12 Pada wanita penurunan ini terjadi setelah pria. Sebagian efek ini kemungkinan disebabkan karena selektif mortalitas pada penderita hiperkolesterolemia yang menderita penyakit jantung koroner, tetapi kebanyakan efek kemungkinan berhubungan dengan penurunan intak makanan dan deteriorasi mental sehubungan dengan bertambahnya umur. 16 2.2 Profil Lemak Istilah lemak meliputi senyawa-senyawa heterogen, termasuk lemak dan minyak yang umum dikenal di dalam makanan, malam, fosfolipida, sterol, dan ikatan lain sejenis yang terdapat di dalam makanan dan tubuh manusia. 8 Lemak ini meliputi: (1) lemak netral, yang dikenal juga sebagai trigliserida; (2) fosfolipid; (3) kolesterol; dan (4) beberapa lemak yang kurang penting. Secara kimia, sebagian lemak dasar dari trigliserida dan fosfolipida adalah asam lemak, yang hanya merupakan asam organik hidrokarbon rantai panjang. 8 Kolesterol merupakan lemak yang tidak larut dalam darah, sehingga agar dapat larut dalam darah dibutuhkan senyawa protein yang disebut dengan apolipoprotein atau apoprotein dan membentuk lipoprotein. Terdapat beberapa jenis lipoprotein yaitu terdiri atas Very Low Density Lipoprotein (VLDL), Low Density Lipoprotein (LDL), dan High Density Lipoprotein (HDL). 8
13 2.3 Trigliserida (Triasilgliserol) Triasilgliserol/trigliserida yang merupakan sebagian besar lemak makanan, harus dipecah menjadi gliserida dan asam lemak sebelum dapat diabsorbsi. Sebagian besar orang dewasa dapat mencerna dan mengabsorpsi lemak secara efisien hingga 95% dari yang dikonsumsi. 8 Trigliserida dan lipida besar lainnya (kolesterol dan fosfolipida) yang terbentuk di dalam usus halus dikemas untuk diabsorpsi secara aktif dan ditransportasi oleh darah. Bahan-bahan ini bergabung dengan protein-protein khusus dan membentuk alat angkut lipida yang dinamakan lipoprotein. Tubuh membentuk empat jenis lipoprotein, yaitu kilomikron, Low Density Lipoprotein/LDL, Very Low Density Lipoprotein/VLDL dan High Density Lipoprotein/HDL. Tiap jenis lipoprotein berbeda dalam ukuran dan densitas dan mengangkut berbagai jenis lipida dalam jumlah yang berbeda. 8 Lipoprotein ini merupakan partikel kecil, lebih kecil dari kilomikron tetapi komposisinya secara kualitatif sama, mengandung trigliserida, kolesterol, fosfolipid, dan protein. Fungsi utama lipoprotein adalah pengangkutan komponen lipidnya dalam darah. Lipoprotein yang berdensitas sangat rendah mengangkut trigliserida yang disintesis di dalam hati terutama ke jaringan adiposa, sedangkan lipoprotein lainnya terutama penting dalam berbagai tahap transpor fosfolipid dan kolesterol dari hati ke jaringan perifer atau dari jaringan perifer kembali ke hati. 9 Kelainan metabolisme lipoprotein menyebabkan berbagai hipo- atau hiperlipoproteinemi. Obesitas terutama obesitas abdomen adalah faktor risiko peningkatan mortalitas, hipertensi,
14 diabetes melitus tipe 2, hiperlipidemia, hiperglikemia dan berbagai disfungsi endokrin. 8 Penentuan trigliserida digunakan dalam diagnosis dan penanganan pasien dengan DM, nefrosis, obstruksi hati, gangguan metabolisme lemak dan penyakit endokrin lainnya. Pemeriksaan trigliserida mempunyai tujuan untuk menentukan status trigliseridemik, untuk memperkirakan risiko PJK, dan untuk menghitung konsentrasi kolesterol-ldl menggunakan persamaan Friedewald. 11 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa meningkatnya kadar trigliserida meningkat pula risiko penyakit jantung. Namun hal tersebut tergantung faktor risiko lain yang ada. Penyebab kadar trigliserida tinggi yaitu penyakit hati, obat-obatan, kelenjar tiroid yang kurang aktif atau diabetes yang tidak terdeteksi, obesitas, gaya hidup yang tidak sehat seperti mengkonsumsi makanan tinggi lemak, tinggi kolesterol, tinggi karbohidrat, rendah serat dan penggunaan minum beralkohol. 12 Trigliserida diukur melalui pengeluaran asam-asam lemak secara hidrolitis diikuti oleh kuantifikasi gliserol yang dibebaskan. Karena itu, perbandingan didasarkan pada kandungan gliserol. 17
