KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN ORANSBARI Alamat : Jln. Banjarmasin No. 6 Manokwari Papua Barat Telp. (0986) 215323 Fax (0986) 215323 BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Pekerjaan : Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) Satuan Kerja : Kantor Unit Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari ULP : Distrik Navigasi Kelas I Sorong Tahun Anggaran : 2015 Nomor : 07/BA. Faspel/e-proc/DNG.SRG/2015 1. Rapat Penyusunan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) dilaksanakan pada hari Kamis tanggal Sepuluh bulan September tahun dua ribu lima belas pukul 13.00 WIT s/d selesai bertempat diruang rapat Kantor Distrik Navigasi Kelas I Sorong Ditjen Hubla Kementerian Perhubungan Jl. Jend. Sudirman / Sawo Sorong. 2. Rapat dipimpin oleh : Nama : ANWAR SALEH, S.AN Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) Kantor Unit Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari. 3. Dan dihadiri oleh Sekretaris dan Anggota Pokja Sebagai berikut : Email : upporb@gmail.com NO NAMA JABATAN 1. Dwi Lazuardi, ST Sekretaris 2. Ronald,SE Anggota 3. Safiuddin,S.AN Anggota 4. Fransiskus Irmawan, ST Anggota 4. Selanjutnya Pokja ULP mengundang Peserta yang lulus Evaluasi Penawaran untuk mengikuti Pembuktian kualifikasi pada tanggal 10 September 2015 a. Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap Peserta yang lulus Administrasi, teknis dan harga yang akan ditetapkan sebagai calon pemenang yaitu : PT. BOBATU KARYA JAYA PT. JAYA ETIKA TEKNIK b. Evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi dilakukan dengan meneliti kelengkapan dan keabsahan persyaratan kualifikasi yang ditentukan dalam dokumen pengadaan barang/jasa, apabila dipenuhi berarti lulus evaluasi kualifikasi, dan bila tidak dipenuhi berarti tidak lulus evaluasi kualifikasi (gugur) dan tidak diusulkan sebagai calon pemenang lelang.
c. Hasil Proses Pembuktian kualifikasi diperoleh bahwa : PT. BOBATU KARYA JAYA dinilai LULUS dalam pembuktian kualifikasi, dan ditetapkan sebagai CALON PEMENANG I (Pertama) dalam Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat). PT. JAYA ETIKA TEKNIK dinilai LULUS dalam pembuktian kualifikasi, dan ditetapkan sebagai CALON PEMENANG II (Kedua) dalam Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat). d. Terlampir Hasil Pembuktian kualifikasi. Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) Kantor Unit Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Sorong. 10 September 2015.
DAFTAR HADIR RAPAT : Pembuktian Kualifikasi Dokumen Penawaran Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) Kantor Unit Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari HARI/TANGGAL : Kamis, 10 September 2015 PUKUL : 13.00 WIT s.d selesai. PIMPINAN RAPAT : Ketua POKJA ULP
CEKLIST PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Lampiran Berita Acara Pembuktian Dokumen Kualifikasi Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari Tahun Anggaran : 2015 Nama Perusahaan : PT. BOBATU KARYA JAYA No. Unsur Yang Dinilai 1 SURAT TUGAS/KUASA (bila di Wakilkan : TTD Wakil,TTD Direksi,Cap Perusahaan) Hasil Evaluasi ADA TIDAK ADA Keterangan 2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) yang masih berlaku 3 SITU (Domisili Perusahaan) yang masih berlaku 4 KTA (kartu Tanda Anggota) Yang Masih Berlaku 5 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) Yang Masih Berlaku 6 SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) Yang Masih Berlaku Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya (BG009) Kualifikasi M2 Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan (SP004), Kualifikasi M2 7 SBU Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya (SI001) Kualifikasi M2 8 Landasan Hukum a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi pendirian dan perubahan b. Akte Perubahan (jika ada) a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Farma) b. Pajak b.1 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) b.2 SPT (Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir) b.3 Bukti Laporan