13 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Prostat 2.1.1. Anatomi Prostat adalah kelenjar eksokrin pada sistem reproduksi pria.prostat merupakan organ yang terdiri atas jaringan fibromuskular dan glandular yang tersembunyi di bawah kandung kemih. Dalam keadaan normal, prostat mempunyai berat 20 gram dan panjang 2,5 cm yang terletak pada uretra posterior. Di bagian depan prostat disokong oleh ligamentum prostatik dan di bagian belakang oleh diafragma urogenital. Sumber : K.OH, William (2000) Gambar 2.1.1. Anatomi prostat
14 Dalam hubungannya dengan organ lain, batas atas prostat bersambung dengan leher bladder atau kandung kemih. Di dalam prostat didapati uretra.sedangkan batas bawah prostat yakni ujung prostat bermuara ke eksternal spinkter bladder yang terbentang diantara lapisan peritoneal.pada bagian depannya terdapat simfisis pubis yang dipisahkan oleh lapisan ekstraperitoneal.lapisan tersebut dinamakan cave of Retzius atau ruangan retropubik.bagian belakangnya dekat dengan rectum, dipisahkan oleh fascia Denonvilliers Prostat memiliki lapisan pembungkus yang di sebut dengan kapsul. Kapsul ini terdiri dari 2 lapisan yaitu : 1. True capsule : lapisan jibrosa tipis pada bagian luar prostat 2. False capsule: lapisan ekstraperitoneal yang saling bersambung, menyelimuti bladder,atau kandung kemih. Sedangkan Fascia Denonvilliers berada pada bagian belakang.( K. OH, William ;2000) 2.1.2. HistoIogi Prostat Menurut klasifikasi Lowsley; prostat terdiri dari lima lobus: anterior, posterior, medial, lateral kanan dan lateral kiri. Sedangkan menurut Me Neal, prostat dibagi atas :zona perifer, zona sentral, zona transisional, segmen anterior dan zona spingter preprostat. Secara histopatologik, kelenjar prostat terdiri atas komponen kelenjar dan stroma. Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fibroblast, pembuluh darah, saraf, dan j aringan penyangga lain. Prostat normal terdiri dari 50 lobulus kelenjar. Duktus kelenjar-kelenjar prostat ini lebih kurang 20 buah, secara terpisah bermuara pada uretra prostatika, dibagian lateral verumontanum kelenjar-kelenjar ini dilapisi oleh selapis epitel torak dan bagian basal terdapat sel-sel kuboid. (Furqan, 2003; Purnomo, 2008)
15 Gambar 2.1.2. Zona prostat secara histologi 2.1.3. Fisiologi Prostat Fungsi kelenjar prostat antara lain: 1. Mengeluarkan cairan alkalis yang menetralkan sekresi vagina yang asam, suatu fungsi penting karena sperma lebih dapat bertahan hidup dalam lingkungan yang sedikit basa.kelenjar prostat dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi selama ejakulasi, mengeluarkan lebih kurang 0,5 ml cairan prostat. (Sherwood, 2010; Furqan, 2003) 2. Menghasilkan enzim-enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim-enzim pembekuan prostat bekerja pada fibrinogen dari vesikula seminalis untuk menghasilkan fibrin, yang "membekukan" semen sehingga sperma yang diejakulasikan tetap tertahan di saluran reprodksi wanita saat penis ditarik keluar. Segera setelah itu, bekuan seminal diuraikan oleh fibrinolisin, suatu enzim pengurai fibrin dari prostat, sehingga sperma motil yang dikeluarkan dapat bebas bergerak dalam saluran reproduksi wanita. (Sherwood, 2010)
