BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 1. Persalinan 1.1. Defenisi Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang dapat hidup ke dunia luar melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan dapat juga diartikan sebagai proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir (Bobak, 2004). Persalinan merupakan rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks dan diakhiri oleh pelahiran plasenta (Varney, 2007). 1.2. Jenis Persalinan Persalinan dapat dibagi berdasarkan beberapa kategori. Menurut cara persalinannya, persalinan dibagi atas (Rustam, 1998): a) Persalinan biasa (normal), yaitu proses lahirnya bayi pada LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi, umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan ini dikenal juga degan persalinan spontan. b) Persalinan luar biasa (abnormal), yaitu persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan cara operasi caesarea.
1.3. Tahap Persalinan Ada empat tahap persalinan yang dikenal. Tahap pertama (kala I) persalinan ditetapkan sebagai tahap yang berlangsung sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi serviks lengkap. Tahap pertama persalinan dibagi dalam tiga bagian, yaitu fase laten, fase aktif, dan fase transisi. Lamanya tahap pertama bervariasi. Pada primigravida berkisar 3,3 jam 19,7 jam. Pada multigravida berkisar 0,1 14,3 jam (Bobak, 2004). Tahap kedua (kala II) persalinan berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap sampai janin lahir (Bobak, 2004). Pada tahap ini, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira dua sampai tiga menit. Pada primigravida, tahap ini berlangsung satu setengah hingga dua jam sedangkan pada multigravida setengah hingga satu jam (Rustam, 1998). Tahap ketiga (kala III) persalinan berlangsung sejak janin dlahirkan sampai plasenta lahir. Plasenta biasanya lepas setelah tiga atau empat kontraksi uterus yang kuat setelah bayi dilahirkan (Bobak, 2004). Kelahiran plasenta normalnya 15-30 menit setelah bayi dilahirkan (Rustam, 1998). Tahap keempat (kala IV) persalinan berlangsung setelah plasenta dilahirkan (Bobak, 2004). Tahap ini merupakan tahap pengawasan setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya postpartum. Tahap ini berlangsung satu sampai dua jam (Rustam, 1998).
2. Kala IV 2.1. Defenisi Kala IV Kala IV persalinan merupakan istilah yang digunakan untuk periode satu atau dua jam sesudah persalinan. Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi (Saifuddin,2002). Dalam periode ini, tugas fisiologi yang paling penting adalah mempertahankan kontraksi dan retraksi uterus yang kuat. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan memberikan obat-obatan oksitosin seperti ergometrin maleat, syntocinon, atau syntometrin secara profilaksis atau terapeutik. Obat-obat ini sering diberikan pada akhir kala dua persalinan sesudah keberadaan kehamilan kembar yang tidak terdiagnosis disingkirkan. Obat-obatan oksitosin dapat membuat tanda-tanda pelepasan plasenta menjadi tidak begitu jelas karena cepatnya dan kuatnya kontraksi uterus berikutnya (Hellen, 1999). 2.2. Penatalaksanaan Kala IV Hal yang perlu dikaji pada kala IV persalinan mencakup informasi yang dibutuhkan untuk evaluasi dan penatalaksanaan perawatan ibu selama jam pertama postpartum. Hal yang perlu dikaji itu antara lain (Varney, 2007): 1) Uterus Setelah kelahiran plasenta, posisi uterus kurang lebih dua pertiga sampai tiga perempat antara simfisis pubis dan umbilikus. Jika uterus teraba di bagian tengah atau di bagian atas umbilikus maka hal tersebut menandakan adanya darah dan bekuan di dalam uterus yang perlu ditekan dan dikeluarkan. Apabila uterus
bergeser keadaan ini menandakan kandung kemih penuh. Keadaan ini bisa menyebabkan hambatan kontraksi uterus. Jika terjadi keadaan seperti ini maka kosongkan kandung kemih ibu dengan menggunakan kateter untuk mencegah perdarahan. 2) Serviks, vagina, perineum Hal yang perlu diinspeksi pada serviks, vagina, perineum yaitu apakah ada laserasi, memar, dan pembentukan awal hematoma. Segera setelah kelahiran, serviks bersifat patulous, terkulai, dan tebal. Hal yang perlu dicatat dan diperhatikan adalah edema dan memar pada introitus atau pada area perineum. 3) Tanda-tanda vital Pemantauan tekanan darah ibu, nadi, dan pernafasan dimulai segera setelah kelahiran plasenta dan dilajutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital stabil pada level sebelum persalinan atau sampai ditetapkan bahwa ada masalah yang membutuhkan pemantauan yang lebih intensif. Evaluasi dan penatalaksanaan uterus yang dilakukan perawat pada kala IV antaralain (Varney, 2007): 1. Konsistensi uterus; uterus harus berkontraksi efektif, teraba padat dan keras 2. Potensi untuk relaksasi uterus, termasuk hal-hal berikut ini: a) Riwayat atoni uterus pada kehamilan sebelumnya b) Status ibu sebagai grand multipara c) Distensi berlebihan pada uterus, misalnya pada kehamilan kembar, polihidramnion, atau makrosomia d) Induksi atau augmentasi persalinan
