3. PERENCANAAN TINDAKAN PERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan rasa nyaman TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN Tujuan : RENCANA TINDAKAN - Kaji keadaan nyeri yang meliputi : RASIONAL - Nyeri dapat menyebabkan shock. (nyeri) berhubungan Gangguan rasa nyaman lokasi, intensitas, lama nyeri dll. dengan geseran/pergerakan dapat diatasi/berkurang. - Batasi pergerakan pada daerah fraktur, - Untuk mengistirahatkan sendi yang fragmen tulang Kriteria : klien harus bed rest. sakit pasca trauma sebelum dioperasi. - Klien tidak mengeluh - Tinggikan dan sokong ekstrimitas yang - Untuk meningkatkan aliran vena dan nyeri. mengalami fraktur. mengurangi edema.. - Pembengkakan - Observasi perubahan tanda vital. hilang/berkurang. masalah. - Otot rileksasi.. - Berikan alternatif perubahan posisi - Untuk mengurangi rasa sakit. secara periodik. - Ajarkan klien teknik relaksasi nafas - Untuk mengurangi rasa sakit. dalam dan teknik distraksi - Kolaborasi dengan dokter Untuk - Analgetik memblok lintasan nyeri pemberian obat analgetik. sehingga mengurangi nyeri/kolik yang berlebihan
Gangguan perfusi perifer Tujuan : - Observasi ada tidaknya kualitas nadi berhubungan dengan Perfusi perifer dapat periver dan bandingkan dengan pulses berkurangnya aliran darah dipertahankan. normal. akibat adanya trauma Kriteria : - Observasi pengisian kapiler, warna kulit jaringan/ tulang. - HR 60 100 X/mt. dan kehangatannya pada bagian distal - Kulit hangat, sensori daerah yang fraktur. normal.. - Kaji adanya gangguan perubahan - Untuk mengetahui terhadap masalah/ - Diastolik 60 90 motorik/sensorik anjurkan klien untuk gangguan perubahan motorik/sensorik. mmhg. mengatakan lokasi adanya rasa - RR 16 24 X/mt. sakit/tidak nyaman. - Urine output 30 50 - Observasi traksi jangan sampai terlalu cc perjam. menekan syaraf dan pembuluh darah. - Pengisian kapiler 3-5 - detik. - Pertahankan daerah yang fraktur lebih - Untuk meningkatkan aliran vena dan tinggi kecuali bila ada kontra indikasi. mengurangi edema. - Kaji bila ada edema dan pembengkakan - Untuk mengetahui terhadap masalah ekstrimitas yang fraktur. aliran vena dan mengurangi edema. 2
- Observasi adanya tanda-tanda ischemik daerah tungkai seperti : penurunan suhu, dingin dan peningkatan rasa sakit. - Dorong klien untuk melakukan mobilisasi secepatnya sesuai indikasi. - Observasi tanda-tanda vital, catat dan laporkan bila ada gejala sianosis, dingin pada kulit dan gejala perubahan status mental. - Berikan kompres es sekitar fraktur. - Kolaborasi untuk pemeriksaan Laboratorium, foto rontgen, pemberian cairan parenteral atau transfusi darah bila perlu dan persiapan operasi jika perlu. masalah ischemik daerah tungkai. - Untuk meningkatkan sirkulasi, mengurangi terjadinya trombus terutama pada ekstrimitas bagian bawah. - Untuk mengurangi edema sesuai indikasi. masalahdan dan pemberian cairan Untuk memudahkan pemberian obat serta pemenuhan cairan bila mual, muntah dan keringat dingin terjadi. Kecemasan berhubungan Tujuan : - Berikan dorongan terhadap tiap-tiap - Untuk mengurangi rasa cemas 3
dengan rencana Rasa cemas dapat proses kehilangan status kesehatan yang pembedahan dan diatasi/berkurang. timbul. kehilangan status Kriteria : - Berikan privacy dan lingkungan yang - privacy dan lingkungan yang nyaman kesehatan. - Klien dapat nyaman. dapat mengurangi rasa cemas. menyatakan - Batasi staf perawat/petugas kesehatan - Untuk dapat lebih memberikan kecemasan yang yang menangani pasien. ketenangan. dirasakan. - Observasi bahasa non verbal dan bahasa - Klien dapat verbal dari gejala-gejala kecemasan. masalah beristirahat dengan - Temani klien bila gejala-gejala - Untuk mengurangi rasa cemas. tenang. kecemasan timbul. - Tensi dan Nadi dalam - Berikan kesempatan bagi klien untuk - Kemampuan pemecahan masalah pasien batas normal. mengekspresikan perasaannya. meningkat bila lingkungan nyaman dan - Ekspresi wajah mendukung diberikan. ceria/rileks. - Hindari konfrontasi dengan klien. - Untuk mengurangi ketegangan klien - Berikan informasi tentang program - Informasi yang diberikan dapat pengobatan dan hal-hal lain yang membantu mengurangi mencemaskan klien. kecemasan/ansietas. - Lakukan intervensi keperawatan dengan - Untuk menghindari kemungkinan yang hati-hati dan lakukan komunikasi tidak diinginkan. terapeutik. 