16 2.2. Tumor Ganas Prostat 2.2.1. Epidemiologi Kanker prostat menempati peringkat kedua sebagai penyebab tersering kematian terkait kanker pada laki-laki berusia lebih dari 50 tahun, di bawah kanker paru. Seperti halnya pada (Benign Prostatic Hyperplsid) BPH, insidensi kanker prostat meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Kanker prostat yang laten lebih sering terjadi daripada yang menimbulkan gejala klinis, dengan frekuensi keseluruhan lebih dari 50% pada laki-laki berusia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria sebelum berusia 45 tahun (Presti, 2010; Ellatar, 2008; Purnomo, 2009). 2.2.2. Faktor Resiko Faktor-faktor yang dapat menyebabkan kanker prostat antara lain : 1. Usia Usia terjadinya kanker prostat dimulai dengan frekuensi kecil pada usia dewasa muda dan meningkat > 90% pada usia 90 tahun (Presti, 2010; Vulfovich, 2008). 2. Ras Kanker prostat lebih sering terjadi pada ras afiika amerika yang berkulit, hitam (65%) daripada ras kaukasoid yang berkulit putih (Presti, 2010; Vulfovich, 2008). 3. Riwayat keluarga Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara laki-laki menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi lima kali lipat jika ayah dan saudaranya juga menderita. Ini menunjukkan adanya faktor genetika yang melandasi terjadinya kanker prostat (Vulfovich, 2008; Purnomo, 2009). 4. Pengaruh hormon Peningkatan kadar testosteron bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker prostat dan sebaliknya hormon androgen atau pemberian estrogen bisa menghambat timbulnya penyakit ini. Namun peran pasti hormon ini dalam patogenesis kanker prostat masih belum dipahami sepenuhnya (Kumar, 2010; Vulfovich, 2008). 5. Lingkungan Peningkatan frekuensi kanker prostat terjadi di lingkungan industri tertentu dan perbedaan geografik insidensi penyakit yang signifikan.kanker prostat cukup sering ditemukan di negara Skandinavia dan relatif jarang di negara Asia tertentu.laki-laki yang bermigrasi dari daerah beresiko rendah ke daerah beresiko tinggi tetap kurang beresiko menghidap kanker prostat, sedangkan generasi berikutnya memiliki resiko sedang (Kumar, 2010).
17 6. Diet Diet tinggi lemak diduga meningkatkan kejadian kanker prostat.kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia cadmium (Cd) yang banyak terdapat pada alat listrik dan baterei berhubungan erat dengan timbulnya kanker prostat (Presti, 2010; Kumar, 2010; Purnomo, 2009). 2.2.3. Patologi Jenis histopatologis kanker prostat sebagian besar adalah adenokarsinoma yaitutumor ganas epitelial pada kelenjar, khususnya pada kelenjar prostat dan selebihnya didominasi transisional sel karsinoma.sekitar 60-70% terdapat pada zona perifer, 10-20% pada zona transisional, dan 5-10% pada zona sentral (Presti, 2010; Pumomo, 2009). Karena letaknya di perifer, kemungkinan kanker prostat menyebabkan obstruksi uretra pada tahap awal biasanya lebih kecil daripada hiperplasia nodular. Lesi awal biasanya tampak sebagai massa berbatas tidak jelas tepat di bawah kapsul prostat. Pada permukaan potongan, fokus kanker muncul sebagai lesi padat, abu-abu putih sampai kuning, yang menginfiltrasi kelenjar di sekitarnya dengan lesi kabur.penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe pada daerah pelvis menuju kelenjar limferetroperitoneal dapat terjadi sejak awal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vertrebalis menuju tulang-tulang pelvis, femur sebelah proksimal, vertebra lumbalis, kosta, para, hati, dan otak terjadi pada kanker tahap lanjut.invasi ke rektum lebih jarang terjadi karena adanya fasia denonviliers, yaitu lapisan jaringan ikat yang memisahkan struktur genitourinaria