e) Persalinan presipitatus f) Persalinan memanjang 3. Kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi, misalnya: bukti kemungkinan fragmen plasenta atau membran tertinggal di dalam uterus 4. Status kandung kemih 5. Ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan aliran lokia, dan membantu massase uterus 6. Kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai pemberian ASI Sebelum meninggalkan ibu postpartum, periksa ulang dan perlu diperhatikan tujuh pokok penting, yaitu (Rustam, 1998): 1) Kontraksi rahim: baik atau tidak yang dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukan massase dan berikan uterus tonika: methergen, ermetrin, dan pitosin. 2) Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa. 3) Kandung kemih: harus kosong, kalau penuh ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa lakukan kateter. 4) Luka-luka: jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak. 5) Uri dan selaput ketuban harus lengkap. 6) Keadaan umum ibu: tensi, nadi, pernafasan, rasa sakit. 7) Bayi dalam keadaan baik.
3. Uterus 3.1. Defenisi Uterus Uterus merupakan organ muskular berongga pada mamalia betina, tempat normal tertanamnya telur yang telah dibuahi dan tempat pemeliharaan embrio dan janin yang sedang berkembang (Dorlan, 2002). Uterus adalah suatu struktur otot yang cukup kuat, bagian luarnya ditutupi oleh peritoneum sedangkan rongga dalamnya dilapisi oleh mukosa rahim (Rustam, 1998). Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak mirip buah pir terbalik (Bobak, 2004). Dengan kata lain, uterus merupakan organ yang dimiliki oleh wanita dan mamalia betina yang berbentuk buah pir dan berguna sebagai tempat bertumbuh dan berkembangnya janin. 3.2. Anatomi Uterus Sebagai organ, uterus memiliki struktur anatomi. Uterus terdiri dari tiga bagian, yaitu fundus yang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan terletak di atas insersi tuba falopii, korpus yang merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri berbentuk segitiga, dan istmus, yakni bagian sedikit konstriksi berbentuk silinder yang menghubungkan korpus dengan serviks (Rustam, 1998, Bobak, 2004). Besarnya uterus berbeda-beda, bergantung pada usia dan pernah melahirkan anak atau belum. Ukuran uterus kira-kira sebesar telur ayam kampung. Ukuran uterus Pada nulipara adalah 5,5-8 cm x 3,5-4 cm x 2-2,5 cm dengan berat 40-50 gram sedangkan ukuran uterus pada multipara adalah 9-9,5
cm x 5,5-6 cm x 3-3,5 cm dengan berat 60-70 gram. Letak rahim yang normal adalah anteversiofleksi (Rustam, 1998). Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium, dan peritoneum. Endometrium ialah suatu lapisan membran mukosa yang mengandung banyak pembuluh darah. Sesaat sebelum menstrusi, tebal endometrium sekitar lima millimeter dan segera setelah aliran menstruasi berakhir, tebal dinding endometrium menjadi 0,5 mm. Miometrium tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang terbentang ketiga arah (longitudinal, transversal, dan oblique). Miometrium terutama tebal dibagian fudus uterus dan semakin menipis ke arah istmus, dan paling tipis di daerah serviks. Peritoneum merupakan membran serosa yang melapisi seluruh korpus uterus, kecuali seperempat permukaan anterior bagian bawah dimana terdapat kandung kemih dan serviks (Bobak, 2004). Sikap dan letak uterus dalam rongga panggul terfiksasi dengan baik karena disokong dan dipertahankan oleh tonus uterus, tekanan intra-abdominal otot-otot dasar panggul, dan ligamen-ligamen. Secara keseluruhan ada 10 ligamen yang menstabilisasi uterus di rongga panggul, yaitu empat pasang ligamen, yakni ligamentum latum, ligamentum teres, ligamentum sakrouterinum, dan ligamentum kardinale, dan dua ligament tunggal, yakni anterior (puboservikal) dan posterior (rektovaginal) (Bobak, 2004).
