7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Flora Normal Rongga Mulut Rongga mulut merupakan pintu gerbang masuknya berbagai macam mikroorganisme ke dalam tubuh, mikroorganisme tersebut masuk bersama makanan atau minuman. Namun tidak semua mikroorganisme tersebut bersifat patogen, di dalam rongga mulut mikroorganisme yang masuk akan dinetralisir oleh zat anti bakteri yang dihasilkan oleh kelenjar ludah dan bakteri flora normal ( Ferdinand, 2007 ). Flora normal adalah sekumpulan mikroorganisme yang hidup pada kulit dan selaput lendir/mukosa manusia yang sehat maupun sakit. Pertumbuhan flora normal pada bagian tubuh tertentu dipengaruhi oleh suhu, kelembaban, nutrisi dan adanya zat penghambat. Keberadaan flora normal pada bagian tubuh tertentu mempunyai peranan penting dalam pertahanan tubuh karena menghasilkan suatu zat yang menghambat pertumbuhan mikroorganisme lain. Adanya flora normal pada bagian tubuh tidak selalu menguntungkan, dalam kondisi tertentu flora normal dapat menimbulkan penyakit, misalnya bila terjadi perubahan substrat atau berpindah dari habitat yang semestinya ( Jawetz, 2005 ). Flora normal dalam rongga mulut terdiri dari Streptococcus mutans/streptococcus viridans, Staphylococcus sp dan Lactobacillus sp. Meskipun sebagai flora normal dalam keadaan tertentu bakteri-bakteri tersebut bisa berubah menjadi patogen karena adanya faktor predisposisi yaitu kebersihan rongga mulut. Sisa-sisa makanan dalam rongga mulut akan diuraikan oleh bakteri menghasilkan
8 asam, asam yang terbentuk menempel pada email menyebabkan demineralisasi akibatnya terjadi karies gigi. Bakteri flora normal mulut bisa masuk aliran darah melalui gigi yang berlubang atau karies gigi dan gusi yang berdarah sehingga terjadi bakterimia ( Jawetz, 2005 ). 2.1.1. Streptococcus mutans / Streptococcus viridans Morfologi sel : bentuk coccus, susunan berderet, tidak berflagel, tidak berspora, tidak berkapsul, Gram positif. Morfologi koloni pada media agar darah : bentuk koloni bulat, ukuran 1-2 mm, tidak berwarna/jernih, permukaam cembung, tepi rata, membentuk hemolisa α ( disekitar koloni terdapat zona hijau ), dibedakan dengan Streptococcus pneumoniae dengan optochin dan kelarutannya dalam empedu, Streptococcus viridans resisten terhadap optochin dan tidak larut dalam empedu sedangkan streptococcus pneumoniae sensitif terhadap optochin dan larut dalam empedu ( Soemarno, 2000 ). Sifat fisiologi : bersifat anaerob fakultatif, tumbuh baik pada suasana CO 2 10 % dan suhu 37 0 C, resisten terhadap optochin, sel tidak larut dalam empedu. Contoh spesies Streptococcus yang lain adalah Streptococcus β hemolyticus dan Streptococcus γ hemolyticus. 2.1.2. Staphylococcus sp Morfologi sel : bentuk coccus, susunan bergerombol, tidak berflagel, tidak berspora, tidak berkapsul, Gram positif. Morfologi koloni pada media agar darah : bentuk koloni bulat, ukuran 2 4 mm, membentuk pigmen kuning emas (Staphylococcus aureus ), pigmen kuning jeruk dibentuk oleh Staphylococcus saprophyticus dan pigmen putih porselin dihasilkan
9 oleh Staphylococcus epidermidis, permukaan cembung, tepi rata dan hemolisa bervareasi alfa, beta dan gama. Sifat fisiologi : bersifat aerob, tumbuh optimal pada suhu 37 0 C dan pembentukan pigmen paling baik pada suhu 20 0 C, memerlukan NaCl sampai 7,5 %, resisten terhadap pengeringan dan panas. 2.1.3. Lactobacillus sp Morfologi sel : bentuk batang pendek, tidak berspora, tidak berflagel, tidak berkapsul, Gram positif. Morfologi koloni pada media agar darah: bentuk koloni bulat kecil, warna putih susu, cembung, tepi rata, permukaan mengkilap. Sifat fisiologi : bersifat anaerob fakultatif, dengan suhu optimal 45 0 C, mereduksi nitrat menjadi nitrit, mengfermentasi glukosa, laktosa dan sakarosa, tidak mempunyai enzim katalase. Contoh spesiesnya adalah Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus lactis, Lactobacillus casei. 2.2. Antibiotik Antibiotik adalah obat yang digunakan untuk membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri penyebab infeksi pada tubuh manusia atau binatang. Antibiotik pada awal ditemukan dihasilkan oleh mikroba terutama jamur kemudian seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan bisa dibuat secara sintetis. Pemberian antibiotik yang paling baik adalah berdasarkan hasil pemeriksan mikrobiologi dan uji kepekaan kuman tetapi pada kenyataannya tidak selalu demikian (Depkes RI, 2008 ). Antibiotik yang ideal adalah yang mempunyai toksisitas selektif yaitu yang berbahaya bagi bakteri tetapi tidak berbahaya bagi hospes, hal ini disebabkan karena