bawah dari rektum yang menghambat pertumbuhan tumor ke arah posterior (Kumar, 2010; Purnomo, 2009). Kelenjar pada kanker prostat tidak dikelilingi oleh sel stroma atau kolagen tetapi terletak berdempetan dan tampak menyalip secara tajam menembus stroma di sekitamya.kelenjar di sekitar karker prostat invasif sering mengandung fokus atipia sel atau neoplasia intraepitel prostat (Prostatic Intraepithelial Neoplasia, PIN). PIN diperkirakan merupakan prekursor kanker prostat karena sering terdapat bersamaan dengan kanker infiltratif. PIN dapat dibagi menjadi PIN derajat tinggi (HGPIN) dan PIN derajat rendah (LGPIN). HGPIN sering memperlihatkan perubahan molekuler yang sama dengan kanker invasif (50-80% dari kasus), sedangkan LGPIN dianggap sebagai bentuk intermediate antara jaringan normal dan jaringan ganas (20% dari kasus). HGPIN merupakan temuan patologis yang paling sering dijumpai dan insidensinya meningkat seiring dengan pertambahan usia. Oleh karena itu jika pada hasil biopsi pasien menunjukkan hanya HGPIN, maka dilakukan biopsi ulang untuk memastikan ada atau tidaknya kanker invasif tersebut (Presti, 2010; Kumar, 2010; Nieder, 2008).
18 2.2.4. Gejala Klinis Pasien kanker prostat stadium dini seringkali tidak menunjukkan gejala atau tanda klinis.tanda-tanda itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium lanjut.keluhan sulit miksi, nyeri saat miksi, atau hematuria menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.kanker prostat yang sudah bermetastasis ke tulang dapat memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastase, atau kelainan neurologis jika metastasis pada tulang vertebra (Presti, 2010; Purnomo, 2009). 2.2.5. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis kanker prostat diperlukan beberapa pemeriksaan seperti: 1. Digital Rectal Examination (DRE) Pada pemeriksaan DRE dapat diraba nodul yang keras dan ireguler. Pada stadium dini sulit mendeteksi kanker prostat melalui DRE sehingga hams dibantu dengan pemeriksaan TRUS (Transrectal Ultrasound Scanning) (Akins,2008:Presti, 2010). 2. Pemeriksaan laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium bisa didapatkan hasil azotemia (obstuksi bilateral ureter), anemia (metastase), peningkatan serum amilase (metastase tulang), dan serum asam phosphatase (Kumar, 2010; Purnomo, 2009). 3. Penanda tumor Penanda tumor yang sering digunakan adalah PSA (Prostate Specific Antigen total) yaitu suatu enzim proteolitik 33-kD yang dihasilkan oleh sitoplasma sel prostat dan berperan dalam meningkatkan motilitas sperma dengan mempertahankan sekresi seminalis dalam keadaan cair.psa berguna untuk melakukan deteksi dini adanya kanker prostat dan evaluasi lanjutan setelah terapi kanker prostat.range standar PSA 0,0-4,0 ng/ml. Walaupun sel kanker menghasilkan lebih banyak PSA, tetapi makna diagnostiknya dapat sangat meningkat jika digunakan bersama prosedur lain (Kumar, 2010; Ayyathurai, 2008; Pumomo, 2009). 4. Pemeriksaan pencitraan Sekitar 60-70% kanker prostat.terdeteksi melalui pemeriksaan Transrectal Ultrasound Scanning (TRUS) dengan gambaran hypoechoic. CT-scan digunakan jika dicurigai adanya metastase pada limfanodi.mri digunakan dalam menentukan luas ekstensi tumor ke ekstakapsuler atau ke vesikula seminalis (Purnomo, 2009; Amendola, 2008). 5. Biopsi prostat