3.3. Fisiologi Uterus Fungsi uterus utama uterus adalah sebagai tempat bertumbuh dan berkembangnya janin. Namun, uterus juga memiliki fungsi lain diantaranya pada siklus menstruasi uterus berperan dengan peremajaan endometrium, berkontraksi terutama pada proses persalinan dan setelah persalinan (Rustam,1998). Uterus juga berfungsi dalam fisiologi pemeliharaan kehamilan, penerimaan graft janin, dan memulai proses kelahiran serta pemeliharaan persalinan. Gangguan, aktivasi, atau perangsangan endometrium uterus pada masa kehamilan dapat menyebabkan abortus atau kelahiran prematur (Cunningham, 1995). Fungsi-fungsi tersebut merupakan fungsi esensial untuk proses reproduksi pada wanita tetapi tidak diperlukan untuk kelangsungan proses fisiologis wanita. 3.4. Perubahan Uterus Pada Masa Kehamilan Pada saat wanita hamil, hampir seluruh tubuh wanita mengalami perubahan, terutama pada alat kandungan dan juga organ lain. Uterus akan mengalami pertumbuhan yang fenomenal pada trimester pertama berlanjut sebagai respon terhadap stimulus kadar estrogen dan progesteron yang tinggi (Bobak, 2004). Ukuran uterus akan membesar akibat hipertopi dan hiperplasia otot polos, serabut-serabut kolagennya menjadi higroskopis agar uterus mampu mengakomodasi pertumbuhan janin. Ukuran uterus pada kehamilan cukup bulan: 30 x 25 x 20 cm (Rustam, 1998).
Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan berat, bentuk, dan posisi. Pada masa kehamilan, berat uterus akan naik secara luar biasa, dari sekitar 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir masa kehamilan (Rustam, 1998). Perubahan bentuk uterus yang terjadi pada minggu ke-7 kehamilan adalah menjadi sebesar telur ayam negeri; pada minggu ke-10 uterus menjadi sebesar buah jeruk; pada minggu ke-12 uterus mencapai ukuran grapefruit (Bobak, 2004). Hingga kehamilan minggu ke-40 terjadi perubahan yang sangat besar pada uterus baik dari segi panjang, lebar, kedalaman, berat, dan volume. Perubahan yang terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Tabel 1. Perbandingan perbandingan ukuran uterus wanita hamil dan wanita tidak hamil pada minggu ke-40 Ukuran Tidak Hamil Hamil (Minggu ke-40) Panjang 6,5 cm 32 cm Lebar 4 cm 24 cm Kedalaman 2,5 cm 22 cm Berat 60-70 gram 1100-1200 gram Volume 10 ml 5000 ml Sumber : Bobak, 2004 Pada permulaan kehamilan, posisi uterus berada pada letak antefleksi atau retrofleksi (Rustam, 1998). Perubahan posisi uterus mulai terjadi pada usia kehamilan 12 minggu dimana uterus sudah terlalu besar untuk seluruhnya tetap berada di dalam rongga panggul. Uterus akan menempel ke dinding abdomen anterior menggeser usus ke arah lateral dan ke arah atas hingga akhirnya mencapai hati.
Selama kehamilan, uterus dapat digerak-gerakkan. Pada saat wanita hamil berdiri, sumbu longitudinal uterus sesuai dengan sumbu pintu masuk panggul dan dinding abdomen menyokong uterus. Pada saat wanita hamil berada pada posisi terlentang, uterus akan ke arah belakang bersandar pada kolumna vertebralis (Cunningham, 1995). Kehamilan juga menyebabkan perubahan kontraktilitas uterus. Sejak trimester pertama kehamilan, uterus mengalami kontraksi tidak teratur yang normalnya tanpa nyeri. Pada trimester kedua, kontraksi-kontraksi ini akan dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Uterus yang relaksasi terkadang akan menjadi kencang dan kembali relaksasi kembali. Keadaan ini disebut tanda Braxton Hicks yang biasanya mulai dapat dirasakan pada bulan keempat. Hingga bulan akhir usia kehamilan khususnya pada satu atau dua minggu terakhir, frekuensi kontraksi Braxton Hicks menjadi lebih sering dan dapat terjadi samapi setiap 10 atau 20 menit dan iramanya menjadi sangat ritmik (Cunningham, 1995). 3.5. Perubahan Uterus (Involusi Uterus) Pada Periode Postpartum Setelah proses persalinan, uterus akan kembali ke bentuk semula seperti saat sebelum hamil. Proses ini disebut dengan roses involusi. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos (Bobak, 2004). Involusi uterus meliputi reorganisasi dan pengeluaran desidua/ endometrium dan eksfoliasi tempat perlekatan plasenta yang ditandai dengan penurunan ukuran dan berat serta perubahan lokasi uterus yang ditandai dengan warna dan jumlah lokia (Varney, 2007).
Perubahan letak dan ukuran uterus pada periode postpartum dapat dilihat pada tabel berikut ini : Tabel 2. Tinggi Fundus dan Berat Uterus menurut Masa Involusi Involusi Tinggi Fundus Uterus Berat Uterus Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram Uri lahir 2 jari di bawah pusat 750 gram 1 minggu Pertengahan pusat simfisis 500 gram 2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram 6 minggu Bertambah kecil 50 gram 8 minggu Sebesar normal 30 gram Sumber: Rustam, 1998 Peningkatan kadar estrogen dan progesteron bertanggungjawab untuk pertumbuhan masif uterus selama masa kehamilan. Pada periode postpartum, terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang menyebabkan terjadinya autolisis atau perusakan secara langsung jaringan hipertropi yang berlebihan. Apabila uterus gagal untuk kembali ke keadaan seperti saat belum hamil maka disebut subinvolusi (Bobak, 2004). Perubahan lain yang terjadi pada uterus adalah perubahan kontraksi. Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir. Hal ini terjadi diduga sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterine yang sangat besar. Selama satu sampai dua jam pertama postpartum, intensitas kontraksi uterus berkurang dan menjadi tidak teratur (Bobak, 2004). Tonus otot yang berkontraksi dan berelaksasi secara periodik dapat menimbulkan rasa nyeri seteah melahirkan. Rasa nyeri tersebut akan semakin meningkat dengan kegiatan menyusui dan pemberian oksitosin tambahan karena keduanya merangsang kontraksi uterus (Bobak, 2004).
3.6. Mekanisme Involusi Uterus Mekanisme terjadinya involusi uterus (Hellen, 1999): 1. Autolisis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot rahim, enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang sempit. 2. Terdapat polymorpholitik dan makrofag di dalam sistem vaskular sistem limfatik 3. Efek oksitosin, penyebab kontraksi dan relaksasi otot uterus sehingga akan mengkompresi pembuluh darah yang akan menyebabkan akan berkurangnya suplai darah ke uterus. Tinggi fundus diukur serta dicatat setiap hari dan fundus dipalpasi dua kali sehari untuk memastikan bahwa uterus mengalami kotraksi dengan kuat serta terletak ditengah. Ibu harus mengosongkan kandung kemihnya sebelum pemeriksaan fundus dilakukan. kandung kemih yang penuh akan mendorong uterus ke atas dan menghalangi kontraksi uterus yang kuat. Tinggi fundus berkurang sebanyak kurang lebih satu centimeter per hari sampai fundus uteri tidak teraba lagi lewat abdomen yang biasanya pada hari ke-11 atau ke-12 (Hellen, 1999).
3.7. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Involusi Uterus Proses serta lamanya involusi uterus pada ibu postpartum tidak sama. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi proses involusi uterus, diantaranya: 1. Mobilisasi dini Mobilisasi dini yang dilakukan tidak mempunyai pengaruh buruk dan tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal. Oleh karena itu, ibu nifas tidak boleh bermalas-malasan dan secepat mungkin turun dari tempat tidur dan berjalan di sekitar ruangan (Hamnah, 2003). 2. Pengosongan kandung kemih Setelah proses persalinan, kandung kemih harus tetap kosong untuk mencegah uterus berubah posisi dan atoni uteri (Varney, 2007). Kandung kemih yang kosong membantu uterus tetap berkontraksi dengan baik sehingga proses involusi uterus menjadi cepat. 3. Laktasi Proses laktasi merupakan metode yang efektif untuk meningkatkan tonus otot uterus (Varney, 2007). Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memulai memberikan ASI. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi (Saifuddin, 2002). 3.8. Pengukuran Tinggi Fundus Uteri Pengukuran tinggi fundus uteri dapat dilakukan dengan menggunakan meteran kertas atau pelvimeter. Untuk meningkatkan ketepatan pengukuran, pengukuran sebaiknya dilakukan oleh orang yang sama (Bobak, 2004).
Hal yang harus diperhatikan pada saat melakukan pengukuran tinggi fundus uteri adalah apakan kandung kemih dalam keadaan kosong atau tidak dan bagaimana keadaan uterus, apakah uterus dalam keadaan kontraksi atau rileks. Penelitian juga menunjukkan bahwa posisi wanita saat dilakukan pengukuran tinggi fundus juga berpengaruh terhadap hasil pengukuran (Bobak, 2004). Ada dua cara pengukuran tinggi fundus uteri yang biasa dilakukan. Kedua cara ini dibedakan berdasarkan penempatan meteran. Cara tersebut adalah (Bobak, 2004): a) Meteran dapat diletakkan di bagian tengah abdomen wanita dan pengukuran dilakukan dengan mengukur dari batas atas simfisis pubis sampai ke batas atas fundus. Meteran pengukur ini menyentuh kulit sepanjang uterus. b) Salah satu ujung meteran diletakkan di batas atas simfisis pubis dengan satu tangan; tangan lain diletakkan di batas atas fundus. Meteran diletakkan di antara jari telunjuk dan jari tengah dan pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari mengapit meteran. 4. Massase 4.1. Pengertian Massase Massase adalah tindakan penekanan oleh tangan pada jaringan lunak, biasanya otot, tendon, atau ligamen tanpa menyebabkan pergeseran atau perubahan posisi sendi untuk menurunkan nyeri dan menghasilkan relaksasi dan latihan meningkatkan sirkulasi (Haldeman, 1994 dalam Hamilton 1995).
Gerakan dasar massase meliputi (Malkin, 1994 dalam Shirley, 1997): - Gerakan memutar yang dilakukan oleh telapak tangan - Gerakan menekan dan mendorong ke depan dan ke belakang menggunakan tenaga - Menepuk-nepuk, memotong-motong, meremas-remas, dan gerakan meliuk-liuk Setiap gerakan menghasilkan tekanan, arah, kecepatan, posisi tangan, dan gerakan yang berbeda-beda untuk menghasilkan efek yang diinginkan pada jaringan di bawahnya. Cara tindakan massase yang utama diduga untuk menutup pintu gerbang untuk mencegah diterimanya rangsangan nyeri di pusat tertinggi sistem saraf pusat (Hamilton, 1995). Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan pada saat melakukan massase adalah: arah gerakan, kadar tekanan, kecepatan serta irama gerakan, media yang digunakan, posisi pasien maupun terapis, dan lama serta frekuensi tetap massase (Shirley, 1997). 4.2. Manfaat Massase Manfaat fisiologi massase dapat dikaji dengan mudah, yaitu meningkatkan sirkulasi baik darah maupun getah bening (sehingga membantu menghilangkan toksin dari tubuh), memperlambat frekuensi nadi, menurunkan tekanan darah, melemaskan otot yang tegang, menguatkan otot yang lemah atau kurang gerak, dan mengatasi keadaan kram (Shirley, 1997).