15 Tabel 2. Kadar normal Trigliserida Level Trigliserida Kategori < 100 mg/dl Optimal < 150 mg/dl Normal 150-199 mg/dl Batas tinggi 200-499 mg/dl Tinggi 500 mg/dl Sangat tinggi 2.4 High Density Lipoprotein Fungsi HDL adalah sebagai tempat penyimpanan apo-c dan apo-e yang dibutuhkan dalam metabolisme VLDL dan Kilomikron. Tingginya kadar HDL dihubungkan dengan rendahnya risiko jantung koroner. HDL membawa kolesterol dari jaringan perifer ke hati untuk untuk diekskresikan melalui empedu, karena itu HDL bersifat antiaterogenik. 18 HDL mempunyai efek antiaterogenik kuat sehingga disebut juga kolesterol baik. Fungsi utama HDL yaitu mengangkut kolesterol bebas yang terdapat dalam endotel jaringan perifer termasuk pembuluh darah, ke reseptor HDL di hati untuk dijadikan empedu dan dikeluarkan ke usus kecil untuk mencerna lemak dan dibuang berupa tinja. Dengan demikian, penimbunan kolesterol di perifer berkurang. Kadar HDL diharapkan tinggi di dalam darah. Namun, kadarnya rendah pada orang gemuk, perokok, penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol, dan pemakai pil KB(progesteron). 19
16 HDL penting dalam pembersihan trigliserida dan kolesterol dari plasma karena HDL membawa kolesterol kembali ke hati untuk proses metabolisme bukan untuk disimpan dalam jaringan lain. Konsentrasi HDL tinggi dalam darah dihubungkan dengan insidensi rendah penyakit jantung koroner. 20 Konsentrasi serum kolesterol HDL yang rendah dinilai sebagai risiko penyakit jantung iskemik. Konsentrasi kolesterol HDL yang rendah ditemukan pada penyakit jantung koroner, hiperkolesterolemia, perokok, obesitas dan diabetes. Perubahan gaya hidup dapat meningkatkan kadar HDL seperti, olahraga, tidak merokok, 11,12 menurunkan berat badan jika obesitas dan menghindari minum beralkohol. Terdapat sejumlah faktor yang memiliki kontribusi terhadap partikel HDL dalam obesitas, dimana partikel tersebut lebih kecil dan sedikit dibandingkan dengan non obesitas. Konsentrasi plasma rendah berhubungan dengan meningkatnya risiko penyakit jantung koroner, tetapi biasanya tidak diketahui sebagai penyakit tersendiri. Ukuran partikel HDL telah diketahui secara signifikan berhubungan dengan meningkatnya plasma Trigliserida, menurunnya kolesterol HDL, tingginya Apo B, meningkatnya rasio kolesterol/kolesterol HDL dan sedikit partikel LDL sebagaimana meningkat pada jaringan adiposa viseral. Pria dengan partikel HDL yang besar memiliki profil lipid-lipoprotein plasma yang lebih dibandingkan dengan yang memiliki partikel HDL yang sedikit, pengurangan seluruh adipositas, dan level adiposa viseral yang rendah. Disimpulkan bahwa ukuran partikel HDL yang sedikit merupakan bagian dari dislipidemia pada obesitas. 20
17 Apo A1 dan apob masing-masing adalah protein yang terutama terdapat di fraksi lipoprotein HDL dan LDL. Karena itu pengukuran kedua lipoprotein ini memberikan informasi klinis tambahan yang bermanfaat untuk memperkirakan distribusi apolipoprotein dalam serum seorang pasien. Kedua apolipoprotein ini sekarang dapat dikuantifikasi dengan immunoassay, walaupun keduanya belum diterima secara luas sebagai parameter untuk menilai risiko jantung.17 HDL-C (HDL Cholesterol) diukur setelah presipitasi dari apolipoprotein B yang terdiri dari lipoprotein dengan asam phospotangistic. Dari semua pengukuran antropometri hanya sirkumferensi lingkar pinggang yang memiliki hubungan dengan HDL-C. Rasio kolesterol total terhadap HDL-C dianggap sebagai prediktor paling baik untuk penyakit arteri koroner dibandingkan dengan kadar trigliserida. 