MODUL KAROTIS-KAVERNOSUS FISTULA

MODUL KAROTIS-KAVERNOSUS FISTULA 1. Definisi Karotis-kavernosus adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata. 2. Waktu Pendidikan TAHAP I TAHAP II TAHAP III S1 S2 S3 S4 S5 S S7 S8 S9 S10 S11 PROGRAM KEPROFESIAN ( Beban dihitung berdasarkan Kompetensi ) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI TRAUMA ICD 10 - Bab XIX Kranial Spinal Saraf Tepi Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu semester 8 s/d 9. Peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di ahir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis trauma dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu semester 10 s/d 11. Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus gawat darurat bedah saraf, serta mampu mengenal dan merujuk dengan benar kasus-kasus bedah saraf non-emergensi. Minimal 1 operasi. JENIS PENYAKIT IC D 10 TAHA P I Trauma... Trauma Kranial... TAHAP II TAHAP III IK IK IK IK 1 2 3 4 S1 S2 S3 S4 S5 S S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P Depressed Fracture S 02 4 8 Epidural hematoma S 0.4 5 5 Subdural Hematoma Akut S 0.5 5 3 Subdural Hematoma Kronik S 0.5 3 3 Intracerebral Hematoma S 0.8 3 5 Intraventricular Hematoma S 0.9 2 1 1

Bedah Saraf : Depressed fracture KETERANGAN Trauma Spinal dg kelainan saraf Tr. tembus (peluru, benda asing) T 14.1 1 1 Bocoran likuor 1 2 Karotis-Kavernosus Fistul... 1... Kompresi Medula T 08 2 2 Kompresi Radiks T 08 2 2 Trauma Saraf Perifer... Lesi Saraf Tepi 2 1 Lesi Pleksus... 1 Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai (K) Tingkap Magang, dalam periode ini disamping K, Psikhomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K, P5, A5 S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikhomotor Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD. 3. Tujuan Umum Setelah menyelesaikan modul karotis-kavernosus peserta didik diharapkan mampu mengenali penyakit karotis-kavernosus, mampu mengobati penyakit karotis-kavernosus saraf serta mampu kegawatdaruratan karotis-kavernosus. 4. Tujuan Khusus 1. Mampu menerangkan insidensi, dan patogenesis penyakit karotiskavernosus 2. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. 3. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus ). 4. Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena karotis-kavernosus 5. Mampu menentukan lokasi patologi akibat karotis-kavernosus. Mengetahui pengobatan berbagai jenis penyakit karotis-kavernosus 7. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus 8. Mampu mengetahui diagnosa banding kelainan kongenital susunan saraf 9. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus 2

10. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa penyakit karotiskavernosus 11. Mampu melakukan tindakan operasi pada penyakit karotis-kavernosus 12. Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada karotiskavernosus. 13. Mengenali penyulit tindakan bedah pada penyakit karotis-kavernosus 14. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 15. Mampu memberi informed consent 5. Strategi Pembelajaran a Pengajaran dan kuliah pengantar Kuliah tatap muka 50 menit b b d e Tinjauan Pustaka Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap submodul penyakit Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis submodul penyakit Diskusi Kelompok 2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut diagnosa, operasi dan penyulit Bed side teaching bedsite teaching minimum 3 kali setiap submodul penyakit Bimbingan Operasi 1 kali, telaah kepustakaan presentasi kasus : 1 kali 2 x 50 menit diskusi kasus ronde diikuti bedsite teaching operasi magang memenuhi 1 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus. Persiapan Sesi 1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Insidensi, dan patogenesis penyakit karotis-kavernosus b. Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus ). d. Perubahan neurofisiologi karena karotis-kavernosus e. Lokasi patologi akibat karotis-kavernosus f. Pengobatan berbagai jenis penyakit karotis-kavernosus 3

Bedah Saraf : Depressed fracture a. b c d e f g g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus h. Mampu mengetahui diagnosa banding penyakit karotis-kavernosus i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakt karotis-kavernosus j. Pengobatan medikamentosa penyakkt karotis-kavernosus k. Tindakan operasi pada penyakit karotis-kavernosus l. Tindakan pertolongan pertama pada karotis-kavernosus. m. Penyulit tindakan bedah pada penyakit karotis-kavernosus n. Tindak lanjut yang diperlukan o. Informed consent 2. Audio visual 3. Lampu baca x Ray 7. Referensi 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1 st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2 nd Ed. 199 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman s Neurological Surgery. 5 th ed. USA : Saunders. 1994 8. Kompetensi Jenis Kompetensi Mampu menerangkan insidensi, dan patogenesis penyakit karotis-kavernosus Mengetahui neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus ). Mengetahui pengobatan berbagai jenis penyakit karotiskavernosus Mampu menentukan perubahan neurofisiologi karena trauma susunan saraf Mampu menentukan lokasi patologi akibat karotis-kavernosus Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus Tingkat Kompeten si K P A TAHAP P E N G A Y A A N 2 2 2 3 3 3 M A G A N G 4