19 Indikasi tindakan ini adalah pada peningkatan serum PSA atau DRE abnormal.pengambilan contoh jaringan pada area yang dicurigai keganasan melalui biopsi aspirasi dengan jarum halus (BAJAH) dengan bantuan TRUS (Presti, 2010; Purnomo, 2009). 2.2.6. Derajat Diferensiasi Sel dan Stadium Kanker prostat biasanya mengalami metastase ke kelenjar limfe pelvis kemudian metastase berlanjut ke tulang-tulang pelvi,vertebra lumbalis,femur, vertebra torakal dan kosta. Lesi yang sering terjadi pada metastase di tulang adalah lesi osteolitik (destruktif), lebih sering osteoblastik (membentuk tulang).adanya metastasis osteoblastik merupakan isyarat yang kuat bahwa kanker prostat berada pada tahap lanjut.derajat diferensiasi sel yang sering digunakan adalah sistem Gleason.Skor untuk sistem ini adalah 1 5 berdasarkan pola secara pemeriksaan spesimen prostat di laboratorium Patologi Anatomi. Tabel 2.1.6. Score Gleason pada bentuk ciri sel Pattern 1 : Very well-differentiated, small, closely packed, uniform glands in essentially circumscribed masses Pattern 2 : Similar to pattern 1 but with moderate variation in size and shape of glands and more atypia in the individual cells; cribriform pattern may be present, still essentially circumscribed, but more loosely arranged Pattern 3 : Similar to pattern 2 but marked irregularity in size and shape of glands, with tiny glands or individual cells invading stroma away from circumscribed masses or solid cords and masses with easily identifiable glandular differentiation within most of them Pattern 4 : Lange clear cells growing in diffuse pattern resembling hypernephroma; may show gland formation Pattern 5 : Very poorly differentiated tumours; usually solid masses or diffuse growth with little or no differentiation into glands
20 2.2.6.Gambar Derajat Diferensiasi Sel Sumber :(Gleason, 2000)
21 Ada 2 skor yang harus dilihat dalam sistem Gleason yaitu : 1) Skor primer adalah penilaian yang diberikan berdasarkan gambaran mikroskopik yang paling dominan pada spesimen yang diperiksa 2) Skor sekunder adalah gambaran mikroskopik berikutnya yang paling dominan setelah yang pertama. Total skor untuk Gleason adalah jumlah dari skor primer dan skor sekunder dimana masing masing rentang nilai untuk skor primer dan sekunder adalah 1 5 dan totalnya 2 10. Bila total skor Gleason 2 4, maka specimen dikelompokkan kedalam kategori well differentiated, sedangkan bila skor Gleason 5 6 dikategorikan sebagai moderate differentiated dan skor Gleason 8 10 dikelompokkan sebagai poor differentiated. Tidak jarang skor Gleason bernilai 7 sesekali di masukkan ke dalam kategori moderate differentiated, namun bias dimasukkan kedalam kategori poor differentiated. Kerancuan ini diatasi dengan cara sebagai berikut : 1. Bila skor primer Gleason adalah 3 dan skor sekunder 4, maka di masukkan ke dalam kategori moderate differentiated. 2. Bila skor primer Gleason 4 dan skor sekunder 3 maka di masukkan ke dalam kategori poor differentiated, karena memiliki prognosis yang lebih buruk daripada yang memiliki skor primer Gleason 3. (Gleason 2000) Tabel 2.2.6. Derajat Diferensiasi Kanker Prostat Menurut Gleason Score Tingkat Histopatologi 2-4 Diferensiasi baik 5-7 Diferensiasi sedang 8-10 Diferensiasi buruk (Purnomo, 2009)