21 Kadar kolesterol HDL yang tinggi, kadar apoa1 yang tinggi dan kadar apob yang rendah cenderung memperlihatkan insiden penyakit arteri koroner yang lebih rendah. Sebaliknya, kadar kolesterol HDL rendah (<35 mg/dl), apoa1 rendah, dan apob tinggi cenderung mengalami penyakit ateromatosa akibat pengendapan kolesterol di pembuluh dan memiliki risiko yang relatif tinggi terjangkit penyakit arteri koroner dan infark miokardium pada usia dini. Perlu dicatat bahwa kolesterol HDL dapat difraksionasi lebih lanjut menjadi dua subkelas predominan berdasarkan densitasnya: HDL2 dan HDL3, walaupun sebagian besar laboratorium klinik mengukurnya bersama-sama sebagai HDL, HDL2 meningkat dengan olahraga dan estrogen, dan HDL3 meningkat pada konsumsi alkohol. 17
18 Tabel 3. Kadar normal HDL Level Kolesterol HDL Kategori < 40 mg/dl (untuk pria) Kolesterol HDL rendah. Faktor risiko utama untuk penyakit jantung < 50 mg/dl (untuk wanita) 60 mg/dl Kolesterol HDL tinggi. Kadar HDL 60 mg/dl dapat sebagai pelindung untuk melawan penyakit jantung. 2.5 Rasio Lingkar Pinggang Terhadap Tinggi Badan Rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan pertama kali digunakan dalam studi framingham, dan pada beberapa anak-anak dan dewasa telah menyimpulkan bahwa rasio ini lebih kuat hubungannya dengan faktor risiko penyakit jantung dibanding dengan BMI. Sebagai tambahan rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan lebih mudah digunakan. Sebagai contoh, karena lingkar pinggang terhadap tinggi badan lemah dalam hubungannya dengan usia, pengukuran pada anak-anak tidak harus digambarkan berhubungan dengan usia dan jenis kelamin sesama mereka, sebagaimana yang dilakukan dengan BMI. Sebagai tambahan, cutoff yang sama (contoh. 0,5) kemungkinan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pengukuran rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan diantara anak-anak dan dewasa, dimana akan mudah untuk menggambarkan risiko penyakit yang berhubungan dengan obesitas. Bagaimanapun, beberapa teori mengungkapkan hubungan rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan dengan faktor risiko
19 penyakit jantung, dan hal tersebut penting untuk menguji hubungan pada beberapa data yang lain. 7 Rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan dapat membantu mengenai penggunaan nilai batas yang berbeda pada BMI dalam menentukan risiko kesehatan pada populasi yang berbeda. 7 Gambar 1. Sirkumferensi lingkar pinggang terhadap tinggi badan menunjukkan adanya nilai batas rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan. 7 Dalam penelitian yang mengikutkan 146 wanita dan 83 pria berumur 67-78 tahun menunjukkan bahwa indikator dari distribusi lemak tubuh (sirkumferensi lingkar pinggang, diameter abdominal sagital, rasio panggul/pinggang, dan rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan) berhubungan dengan faktor risiko kardiovaskuler pada orang tua, tidak bergantung pada BMI. Lingkar pinggang dan
20 diameter abdominal sagital merupakan indikator antropometrik pada distribusi lemak yang mana sangat erat hubungannya dengan faktor penyakit kardiovaskuler pada umur tua. 22,23 Rasio lingkar pinggang dengan tinggi badan mempunyai hubungan yang paling erat dengan lemak abdomen (r = 0.83, P<0.001). Data ini lebih tinggi dibanding data lingkar pinggang (r = 0.75), dan data indeks massa tubuh (IMT) (r = 0.69) dan RLPP (r = 0.54) yang dihubungkan dengan lemak intra abdomen. 