h i j k l m Mampu mengetahui diagnosa banding kelainan kongenital susunan saraf Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakt karotis-kavernosus Mampu melakukan pengobatan medikamentosa penyakkt karotis-kavernosus Mampu melakukan tindakan operasi pada penyakit karotiskavernosus Mampu melakukan tindakan pertolongan pertama pada karotis-kavernosus. Mengenali penyulit tindakan bedah pada penyakit karotiskavernosus 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 n Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 2 3 o. Mampu memberi informed consent 2 3 9. Gambaran Umum Karotis-kavernosus adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata yang menerima darah dari orbita, kelenjar hipofisis, dan otak. Penyebab utamanya adalah penyakit kolagen, kelainan jaringan ikat (misalnya Ehlers-Danlos sindrom) dan trauma minor. Tanda dan gejala berupa mata merah, bruit, penurunan penglihatan dan nyeri fasial pada cabang pertama (dan kedua, jarang) saraf trigeminal. Tatalaksana dapat denganocular lubricant, dan, pada kasus yang berat, tarsorrhaphy mungkin diperlukan. Laser iridoplasty atau goniosynechialysis dapat membantu dalam membuka sudut. Jika teknik ini tidak berhasil, operasi langsung pada sinus kavernosus dapat dipertimbangkan. 10. Contoh Kasus 11. Tujuan Pembelajaran Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana karotis-kavernosus, khususnya pada tahap mandiri. 12. Metoda Metoda Pembelajaran 1. Tinjauan Pustaka 2. Diskusi Kelompok 3. Bed side teaching 4. Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus terlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian 5

Bedah Saraf : Depressed fracture melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik. Metoda Diagnostik 1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi : CT Scan 3. Metoda diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak sematamata berorientasi pada alat-alat dianostik canggih. 13. Rangkuman Karotis-kavernosus adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata yang menerima darah dari orbita, kelenjar hipofisis, dan otak. Penyebab utamanya adalah penyakit kolagen, kelainan jaringan ikat (misalnya Ehlers-Danlos sindrom) dan trauma minor. Tanda dan gejala berupa mata merah, bruit, penurunan penglihatan dan nyeri fasial pada cabang pertama (dan kedua, jarang) saraf trigeminal. Tatalaksana dapat denganocular lubricant, dan, pada kasus yang berat, tarsorrhaphy mungkin diperlukan. Laser iridoplasty atau goniosynechialysis dapat membantu dalam membuka sudut. Jika teknik ini tidak berhasil, operasi langsung pada sinus kavernosus dapat dipertimbangkan. 14. Evaluasi Organisasi Evaluasi 1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakuk an pada ahir setiap semester b. Kemampuan menegakkan diagnosa c. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku.

Tahap Evaluasi 1. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 2. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 3. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul Metode dan Materi Evaluasi 1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Kemampuan menegakkan diagnosa di poliklinik, IGD maupun ruang rawat 3. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 4. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh Hasil Penilaian IPDS 1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Penilaian disesuaikan dengan kompetensi akhir yang harus dicapai pada setiap sub modul ( pengayaan, magang, mandiri ) 3. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Badah Saraf. 15. Instrumen Penilaian Instrumen penilaian dari setiap kegiatan berupa evaluasi yang dilakukan pada setiap tahap pendidikan, intrumen yang dipakai adalah : 1 Kemampuan Inform Concent Instruksi & Bimbingan 2 Penilaian Ilmiah a. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujian b. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian 3 Penilaian Kecakapan Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi 4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan 1. Penuntun Belajar 1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi Karotis-kavernosus : a. Insidensi, dan patogenesis penyakit karotis-kavernosus b. Neuroanatomi, dan neurofisiologi susunan saraf dan pembungkusnya. c. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi, patologi dan patofisiologi dalam menegakkan penyakit karotis-kavernosus ). d. Perubahan neurofisiologi karena trauma susunan saraf e. Lokasi patologi akibat karotis-kavernosus f. Pengobatan berbagai jenis penyakit karotis-kavernosus 7