10 mekanisme kerja antibiotik diawali dengan merusak lapisan dinding sel bakteri yang tersusun oleh peptidoglikan sedangkan sel manusia tidak mempunyai lapisan tersebut sehingga sel sel tubuh manusia tidak akan rusak oleh antibiotik. 2.2.1. Mekanisme kerja antibiotik ( Jawetz, 2005 ). a. Menghambat sintesa dinding sel Lapisan paling luar bakteri adalah dinding sel yang mempunyai fungsi memberikan bentuk sel dan melindungi membran protoplasma yang berada dibawah dinding sel terhadap trauma. Trauma pada dinding sel menyebabkan lisisnya sel bakteri, sehingga zat-zat yang mampu merusak dinding sel bakteri akan menyebabkan bakteri mati atau terhambat pertumbuhannya. b. Menghambat fungsi membran sel Membran sitoplasma bakteri berfungsi sebagai membran yang selektif permiabel dan sebagai pengontrol komposisi internal sel, sehingga bila membran sel rusak akan terjadi kematian sel. c. Menghambat sintesa protein Sintesis protein terjadi melalui transkripsi DNA menjadi mrna dan mrna ditranslasi menjadi protein. Antibiotik yang mampu menghambat transkripsi dan translasi maka akan menghambat sintesa protein didalam ribosom. d. Menghambat sintesa asam nukleat Beberapa antibiotik bisa merusak struktur dan fungsi DNA, struktur molekul DNA berperan dalam traskripsi dan translasi sehingga zat yang mengganggu struktur DNA akan mempengaruhi seluruh fase pertumbuhan bakteri.
11 2.2.2. Amoksilin Merupakan derivat ampisilin yang absorbsinya tidak dipengaruhi oleh adanya makanan dalam lambung, antibiotik ini efektif terhadap beberapa jenis bakteri Gram positif dan negatif yang bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri, tetapi sering dirusak oleh penisilinase. Pemakaian pada kasus abses gusi dan sering digunakan secara bebas tanpa resep dokter ( Depkes RI, 2008 ). Diameter zona hambatan amoksilin 20 ug terhadap bakteri Gram positif dan Gram negatif menurut Oxoid dikatakan resisten bila 19 mm, sensitif 20 mm ( CLSI, 2010). 2.2.3. Eritromisin Eritromisin dihasilkan oleh Streptomyces erythreus, peranan antibiotik ini adalah menghambat sintesis protein dengan mengganggu reaksi translokasi, Aktivitasnya meningkat pada ph basa. Eritromisin merupakan obat pilihan pada infeksi oleh bakteri kokus Gram positif ( Pratiwi, 2008 ). Diameter zona hambatan eritromisin 15 ug resisten bila 15 mm, intermediet 16 20 mm dan sensitif 21 mm ( CLSI, 2010). 2.2.4. Kloramfenikol Kloramfenikol yang ada secara alam dihasilkan oleh Streptomyces venezuelae tetapi sekarang sudah dapat dibuat secara sintetik. Merupakan antibiotik yang menghambat sintesis protein dengan memblokir ikatan asam amino pada rantai peptida. Kloramfenikol mudah diabsorbsi dari gastrointestinal dan diedarkan secara luas ke jaringan serta cairan tubuh ( Jawezt, 2005 ). Antibiotik Kloramfenikol melekat pada sub unit 50 S ribosom bakteri sehingga menghalangi
12 enzim peptidiltranferase akibatnya ikatan antara asam amino baru dengan rantai peptida terhambat dan sintesis protein terhenti ( Chambers, 2001). Diameter zona hambatan Kloramfenikol 30 ug resisten bila 17 mm, intermediet 18-20 mm dan sensitif 21mm ( CLSI, 2010 ). 2.2.5. Tetrasiklin Tetrasiklin bersifat bakteriostatik terhadap bakteri Gram Positif dan Gram negatif tetapi tidak terhadap jamur. Dihasilkan oleh Streptomyces aureofaciens yang ditemukan pada tahun 1948, merupakan antibiotik berspektrum luas. Cara kerjanya dalam membunuh bakteri adalah menghambat sintesis protein dengan memblokir penambahan aminoacyl-trna dan mencegah masuknya asam aminno baru ke rantai peptida yang mulai memanjang ( Jawetz, 2005 ). Diameter zona hambatan tetrasiklin 30 ug resisten 18 mm, intermediet 19 22 mm, sensitif 23 mm ( CLSI, 2010 ). 2.3. Resistensi bakteri Suatu bakteri dikatakan resisten terhadap antibiotik tertentu bila pertumbuhan bakteri tersebut tidak bisa dihambat oleh antibiotik pada konsentrasi minimal yang dapat ditolerir oleh inang atau hospes (http://www.fk.undip.ac.id). Bakteri yang mengalami resistensi pertumbuhannya tidak terganggu oleh antibiotik. Resistensi mikroorganisme terhadap antibiotik dibedakan menjadi resistensi bawaan ( primer ), resistensi dapatan ( sekunder ) dan resistensi episomal. Resistensi primer merupakan resistensi yang menjadi sifat alami dari mikroorganisme tertentu contoh bakteri pembentuk enzim penisilinase secara alam dapat menguraikan penisilin, bakteri yang mempunyai kapsul pada dinding