6 Rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan dihitung dengan membagi sirkumferensi lingkar pinggang (umumnya setinggi umbilikus) dengan tinggi badan, keduanya diukur dalam sentimeter. Rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan secara signifikan berhubungan dengan faktor risiko kardiovaskuler, karena adanya obesitas abdominal pada orang dewasa dan anak-anak, dan sindrom metabolik pada orang dewasa. Pada orang dewasa nila i 0,5 atau kurang pada rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan di anggap merupakan nilai normal dan nilai lebih dari 0,5 pada orang dewasa ( dimana mungkin atau tidak mungkin kelebihan berat badan, sebagaimana diklasifikasikan menurut berat badan dan BMI) menjadi risiko besar pada sindrom metabolik dan faktor risiko kardiovaskuler. Cut off pada rasio lingkar pinggang terhadap tinggi badan, berhubungan antara komposisi tubuh, distribusi lemak tubuh dan pengukuran untuk menentukan kesehatan kardiovaskuler seperti tekanan darah dan profil lemak darah. 24
21 2.6 Lingkar Pinggang Pengukuran lingkar pinggang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya obesitas abdominal/sentral. Jenis obesitas ini sangat berpengaruh terhadap kejadian penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus. 25,26 Nilai lingkar pinggang didapatkan dari pengukuran, yaitu pertengahan antara tulang rusuk ke 10 (batas tulang rusuk terendah) dan crista ileum atau tepat 1 cm. 27 2.6.1 Obesitas Obesitas terjadi bila ukuran dan jumlah sel lemak bertambah. 28 Obesitas dan berat badan lebih merupakan faktor risiko utama penyakit kronik terutama diantaranya adalah diabetes tipe 2, penyakit kardiovaskular, hipertensi, dan stroke. Secara klinis obesitas merupakan faktor risiko utama dalam sindrom metabolik atau sindrom resistensi insulin, yang akhirnya berhubungan erat dengan terjadinya diabetes melitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskular beserta komplikasikomplikasinya merupakan penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang saling berhubungan dan paling banyak terjadi. 28 Obesitas abdominal berhubungan dengan berbagai risiko penyakit seperti diabetes melitus, jantung koroner, stroke, pendarahan otak, tekanan darah tinggi dan dislipidemia. Obesitas abdominal merupakan gambaran lemak dalam perut yang berlebihan. Lemak viseral, yaitu akumulasi jaringan adiposa disekitar organ-organ di abdomen dapat diukur dengan pengukuran lingkar pinggang. 29
22 Lingkar pinggang menggambarkan lemak tubuh dan diantaranya tidak termasuk sebagian besar berat tulang (kecuali tulang belakang) atau massa otot yang besar yang mungkin akan bervariasi dan mempengaruhi hasil pengukuran ukuran. Lingkar pinggang ini berkolerasi baik dengan rasio lingkar pinggang dan pinggul baik pada laki-laki maupun perempuan serta dapat memperkirakan luasnya obesitas abdominal yang tampaknya sudah mendekati deposisi lemak abdominal bagian viseral. Dikatakan obesitas sentral bagi orang Asia, lingkar pinggang pada laki-laki lebih dari 90 cm dan pada wanita lebih dari 80 cm. 26,30 2.6.2 Hubungan antara Lingkar Pinggang dengan Profil Lipid Sumber energi endogen pada obesitas sentral berasal dari lemak yang bertumpuk di rongga perut. Pada saat tubuh tidak mendapat asupan energi dari makanan (energi eksogen) misalnya pada saat tidur malam hari, lemak dalam rongga perut akan mengurai menjadi asam lemak dan gliserol yang kemudian akan masuk ke dalam sirkulasi darah. Asam lemak yang masuk ke dalam sirkulasi darah tersebut merupakan tambahan asupan lemak yang dapat mempengaruhi kadar lemak darah yaitu trigliserida, kolesterol total, kolesterol LDL dan kolesterol HDL. Penumpukan lemak di perut mempunyai pengaruh pada peningkatan tekanan darah, LDL kolesterol, kolesterol total, trigliserida dan gula darah serta menurunkan HDL kolesterol. 25,31