. Menggunakan sarung tangan saat bekerja. 5. Menggunakan sepatu pengaman seperti sepatu boot saat bekerja. Selalu Jawaban Kadangkadang Tidak pernah
5. Indeks Massa Tubuh (IMT) No Variabel Hasil Ukur Keterangan B. IMT 1. Berat Badan (BB) 2. Tinggi Badan (TB) 6. Keluhan Kesehatan No Pertanyaan Jawaban A. Sistem Pernafasan Ya Tidak Batuk 1. Apakah anda sering mengalami batuk? 2. Apakah batuk terjadi terus menerus? 3. Apakah batuknya berdahak? 4. Jika anda batuk, apakah batuk terjadi lebih dari 14 hari? 5. Pada saat batuk, apakah disertai rasa sakit atau nyeri di dada? 6. Pada saat batuk, apakah mengganggu aktifitas anda Nyeri dada 1. Apakah anda pernah merasakan nyeri dada? 2. Apakah nyeri dada sering terjadi? 3. Apakah nyeri terasa tajam dan menusuk? 4. Apakah nyeri dada bukan berasal dari ulu hati dan disertai dengan adanya mual? 5. Pada saat terasa nyeri, apakah dada terasa berat? 6. Pada saat nyeri dada, apakah anda merasakan tidak nyaman yang cukup mengganggu di daerah dada? Sesak Nafas 1. Apakah anda pernah megalami keluhan sesak nafas? 2. Apakah sesak nafas sering terjadi? 3. Pernahkah anda sesak nafas pada waktu 4. Apakah suara sesak nafas berbunyi mengi? 5. Apakah sesak nafas di sertai nyeri dada? 6. Apabila sesak nafas, apakah disertai dengan batuk? B. Sistem Pencernaan 1. Apakah anda sering mengalami diare? 2. Pada saat diare, apakah disertai sakit atau nyeri yang menyebar pada perut bagian bawah? 3. Apakah anda merasakan sakit perut secara mendadak? 4. Apakah pernah buang air besar di sertai darah (disentri)?
5. Apakah anda pernah diare setelah makan atau minum di tempat pembuangan akhir sampah? 6. Apakah anda pernah diare disertai dengan muntah? C. Penyakit Kulit Gatal-gatal 1. Apakah anda sering mengalami keluhan gatal-gatal pada kulit? 2. Apakah kulit yang gatal disertai dengan nanah? 3. Apakah rasa gatal timbul pada malam hari? 4. Apakah daerah kulit yang gatal disertai bintik-bintik padat? 5. Setelah makan makanan tertentu, apakah terjadi alergi pada kulit? 6. Apakah gatal-gatal terjadi pada saat kulit anda berkeringat? Kulit kemerahan 1. Apakah kulit anda sering terjadi kemerahan? 2. Apakah kemerahan pada kulit terjadi pada saat anda sedang bekerja pada waktu siang? 3. Apakah kulit terasa panas dan terasa terbakar? 4. Apakah kulit yang kemerahan disertai rasa gatal? 5. Apakah kulit yang kemerahan hanya pada daerah yang tidak tertutup? 6. Apakah kulit anda rentan atau mudah merah (sensitif)? D. Sebutkan keluhan apa saja yang sering dirasakan dalam 3 bulan terakhir ini? E. Sifat penyakit tersebut: 1. Terus menerus 2. Hilang-kambuh