4
- Anjurkan klien istirahat sesuai dengan - Untuk mengurangi ketegangan dan yang diprogramkan. kecemasan klien. - Berikan dorongan pada klien bila sudah - Untuk mengurangi ketergantungan dapat merawat diri sendiri untuk klien. meningkatkan harga dirinya sesuai dengan kondisi penyakit. - Hargai setiap pendapat dan keputusan - Untuk meningkatkan harga diri klien. Kurangnya pengetahuan Tujuan : klien. - Kaji tingkat pengetahuan Klien dan - Pengetahuan membantu tentang pembatasan Pengetahuan klien tentang keluarga tentang pembatasan aktifitas, mengembangkan kepatuhan klien dan aktifitas, pemeriksaan pembatasan aktifitas, pemeriksaan diagnostik dan tujuan keluarga terhadap rencana terapeutik diagnostik dan tujuan pemeriksaan diagnostik tindakan yang diprogramkan. tindakan yang dan tujuan tindakan yang - Berikan penjelasan terhadap klien setiap - Untuk menambah pengetahuan klien. diprogramkan diprogramkan meningkat prosedur yang akan dilakukan misalnya berhubungan dengan Kriteria tentang pembatasan aktifitas, kurangnya informasi yang - Klien menyatakan pemeriksaan diagnostik dan tujuan akurat pada klien. telah memahami tindakan yang diprogramkan. tentang pembatasan - Berikan kesempatan pasien dan - Meningkatkan kemampuan klien untuk aktifitas, pemeriksaan keluarga untuk mengekspresikan memecahkan masalah diagnostik dan tujuan perasaannya dan mengajukan 5
tindakan yang diprogramkan. - Klien dapat menjelaskan kembali secara sederhana tentang hal-hal yang telah dijelaskan. - Klien tidak bertanya lagi tentang pembatasan aktifitas, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. pertanyaan terhadap hal-hal yang belum dipahami. - Anjurkan klien untuk melakukan mobilisasi aktif dengan menggerakkan persendian pada bagian bawah dari daerah yang fraktur. - Diskusikan pentingnya penarikan tulang yang patah melalui kulit dengan menggunakan skin traksi dengan beban 5 7 Kg serta gejala dan tanda abnormal yang timbul selama perawatan dan anjurkan klien segera melapor kepada perawat/dokter yang bertugas bila ada rasa sakit yang semakin bertambah, perasaan dingin atau perubahan sensasi. - Agar sirkulasi darah pada bagian bawah dari daerah yang fraktur tetap lancar dan otot tidak atrofi. - Untuk menambah pengetahuan klien bahwa keuntungan pemakaian traksi yaitu untuk menurunkan nyeri spasme, mengoreksi dan mencegah deformitas dan mengimobilisasi sendi yang sakit. 6
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan - Kaji hambatan terhadap partisipasi - Menyiapkan untuk meningkatkan berhubungan dengan keperawatan, diharapkan dalam perawatan diri dan identifikasi kemandirian yang akan dapat proses mobilisasi. masalah defisit perawatan untuk modifikasi lingkungan. meningkatkan harga diri. diri teratasi dengan - Antisipasi kebutuhan kebersihan diri - Pemberian pelayanan dapat menata kriteria, klien: dan bantu klien sesuai dengan suatu upaya terhadap penerimaan - Melakukan aktivitas kebutuhan. keutuhan yang mungkin hilang pada peraatan diri sendiri. pasien. - Berikan waktu yang cukup untuk - Penurunan keterampilan motorik dapat melakukan tugas-tugas dan tingkatkan menghambat kemampuan untuk kesabaran ketika pergerakan lambat. pekerjaan yang sederhana. 7