BUPATI BANYUWANGI SALINAN KEPUTUSAN BUPATI BANYUWANGI NOMOR: 188/771/KEP/429.011/2013 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENDISTRIBUSIAN KARTU KEPERSERTAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2013 BUPATI BANYUWANGI, Menimbang : a. bahwa untuk pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), kepada penerima manfaat program Jamkesmas perlu diberikan kartu kepersertaan; b. bahwa Kartu Kepersertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat untuk Tahun 2013 sudah selesai dicetak dan siap untuk didistribusikan kepada peserta; c. bahwa untuk kelancaran pendistribusian kartu kepersertaan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Pembentukan Tim Pendistribusian Kartu Kepersertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2013. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dua kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum; 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 40 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 1
2 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.02.03/I/0943/2013 tentang Pedoman Pembayaran Honorarium Dalam Rangka Pendistribusian Kartu Kepersertaan Jamkesmas Tahun Anggaran 2013; 10. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 14 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dan Jaminan Persalinan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Banyuwangi. MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENDISTRIBUSIAN KARTU KEPERSERTAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2013. KESATU : Membentuk Tim Pendistribusian Kartu Kepersertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2013 dengan susunan dan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu mempunyai tugas melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan pendistribusian Kartu Jamkesmas dengan rincian sebagai berikut: I. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi: 1. Bendahara Penerima Barang (Kartu Jamkesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi yang bertugas memeriksa dan menerima kartu serta membuat Berita Acara Penerimaan Barang dari Kemitraan Balai Pustaka; 2. Menyerahkan kartu kepada Kepala Puskesmas selaku penanggung jawab distribusi yang dibentuk oleh Bupati Banyuwangi dengan Berita Acara Serah Terima; 3. Melakukan monitoring pendistribusian kartu jamkesmas; 4. Menerima tanda terima kartu asli dari peserta yang diserahkan oleh Kepala Puskesmas sebagai penanggung jawab distribusi; 5. Menerima dan menyimpan kartu yang tidak dapat ditemukan pesertanya, karena antara lain: meninggal, pindah alamat yang tidak diketahui alamat barunya, salah nama, salah alamat dan sebagainya; 6. Melaporkan seluruh hasil pendistribusian Kartu jamkesmas sesuai format laporan yang ditentukan kepada Kementerian Kesehatan cq Ditjen Bina Upaya Kesehatan dengan melampirkan tanda terima kartu dari peserta.