13 selnya yang dapat melindunginya dari paparan antibiotik. Resistensi sekunder terjadi akibat kontak dengan antimikroba dalam waktu yang cukup lama dan frekwensi tinggi sehingga terjadi mutasi pada bakteri, resistensi juga bisa terjadi karena adanya mekanisme adaptasi aktivitas bakteri untuk melawan obat misal dengan membentuk enzim, bakteri memperkuat dinding selnya sehingga dinding sel bersifat impermiabel. Resistensi episomal disebabkan faktor genetik diluar kromosom, terjadi karena berpindahnya plasmid dari bakteri yang resisten ke bakteri lain sehingga bakteri baru menjadi resisten ( Pratiwi, 2008 ). Bakteri atau mikroorganisme mengalami resisten terhadap antibiotik disebabkan karena: 1. Mikroorganisme menghasilkan enzim yang merusak obat contohnya Staphylococcus sp yang resisten terhadap penisilin G disebabkan karena bakteri membentuk enzim β laktamase, enzim tersebut dapat merusak penisilin sehingga bakteri tidak akan terhambat pertumbuhannya. 2. Mikroorganisme merubah permiabilitas dinding selnya sehingga obat tidak bisa masuk ke dalam sel. 3. Mikroorganisme merubah struktur target obat, contoh bakteri yang resisten terhadap eritromisin dapat merubah subunit 50S ribosom. 4. Mikroorganisme membentuk jalur metabolisme baru untuk menghindari jalur yang dihambat obat contoh beberapa bakteri yang resisten terhadap sulfonamid tidak membutuhkan PABA ( p-aminobenzoat ) tetapi dengan menggunakan asam folat.
14 Resistensi dapat terjadi didalam dan diluar kromosom, resistensi didalam kromosom terjadi akibat mutasi spontan dalam lokus yang mengontrol kepekaan antibiotik yang diberikan atau karena kehilangan PBP ( Protein Binding Penicillin ), sedangkan resistensi diluar kromosom dipengaruhi oleh plasmid. Plasmid mengkode enzim untuk merusak antibiotik tertentu ( Jawetz, 2005 ). Satu spesies bakteri tidak selalu mempunyai pola resistensi sama terhadap obat yang sama, bila diisolasi dari individu yang berbeda bahkan dari individu yang sama bisa berbeda pola resistensinya dari waktu kewaktu hal ini dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya jenis antibiotik, dosis, cara pemakaian dan lamanya pemakaian obat yang pernah dikonsumsi oleh tiap individu. Resistensi terhadap antibiotik dapat dihindari dengan membatasi penggunaannya dan menggunakan antibiotik sesuai aturan. 2.4. Sensitivitas antibiotik ( Jawetz, 2005 ) a. Metode Kirby-Bauer / difusi/ penyerapan Prinsip : bakteri diinokulasilan pada media agar datar secara merata dan akan berdifusi kedalam media, cakram antibiotik ditempelkan pada media agar datar yang sudah dioles dengan biakan bakteri, kemudian diinkubasi daerah jernih disekitar disc menunjukkan zona hambatan antibiotik yang diperiksa. b. Metode pengenceran / dilusi Prinsip : dibuat deret pengenceran antibiotik dalam media BHI, kemudian kedalam tiap-tiap pengenceran ditambahkan suspensi bakteri yang diperiksa, pengenceran terkecil yang mampu menghambat pertumbuhan bakteri dinyatakan sebagai MIC ( Minimal Inhibition Concentration ).
15 2.5. Langkah identifikasi a. Pemeriksaan mikroskopis dengan pewarnaan Gram untuk mengetahui morfologi sel. b. Pemeriksaan makroskopis, saliva diisolasi pada media BAP dan atau Mc Concey agar untuk mengetahui morfologi koloninya. c. Uji biokimia untuk mengetahui spesiesnya 2.6. Kerangka teori : Minum antibiotik tidak sesuai aturan: Tanpa resep dokter Waktu lama Jenis tidak sesuai Konsentrasi Cara pemakaian Infeksi oleh bakteri Mempengaruhi bakteri penyebab penyakit & flora normal rongga mulut ( Streptococcus, Staphylococcuc dan Lactobacillus ) Bakteri resisten terhadap antibiotik (Amoksilin, Eritromisin, Kloramfenikol, Tetrasiklin, dll ) Bakteri flora normal berpindah ke organ lain ( oportunis ) Menyebabkan sakit (patogen) Sulit diobati dengan antibiotik
16 2.7. Kerangka konsep : Variabel bebas Variabel terikat Bakteri Flora normal rongga mulut Pola resistensi ( Terhadap antibiotik Amoksilin, Eritromisin, Kloramfenikol & Tetrasiklin ) Resistensi antibiotik