4.3. Massase Uterus Sesudah proses kelahiran, rahim akan segera memulai proses involusi, atau kembali ke keadaan sebelum hamil. Dengan terus berkontraksi, rahim menutup pembuluh darah yang terbuka pada daerah plasenta. Penutupan ini mencegah perdarahan yang hebat dan mempercepat pelepasan lapisan rahim ekstra yang terbentuk selama kehamilan (Simkin, 2007). Perawat dan bidan akan sering-sering memeriksa rahim untuk memastikan bahwa fundus tetap berkontraksi setelah persalinan. Jika fundus mengendur, maka akan terjadi perdarahan yang hebat. Hal yang dilakukan perawat adalah memassase uterus dengan kuat agar uterus berkontraksi (Simkin, 2007). Tonus uterus dan jumlah aliran lokia dikaji secara simultan dengan massase regular fundus uterus. Uterus yang berkontraksi dengan baik tidak akan menunjukkan peningkatan perdarahan ketika massase dilakukan. Sebaliknya, jika uterus memiliki kecenderungan untuk relaksasi dan menjadi lunak, aliran lokia akan sedang atau banyak. Hal ini dikaji paling mudah secara langsung mengamati peningkatan lokia atau bekuan pada saat memassase uterus (Varney, 2007). Segera setelah plasenta lahir, perawat harus memeriksa uterus selama satu atau dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik. Jika uterus masih belum berkontraksi dengan baik, ulangi massase fundus uteri (JNPK-KR, 2007). Perawat dapat mengajarkan ibu atau anggota keluarga bagaimana cara memeriksa fundus dan cara memassase untuk menjaga uterus tetap bekontraksi sehingga ibu atau keluaga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi dengan baik(saifuddin, 2002, JNPK-KR, 2007).
4.4. Teknik Massase Uterus Ada beberapa teknik massase Prosedur yang dilakukan untuk memijat uterus antar lain: a) Teknik menurut Simkin (2007), massase uterus dapat dilakukan dengan cara: Kosongkan kandung kemih dengan berkemih. Ibu berbaringlah telentang dan perawat memeriksa uterus dengan menekan perut tepat di daerah umbilikus. Jika tidak dapat merasakan kontraksi uterus, maka lakukan pijatan sebagai berikut : dengan satu tangan sedikit mengepal, pijat perut bagian bawah dengan kuat menggunakan gerakan melingkar kecil sampai anda merasakan uterus berkontraksi dan menjadi kencang. Pijatan ini mungkin terasa sakit. b) Teknik menurut Varney (2007), massase uterus dilakukan dengan cara: Topangan pada uterus bawah selama massase mencegah peregangan ligamen kardinal. Untuk melakukan massase uterus dengan benar, remas uterus bawah pada abdomen tepat di atas simfisis dan tahan di tempat dengan satu tangan sementara tangan yang lain melakukan massase. Massase uterus yang efektif mencakup lebih dari lekuk anterior fudus. Seluruh bagian anterior, lateral, dan posterior fundus harus dicapai. Prosedur ini dilakukan secara tepat dengan sentuhan yang tegas dan lembut. Pada saat memulai massase uterus, ingatkan ibu bahwa prosedur ini mungkin menyakitkan dan jelaskan mengapa prosedur ini perlu dilakukan. Massase yang seksama seperti ini dapat dihindari jika uterus tidak pernah dibiarkan menjadi lembek (Varney, 2007).