3 II. Puskesmas: 1. Menerima Kartu Jamkesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi; 2. Menandatangani Berita Acara Penerimaan Kartu Jamkesmas; 3. Kepala Puskesmas selaku Penanggung Jawab Pendistribusian Kartu Jamkesmas harus mendistribusikan seluruh kartu jamkesmas kepada peserta selambat-lambatnya Tanggal 31 Desember 2013 agar kartu jamkesmas dapat dimanfaatkan oleh peserta pada awal tahun 2014 dengan cara antara lain: a. Mendistribusikan langsung kepada peserta jamkesmas; b. Kepala Puskesmas mengirim surat kepada Lurah/ Kepala Desa agar memberitahukan kepada para peserta jamkesmas yang berhak menerima untuk mengambil kartu jamkesmas ke puskesmas (dilampiri daftar nama peserta jamkesmas di masing-masing Desa/Kelurahan); c. Cara lain yang dianggap efektif sesuai dengan kondisi masing-masing daerah. 4. Menyerahkan kartu jamkesmas kepada peserta dan membuat tanda terima kartu dari peserta atau anggota keluarganya; 5. Menyerahkan tanda terima kartu jamkesmas asli dari peserta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi selaku Ketua Tim Pendistribusian untuk diteruskan kepa Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan dan salinannya tetap berada di puskesmas. III. Tokoh Masyarakat: 1. Membantu mengkoordinasikan pengambilan kartu kepada masyarakat sesuai kuota yang telah ditetapkan; 2. Membantu mensosialisasikan pelaksanaan pendistribusian kartu jamkesmas kepada masyarakat; 3. Membantu mengawasi pendistribusian kartu jamkesmas agar tepat sasaran. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berlaku surut sejak Tanggal 1 Januari 2013. Ditetapkan di Banyuwangi Pada tanggal 4 November 2013 BUPATI BANYUWANGI, Ttd. H. ABDULLAH AZWAR ANAS
LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI BANYUWANGI NOMOR : 188/771/KEP/429.011/2013 TANGGAL : 4 November 2013 SUSUNAN DAN PERSONALIA TIM PENDISTRIBUSIAN KARTU KEPERSERTAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2013 NO. JABATAN DALAM TIM JABATAN NAMA 1 2 3 4 I Pengarah Bupati Banyuwangi II Koordinator Sekretaris Daerah Kab. BWI III Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan Kab. BWI IV Anggota Tim 1. Kepala BAPPEDA Kab. BWI 2. Asisten Administrasi Pemerintahan Sekda Kab. BWI V Penanggung Jawab Distribusi 1. Kepala Puskesmas Wongsorejo 2. Kepala Puskesmas Bajulmati 3. Kepala Puskesmas Kelir 4. Kepala Puskesmas Klatak 5. Kepala Puskesmas Mojopanggung 6. Kepala Puskesmas Paspan 7. Kepala Puskesmas Licin 8. Kepala Puskesmas Sobo 9. Kepala Puskesmas Singotrunan 10. Kepala Puskesmas Kertosari 11. Kepala Puskesmas Kabat 12. Kepala Puskesmas Badean 13. Kepala Puskesmas Gitik 14. Kepala Puskesmas Gladag 15. Kepala Puskesmas Singonjuruh 16. Kepala Puskesmas Songgon 17. Kepala Puskesmas Kebaman 18. Kepala Puskesmas Parijatah Kulon 19. Kepala Puskesmas Wonosobo 20. Kepala Puskesmas Kedungrejo 21. Kepala Puskesmas Sumberberas 22. Kepala Puskesmas Tapanrejo 23. Kepala Puskesmas Tembokrejo 24. Kepala Puskesmas Tegaldlimo 25. Kepala Puskesmas Kedungwungu 26. Kepala Puskesmas Purwoharjo 27. Kepala Puskesmas Grajagan 28. Kepala Puskesmas Benculuk 29. Kepala Puskesmas Tampo 30. Kepala Puskesmas Jajag 31. Kepala Puskesmas Yosomulyo 32. Kepala Puskesmas Tegalsari 33. Kepala Puskesmas Genteng Kulon 34. Kepala Puskesmas Kembiritan 35. Kepala Puskesmas Sempu 36. Kepala Puskesmas Karangsari 37. Kepala Puskesmas Gendoh 38. Kepala Puskesmas Sepanjang 39. Kepala Puskesmas Tulungrejo 40. Kepala Puskesmas Kalibaru Kulon 41. Kepala Puskesmas Kebondalem 42. Kepala Puskesmas Sambirejo 43. Kepala Puskesmas Pesanggaran 44. Kepala Puskesmas Sumberagung 45. Kepala Puskesmas Siliragung VI Anggota 1. Sekretaris Kecamatan Wongsorejo 2. Sekretaris Kecamatan Kalipuro 3. Sekretaris Kecamatan Giri 4. Sekretaris Kecamatan Glagah 5. Sekretaris Kecamatan Licin 1
2 1 2 3 4 VI Anggota 6. Sekretaris Kecamatan Banyuwangi 7. Sekretaris Kecamatan Kabat 8. Sekretaris Kecamatan Rogojampi 9. Sekretaris Kecamatan Singonjuruh 10. Sekretaris Kecamatan Songgon 11. Sekretaris Kecamatan Srono 12. Sekretaris Kecamatan Muncar 13. Sekretaris Kecamatan Tegaldlimo 14. Sekretaris Kecamatan Purwoharjo 15. Sekretaris Kecamatan Cluring 16. Sekretaris Kecamatan Gambiran 17. Sekretaris Kecamatan Tegalsari 18. Sekretaris Kecamatan Genteng 19. Sekretaris Kecamatan Sempu 20. Sekretaris Kecamatan Glenmore 21. Sekretaris Kecamatan Kalibaru 22. Sekretaris Kecamatan Bangorejo 23. Sekretaris Kecamatan Pesanggaran 24. Sekretaris Kecamatan Siliragung 25. KTU Puskesmas Wongsorejo 26. KTU Puskesmas Bajulmati 27. KTU Puskesmas Kelir 28. KTU Puskesmas Klatak 29. KTU Puskesmas Mojopanggung 30. KTU Puskesmas Paspan 31. KTU Puskesmas Licin 32. KTU Puskesmas Sobo 33. KTU Puskesmas Singotrunan 34. KTU Puskesmas Kertosari 35. KTU Puskesmas Kabat 36. KTU Puskesmas Badean 37. KTU Puskesmas Gitik 38. KTU Puskesmas Gladag 39. KTU Puskesmas Singonjuruh 40. KTU Puskesmas Songgon 41. KTU Puskesmas Kebaman 42. KTU Puskesmas Parijatah Kulon 43. KTU Puskesmas Wonosobo 44. KTU Puskesmas Kedungrejo 45. KTU Puskesmas Sumberberas 46. KTU Puskesmas Tapanrejo 47. KTU Puskesmas Tembokrejo 48. KTU Puskesmas Tegaldlimo 49. KTU Puskesmas Kedungwungu 50. KTU Puskesmas Purwoharjo 51. KTU Puskesmas Grajagan 52. KTU Puskesmas Benculuk 53. KTU Puskesmas Tampo 54. KTU Puskesmas Jajag 55. KTU Puskesmas Yosomulyo 56. KTU Puskesmas Tegalsari 57. KTU Puskesmas Genteng Kulon 58. KTU Puskesmas Kembiritan 59. KTU Puskesmas Sempu 60. KTU Puskesmas Karangsari 61. KTU Puskesmas Gendoh 62. KTU Puskesmas Sepanjang 63. KTU Puskesmas Tulungrejo 64. KTU Puskesmas Kalibaru Kulon 65. KTU Puskesmas Kebondalem 66. KTU Puskesmas Sambirejo 67. KTU Puskesmas Pesanggaran 68. KTU Puskesmas Sumberagung 69. KTU Puskesmas Siliragung 70. Staf Puskesmas Wongsorejo 71. Staf Puskesmas Bajulmati MUJI TRIO PURNOMO KASIYAN DWIE SOEHARTATIK SLAMET EDDY IMAM HANAFI ACHMAD SURURUDDIN, S.E. DOSO PURNOMO SITI TRINOVIRIANI, S.E. ABDUL MAJID HAMZAH ATIM BAKHROWI MOH. WINARNO ALIF LAYINAH NANIK ISTIANI SURIP DIDIK KUSWORO HARIYADI SUSAN ARI ASWINANTO TRI LARASANTO, S.KM. TRIAS SWARSITO LILIK HARSUNI YULI ASTUTI TITIK SRI RAHAYU SUGIARTO BUDI PRAYITNO SUTARJO KUS INDARTO SUKANI HARTANTO SUHARTINI IMAM GOJALI DWI ERWANTO HERNU SUTIJANTO SUPATEMI ELLY ROSIDA RATNA RELAWATI, S.Pd. SRI SUNARTI DJOKO PURNOMO SUHAILI SUGENG WANTORO UMI RODIYAH NANANG YUNIAWAN, S.Pd. S. NAJAH, S.ST. INDAH BUDIANA SUMIYATI TRI SUMI INDARWATI WAGIYEM NAJMIYAH SUTIKNO 3
1 2 3 4 VI Anggota 72. Staf Puskesmas Kelir MUJIONO 73. Staf Puskesmas Klatak ARIF FIRMANSYAH 74. Staf Puskesmas Mojopanggung DIAH RETNO UTAMI, S.ST. 75. Staf Puskesmas Paspan WASIYATI 76. Staf Puskesmas Licin SUROSO 77. Staf Puskesmas Sobo MUJI KARIYATI 78. Staf Puskesmas Singotrunan AGUS WAHYUDI 79. Staf Puskesmas Kertosari SRI RAHAYU GULIYAH 80. Staf Puskesmas Kabat KHAIRUL ANAM 81. Staf Puskesmas Badean INDAH SRI KURNIASIH 82. Staf Puskesmas Gitik NUR LAILA HAYATI 83. Staf Puskesmas Gladag M. ANAS FAUZI 84. Staf Puskesmas Singonjuruh SUHADI 85. Staf Puskesmas Songgon AGUS WAHYU J., Amd.Kep. 86. Staf Puskesmas Kebaman SITI QOMARIYAH 87. Staf Puskesmas Parijatah Kulon ROPIKOH, Amd.Keb. 88. Staf Puskesmas Wonosobo NGADI 89. Staf Puskesmas Kedungrejo YUYUN SRI W., Amd.Keb. 90. Staf Puskesmas Sumberberas SUBANDONO 91. Staf Puskesmas Tapanrejo INDUN DJUHARIYAH 92. Staf Puskesmas Tembokrejo WITRIANA 93. Staf Puskesmas Tegaldlimo SUGIRYANTIN 94. Staf Puskesmas Kedungwungu SISWANTO, S.KM 95. Staf Puskesmas Purwoharjo KETUT SINIASIH, Amd.Keb. 96. Staf Puskesmas Grajagan HENI WAHYUNI, Amd. Keb. 97. Staf Puskesmas Benculuk TRI SETIYOWATI 98. Staf Puskesmas Tampo MIMIN D., Amd.Keb. 99. Staf Puskesmas Jajag SULIS SETYOWATI, S.Kep. 100. Staf Puskesmas Yosomulyo 101. Staf Puskesmas Tegalsari 102. Staf Puskesmas Genteng Kulon 103. Staf Puskesmas Kembiritan 104. Staf Puskesmas Sempu 105. Staf Puskesmas Karangsari 106. Staf Puskesmas Gendoh 107. Staf Puskesmas Sepanjang 108. Staf Puskesmas Tulungrejo 109. Staf Puskesmas Kalibaru Kulon 110. Staf Puskesmas Kebondalem 111. Staf Puskesmas Sambirejo 112. Staf Puskesmas Pesanggaran 113. Staf Puskesmas Sumberagung 114. Staf Puskesmas Siliragung 115. Tokoh Masyarakat Wongsorejo 116. Tokoh Masyarakat Kalipuro 117. Tokoh Masyarakat Giri 118. Tokoh Masyarakat Glagah 119. Tokoh Masyarakat Licin 120. Tokoh Masyarakat Banyuwangi 121. Tokoh Masyarakat Kabat 122. Tokoh Masyarakat Rogojampi 123. Tokoh Masyarakat Singonjuruh 124. Tokoh Masyarakat Songgon 125. Tokoh Masyarakat Cluring 126. Tokoh Masyarakat Muncar 127. Tokoh Masyarakat Tegaldlimo 128. Tokoh Masyarakat Purwoharjo 129. Tokoh Masyarakat Benculuk 130. Tokoh Masyarakat Gambiran 131. Tokoh Masyarakat Tegalsari 132. Tokoh Masyarakat Genteng 133. Tokoh Masyarakat Sempu 134. Tokoh Masyarakat Glenmore 135. Tokoh Masyarakat Kalibaru 136. Tokoh Masyarakat Bangorejo SUYANTO ERVINA UNGGUL W. SRI SAPTO WIBOWO NUR ARIFAH, Amd. Keb INDRI SUSILO P., Amd.Kep. HUSNUL KHOTIMAH MOHAMMAD SUPAAT SITI MURYANI YULIANA, Amd.Keb. DADIT K., Amd.Kep HERU PRASETYO, S.KM. SUKIMIN MISDARTO, Amd.Kep. NANANG HARI CAHYONO HARI DWI AYU KARTIKASARI IKRAM H. HAMDAN H. WARAS HIDAYAT, S.AP. SUDARMIN ANSORI H. QOMARUL HUDA H. AHMAD SIDDIQ, S.Ag. MOH. THAFFRAN Drs. H. NANANG N. H.A. SYAFII MUSTOFA, Drs IMAM BAMBANG SUTEJO, H SUJARI H S.Ag. FADHOLI H. SAMSUDIN EDY IMAM S., S.Hi, M.Si. Ir. MOCH. SHOLEH JOKO TRIWIYONO ASMAUL KUSNAH SUHADAK BRONTO SUSILO, S.Pd. SUBUR BUDI PRAYOGO PRAJITNO WAHYU SANTOSO 4
1 2 3 4 VI Anggota 137. Tokoh Masyarakat Pesanggaran 138. Tokoh Masyarakat Siliragung MUCHTAR TAUFIK, S.T. GUNARSO DS BUPATI BANYUWANGI, Ttd. H. ABDULLAH AZWAR ANAS