bulanan (Tiga Bulan Terakhir) 9 Data Keuangan b.3.1 PPh Pasal 21 b.3.2 PPh Pasal 23 (bila ada transaksi) b.3.3 PPh Pasal 25/Pasal 29 b.3.4 PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) b.4 Surat Keterangan Fiskal (sebagai Pengganti huruf b.2 dan b.3.4) 10 Bukti Kepemilikan/sewa/kerja sama Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung 11 Data Personil dan Tenaga Ahli : a. Project Manager (1 org) SKA Utama Manajemen Proyek & SKA Utama Teknik b. Site Manager (1 org) SKA Utama Manajemen Konstruksi & Utama Teknik Dermaga c. Pelaksana Lapangan (2 Org) SKA Madya Pelaksana d. Tenaga Ahli Geodesi (1 Org) Ijazah S1 Teknik Geodesi SKA Ahli Geodesi e. Tenaga K3 ( 1 Org) SKA Madya K3 f. Tenaga Quantity & Quality Control (1 Org) SKA Manajemen Konstruksi Madya & SKA Manajemen Mutu Madya g. Juru Gambar ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Gambar h. Juru Ukur ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Ukur/ Teknisi Survey Pemetaan i. Operator Excavator ( 2 Org) Ijazah SMA/SMK SKT Operator Mesin Excavator 12 Sertifikat Manejemn Mutu ISO 9001 : 2008 13 Sertifikat Majemen K3 OHSAS 18001 : 2007 14 Sertifikat Manajemen Lingkungan 14001 : 2004 15 Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (AMK3) yang dikeluarkan oleh kemenakertrans 16 Data pengalaman perusahaan (bukti Kontrak) HASIL EVALUASI KUALIFIKASI (MS/TMS) (LULUS / TIDAK LULUS)
CEKLIST PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Lampiran Berita Acara Pembuktian Dokumen Kualifikasi Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari Tahun Anggaran : 2015 Nama Perusahaan : PT. JAYA ETIKA TEKNIK No. Unsur Yang Dinilai 1 SURAT TUGAS/KUASA (bila di Wakilkan : TTD Wakil,TTD Direksi,Cap Perusahaan) Hasil Evaluasi ADA TIDAK ADA Keterangan 2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) yang masih berlaku 3 SITU (Domisili Perusahaan) yang masih berlaku 4 KTA (kartu Tanda Anggota) Yang Masih Berlaku 5 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) Yang Masih Berlaku 6 SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) Yang Masih Berlaku Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya (BG009) Kualifikasi M2 Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan (SP004), Kualifikasi M2 7 SBU Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya (SI001) Kualifikasi M2 8 Landasan Hukum a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi pendirian dan perubahan b. Akte Perubahan (jika ada) a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Farma) b. Pajak b.1 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) b.2 SPT (Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir) b.3 Bukti Laporan bulanan (Tiga Bulan Terakhir) 9 Data Keuangan b.3.1 PPh Pasal 21 b.3.2 PPh Pasal 23 (bila ada transaksi) b.3.3 PPh Pasal 25/Pasal 29 b.3.4 PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) b.4 Surat Keterangan Fiskal (sebagai Pengganti huruf b.2 dan b.3.4) 10 Bukti Kepemilikan/sewa/kerja sama Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung 11 Data Personil dan Tenaga Ahli : a. Project Manager (1 org) SKA Utama Manajemen Proyek & SKA Utama Teknik b. Site Manager (1 org) SKA Utama Manajemen Konstruksi & Utama Teknik Dermaga c. Pelaksana Lapangan (2 Org) SKA Madya Pelaksana d. Tenaga Ahli Geodesi (1 Org) Ijazah S1 Teknik Geodesi SKA Ahli Geodesi e. Tenaga K3 ( 1 Org) SKA Madya K3 f. Tenaga Quantity & Quality Control (1 Org) SKA Manajemen Konstruksi Madya & SKA Manajemen Mutu Madya g. Juru Gambar ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Gambar h. Juru Ukur ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Ukur/ Teknisi Survey Pemetaan i. Operator Excavator ( 2 Org) Ijazah SMA/SMK SKT Operator Mesin Excavator 12 Sertifikat Manejemn Mutu ISO 9001 : 2008 13 Sertifikat Majemen K3 OHSAS 18001 : 2007 14 Sertifikat Manajemen Lingkungan 14001 : 2004 15 Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (AMK3) yang dikeluarkan oleh kemenakertrans 16 Data pengalaman perusahaan (bukti Kontrak) HASIL EVALUASI KUALIFIKASI (MS/TMS) (LULUS / TIDAK LULUS)