Bedah Saraf : Depressed fracture g. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosa penyakit karotis-kavernosus h. Mampu mengetahui diagnosa banding penyakit karotis-kavernosus i. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan penyakt karotis-kavernosus j. Pengobatan medikamentosa penyakkt karotis-kavernosus k. Tindakan operasi pada penyakit karotis-kavernosus l. Tindakan pertolongan pertama pada karotis-kavernosus. m. Penyulit tindakan bedah pada penyakit karotis-kavernosus n. Tindak lanjut yang diperlukan 17. Daftar Tilik RINCIAN DAFTAR TILIK Menentukan indikasi bedah saraf 1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama 2 Cara datang (sendiri/rujukan) Kelengkapan riwayat penyakit 1 2 Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter Edit Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya Deskripsi keadaan kulit 1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi 2 Daerah yang akan dioperasi Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1 X-Ray, CT scan, MRI 2 Laboratorium darah Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1 Kelainan yang dijumpai 2 Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan 3 Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluar- ADA TA TL L 8

4 ga / penunggu Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang Surat pengantar rawat inap 1 Lampiran daftar tilik 2 Instruksi untuk perawat 3 Nama konsulen dan asisten Admission 1 Kelengkapan administrasi 2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik * Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium * Hasil konsultasi persiapan operasi Buat status Medical Record Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1 Riwayat penyakit 2 Deskripsi keadaan kulit 3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis 4 Status gizi Buat rencana perawatan 1 Instruksi perawatan dan pengobatan Persiapan Operasi 1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten 2 Persiapan alat 3 Konsul toleransi operasi 4 Buat daftar operasi Pra bedah 1 Konsul anestesi 2 Asisten lapor pada operator 3 Persiapan menjelang operasi * Pasang infuse * Cukur gundul * Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun 9

Bedah Saraf : Depressed fracture * Puasa * Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status * Cek dokumen pendukung * Sediakan alat Kamar operasi 1 Dokumen yang disertakan bersama pasien 2 Keadaan pasien * Terpasang infuse * Cukur gundul 3 Persiapan pasien 4 Dilakukan neuroleptik anesthesia 5 Dipasang kateter Posisi pasien diatur sesuai standard 7 Persiapan daerah operasi * Cuci ulang dengan sabun * Dibuat marking * Dilakukan tindakan a dan antiseptic * Dilakukan penyuntikan anestesi local 8 Dipasang plat diatermi 9 Persiapan alat Tindakan operasi 1 Lokal anestesi daerah puncture 2 Tindakan puncture 3 Dilanjutkan pemasangan sheath 4 Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire ke akses arteri 5 Pengukuran presure pada arkus aorta 7 8 Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan vertebrobasiler Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari berbagai posisi Dengan menggunakan mikrokateter dicapai daerah aferen yang akan disumbat 10

9 10 11 12 Melakukan tes provokasi dengan penyuntikan agent lokal anestesi, Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperdarahi daerah elequen Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri tumor Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke aferen yang dituju, Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure ulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri. 13 Dressing luka/ pemasangan angioseal 14 Melakukan balut tekan pada akses arteri Pasca Bedah 1 Dokumentasi * Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi * Laporan Anestesi 2 Catatan perawatan * Pemantauan luka operasi * Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan Pemulangan 1 Catatan keadaan pasien 2 Inform concernt pada yang merawat 3 Jadwal kontrol dan konsultasi 4 Kelengkapan status dan diagnose 5 Catatan administrasi & keuangan 11

Bedah Saraf : Depressed fracture 18. Materi Baku Definisi Karotis-kavernosus adalah hubungan abnormal antara arteri karotis (atau cabang-cabangnya) dan sinus kavernosus di belakang mata Etiologi Karotis-kavernosa a banyak ditemukan pasca trauma. Fistula tersebut dapat diklasifikasi menjadi a langsung dan tidak langsung. Fistula langsung disebabkan oleh cedera yang mengenai tulang sfenoid. Fistula traumatik melibatkan pembuluh darah vena dan ditemukan pada saat angiografi. Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Dari pemeriksaan klinis dapat ditemukan sakit kepala, proptosis yang progresif, kemosis, bruit orbital, oftalmoplegia dan gangguan penglihatan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan angiografi. Tatalaksana Tatalaksana karotis-kavernosa a adalah dengan embolisasi. 19. Algoritme 12

20. Kepustakan 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1 st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2 nd Ed. 199 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman s Neurological Surgery. 5 th ed. USA : Saunders. 1994 21. Presentasi Materi presentasi disesuaikan dengan penyakit karotis-kavernosus. 22. Model Model pembelajaran bisa menggunakan diseksi kadaver. 13