22 Tingkat infiltrasi dan penyebaram tumor disusun berdasarkan TNM (hasil dari DRE dan TRUS). Tabel 2.3.6. Sistem Staging TNM untuk Kanker Prostat T --- Tumor Primer Tx Tidak dapat dinilai T0 Tidak ada tanda tumor primer T1 Karsinoma in situ (PIN) T1a Keterlibatan 5% jaringan TURP, DRE normal T1b Keterlibatan > 5% jaringan TURP, DRE normal T1c Terdeteksi dari pemeriksaan PSA, DRE dan TRUS normal T2 Tumor teraba melalui DRE atau terlihat melalui TRUS pada satu lobus, terbatas di prostat T2a Tumor teraba melalui DRE atau terlihat melalui TRUS pada dua lobus, terbatas di prostat T2c Perluasan ekstrakapsular pada satu atau kedua lobus T3 Invasi ke vesikula seminalis T3a Tumor meluas ke leher kandung kemih, sfingter, 13edic13, otot levator, atau dasar panggul N ----Kelenjar getah bening regional (obrurator, iliaka interna, iliaka eksterna, kelenjar getah bening presakral) NX Tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metestasis ke kelenjar getah benig regional N1 Metestasis ke kelenjar getah bening regional atau nodul M---Distant metastasis MX Tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metestasis jauh
23 M1a Metestasis ke kelenjar getah benig jauh M1b Metestasis ke tulang M1c Metestasis jauh lainnya (Presti, 2010) Tabel 2.4.6 Stadium Untuk Kanker Prostat Stadium I Tla NO MO Gl Tla NO MO G2,3,4 Tib NO MO Semua G Stadium II Tic NO MO Semua G Tl NO MO Semua G T2 NO MO Semua G Stadium III T3 NO MO Semua G T4 NO MO Semua G Stadium IV Semua T Nl MO Semua G SemuaT Semua N Ml Semua G (Akins, 2008) 2.2.7. Penatalaksanaan Tindakan yang dilakukan terhadap pasien kanker prostat tergantung pada stadium, umur harapan hidup, dan derajat diferensiasi (Presti, 2010; Purnomo, 2009). 1. Observasi Ditujukan untuk pasien dalam stadium Tl dengan umur harapan hidup kurang dari 10 tahun.(presti, 2010; Purnomo, 2009). 2. Prostatektomi radikal Ditujukan untuk pasien yang berada dalam stadium T1-2 NO MO. Tindakan ini berupa pengangkatan kelenjar prostat bersama dengan vesikula seminalis. Beberapa penyulitnya antara lainperdarahan, disfungsi ereksi, dan inkontinensia. (Prestf, 2010; Purnomo, 2009).
24 3. Radiasi Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko-invasif dan tumor yang telah mengalami metastasis.pemberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan limfadenektomi.(presti, 2010; Purnomo, 2009). 4. Terapi hormonal Jenis obat untuk terapi hormonal antara lain estrogen (anti androgen), LHRH agonis (kompetisi dengan LHRH), antiandrogen non steroid (menghambat sintesis dan aktivitas androgen), dan blokade androgen total (menghilangkan sumber androgen dari testis maupun dari kelenjar suprasternal).(presti, 2010; Purnomo, 2009). 2.2.8. Prognosis Indikator yang paling penting untuk prognosis kanker prostat adalah sistem Gleason, tingkat volume tumor, dan adanya penetrasi kapsul atau positif marjin pada saat prostatektomi.hgpin dan grading Gleason 4 dan 5 berkaitan dengan temuan patologi yang merugikan pasien.sebaliknya LGPIN juga menyebabkan prognosis yang buruk (Krupski, 2012).Lebih dari 90% pasien dengan lesi stadium Tl atau T2 bertahan hidup 10 tahun atau lebih (Kumar, 2010). 2.2.9. Diteksi Dini American Cancer Society menganjurkan agar semua pria berusia diatas 50 tahun mengikuti Program Deteksi Dini Kanker Prostat dengan melakukan pemeriksaan Prostate Specific Antigen total (PSA) dan perabaan prostat melalui dubur yang disebut Digital Rectal Examination (DRE). Pemeriksaan DRE harusdilakukan oleh dokter, sedangkan pemeriksaan PSA dapat dilakukan di laboratorium klinik. Bila ada riwayat kanker dalam keluarga, program deteksi dini kanker prostat ini dianjurkan sejak usia 40 tahun. BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL