BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 1 Malaria 1.1 Pengertian Malaria Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh 4 spesies plasmodium, yaitu p. falciparum, p. ovale, p. malariae dan p. vivax yang di tularkan oleh nyamuknyamuk yang terinfeksi (vector-borne disease). Pada tubuh manusia parasit membelah diri dan bertamabah banyak di dalam hati dan kemudian menyerang semua bentuk eritrosit sehingga perkembang-biakan di dalam darah cepat sekali (Arjatmo dan Hendra, 1991). 1.2 Jenis Plasmodium Dalam berbagai refrensi di jelaskan bahwa ada 4 jenis plasmodium yang menyebabkan penyakit malaria pada manusia yaitu : (a) Plasmodium ovale, menyebabkan malaria dengan demam menggigil selang sehari. Jenis ini jarang di jumpai di Indonesia ini di jumpai di Afrika dan Pasifik Barat, (b) Plasmodium falciparum, menyebabkan malaria tropika atau tertiana maligna, jenis ini menimbulkan demam menggigil setiap hari, (c) Plasmodium vivax, menyebabkan malaria tertiana, jenis ini menimbulkan demam menggigil selang sehari, (d) Plasmodium malariae, menyebabkan malaria quartana, jenis ini menimbulkan demam selang dua hari. Pada penderita penyakit malaria, penderita dapat 7
8 dihinggapi lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuaran (mixed infection). Dari kejadian infeksi campuran ini biasanya paling banyak dua jenis parasit, yakni campuran plasmodium palsifarum dan plasmodium vivax atau plasmodium malariae (Soedarto, 1990). 2. Siklus Hidup Nyamuk Selama siklus hidupnya, plasmodium mempunyai dua hospes yaitu pada manusia dan nyamuk. Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk disebut sporogoni. Siklus tersebut dapat di jelaskan bahwa di bawah ini. Siklus Aseksual, siklus ini merupakan Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina dimasukkan dalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasat tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeeritositik di dalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik. Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil dan membentuk tropozoit kemudian menjadi skizon muda dan berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoit. Selasai pembelahan tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit
9 memasuki sel darah lainya untuk mengulangi silkus skizogoni. Beberapa merozoit memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual. Siklus Seksual, Siklus ini adalah terjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang ada dalam darah tidak dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet ( jantan ) kromatin dibagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Di pinggir ini beberapa filament dibentuk seperi cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung dan di tempat ini ookinet membesar dan disebut ookista di dalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit/menusuk manusia maka sporozoit masuk ke dalam darah dan mulailah siklus pre eritrosit (Zein, 2003). 3. Masa Inkubasi, Menurut Rampengan (1993), masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing spesies parasit sebagai berikut: (a) Plasmodium falciparum 12 hari, (b) Plasmodium vivax dan ovale 13-17 hari (c) Plasmodium malariae 28-30 hari.
10 4. Gejala Klinis Malaria. Berdasarkan gejala yang di alami oleh penderita yang terjangkit penyakit malaria ialah tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (Plasmodium falciparum sering memberikan komplikasi), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat). Malaria sebagai penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium mempunyai gejala utama ialah demam. Demam ini berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon) atau terbentuknya sitokin atau toksin menyebabkan infeksi. Plasmodium yang dikenal ada 4 jenis tersebut yaitu gejala klinis yang pertama adalah, P. vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/vivax (demamnya tiap hari ke-3). P. falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai akibat yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropika/ falciparum (demamnya tiap 24-48 jam). P. malariae, jarang dan dapat menimbulkan sindroma nefrotik dan menyebabkan malaria quartana/malariae (demamnya tiap hari ke-4). P. ovale, memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan menyebabkan malaria ovale. (Harijanto, 2007). Menurut Rampengan (2007), gejala gejala umum yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan yaitu: (a) Periode Dingin, dimana terjadi gejala menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode
11 ini berlangsung 15 sampai 1 jam dengan meningkatnya temperatur. (b) Periode Panas, disini penderita mengalami muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi sampai 40 0 C atau lebih, penderita membuka selimutnya, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), periode ini dapat sampai 2 jam atau lebih diikuti dengan keadaan berkeringat. (c) Periode Berkeringat, penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita terasa capek, dan sering tidur. Trias malaria ini secara keseluruhan dapat berlangsung 6-10 jam, lebih sering terjadi pada infeksi P. Vivax, pada P. falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax dan P. ovale, 60 jam pada P. malariae (Achmadi, 2008). 5. Cara Penularan Penyakit malaria dikenal ada dua cara penularan malaria: Penularan pertama secara alamiah (natural infection) penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles. Sedangkan yang kedua penularan yang tidak alamiah terdiri dari, (a) Malaria bawaan (congenital). Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta. (b) Secara mekanik. Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi. Cara penularan ini pernah dilaporkan terjadi disalah satu rumah sakit di Bandung pada Tahun 1981, pada penderita yang dirawat dan mendapatkan suntikan intra vena
12 dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien, dimana alat suntik itu seharusnya dibuang sekali pakai (disposable). (c) Secara oral (melalui mulut). Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P. relection) dan monyet (P. knowlesi) (Soedarto, 1990). Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya penularan alamiah seperti adanya gametosit pada penderita, umur nyamuk kontak antara manusia dengan nyamuk dan lain-lain (Hiswani, 2004). 6. Pengobatan Pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada dalam tubuh manusia. Pengobatan radikal bertujuan untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat malaria tidak boleh diberikan dalam perut kosong karena bersifat iritasi lambung oleh sebab itu semua penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. Pengobatan malaria sebagai berikut, Malaria falsiparum. Pengobatan lini Pertama diberikan Artesunat + Amodiakuin + Primakuin, sedangkan untuk Lini Kedua diberikan Kina + Doksisilin atau Tetrasiklin + Primakuin. Malaria vivak dan malaria ovale. Pengobatannya iyalah Lini Pertama Malaria vivak dan ovale : (ACT) Artemisinin Combination. Therapy yaitu artesunate + amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin (DHP),
13 sedangkan untuk lini kedua malaria vivax : Kina + Primakuin. Malaria malariae. Pengobatan malaria malariae cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3 hari. Sedangkan pengobatan malaria mix (P. falciparum + P. vivak) dengan Artemisinin Combination Therapy (ACT), selama 3 hari serta pemberian primakuin pada hari 1 dengan dosis 0,75mg/kg BB dilanjutkan pada hari 2-14 primakuin dengan dosis 0,25 mg/kg BB (Harijanto, 2010). 7. Faktor yang mempengaruhi kejadian malaria. Epidemologi malaria adalah ilmu yang mempelajari penyebaran penyakit malaria dan faktor-faktor yang mempengaruhi dalam masyarakat. Dalam epidemologi ada 3 (tiga) faktor yang diselidiki yaitu : Host/pejamu (manusia dan nyamuk), Agent (parasit/plasmodium) dan Environment (lingkungan). Interaksi antara tiga faktor diatas dapat di gambarkan seperti di bawah ini. Gambar 2-1. Segitiga Epidemologi, Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat, Effendy, 1998. Host Host Agent Environment
14 Agent penyebab penyakit malaria disebabkan oleh parasit/plasmodium yang hidup dalam tubuh manusia dan dalam tubuh nyamuk. Parasit/plasmodium hidup dalam tubuh manusia dalam daur aseksual. Spesies plasmodium yang terdapat pada manusia adalah : plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium ovale dan plasmodium malariae. Jenis plasmodium yang banyak di temukan di Indonesia adalah plasmodium falcifarum dan plasmodium vivax. Host (Penjamu) penyebab penyakit malaria terdiri dari (a) Hospes Intermediate (manusia). Manusia dapat tertular malaria bila parasit plasmodium berkembang biak menjadi infektif di dalam tubuh. Beberapa faktor intrinsik yang dapat mempengaruhi kerentanan manusia terhadap plasmodium adalah, usia, jenis kelamin, ras, sosial ekonomi, status perkawinan, riwayat penyakit sebelumnya, cara hidup, herediter (keturunan), status gizi dan tingkat imunitas. (b) Hospes Depenitif (Anopheles). Faktor nyamuk sangat menentukan dalam proses penularan malaria, seperti umur nyamuk, kerentanan nyamuk terhadap infeksi gametosit, frekwensi menggigit manusia dan siklus gonotropik yaitu waktu yang diperlukan untuk matangnya telur (Depkes RI, 1999). Environment (lingkungan), Dalam perkembangannya nyamuk membutuhkan lingkungan yang sesuai yaitu adanya tempat perindukan dan adanya makanan untuk berkembang biak dengan baik. Lingkungan yang sesuai dengan keadaan yang dibutuhkan nyamuk adalah : (a) Lingkungan Fisik terdiri suhu udara, kelembapan udara, curah hujan, kecepatan angin dan arus air.
15 Suhu udara mempengaruhi parasit dalam nyamuk. Suhu yang optimum berkisar antara 20 dan 30º c. makin tinggi suhu (sampai batas tertentu) makin pendek masa inkubasi ekstrinsik (sprogoni) dan sebaliknya makin rendah suhu semakin panjang masa inkubasi skstrinsik. Kelembaban udara yang rendah memperpendek umur nyamuk. Tingkat kelembaban 60% merupakan angka paling rendah untuk memungkinkan adanya penularan nyamuk. Kelembaban mempengaruhi kecepatan berkembang biak, kebiasaan menggigit dan istirahat nyamuk. Hujan yang terjadi di suatu daerah memudahkan perkembangan larva nyamuk menjadi bentuk dewasa. Besar kecilnya pengaruh tergantung jenis hujan, deras hujan, jumlah hari hujan, jenis vektor dan jenis tempat perindukkan nyamuk. Kecepatan angin pada saat matahari terbit dan terbenam yang merupakan saat terbang nyamuk ke dalam atau ke luar rumah, adalah salah faktor yang ikut menentukan jumlah kontak antara manusia dan nyamuk. Jarak terbang nyamuk dapat diperpendek dan diperpanjang oleh arah angin. Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbedabeda. An. sundaicus menyenangi tempat yang teduh sedangkan An. Barbirotris akan menyenangi hidup di tempat yang teduh maupun yang terang. Pengaruh arus air terhadap pertumbuhan larva nyamuk berpariasi yaitu An. Barbirotris menyukai tempat yang airnya statis atau mengalir sedikit. An minimus menyukai tempat yang aliran airnya cukup deras dan An letifer di tempat yang airnya tergenang (Harijanto, 2000).
16 Lingkungan biologi merupakan tempat berbagai tumbuhan dan hewan sebagai perindukan atau pertumbuhan larva nyamuk. Berbagai tumbuhan missal bakau, lumut, ganggang dan bermacam-macam jenis tumbuhan lain mempengaruhi larva nyamuk karena ia dapat menghalangi sinar matahari masuk. Adanya berbagai jenis ikan pemakan larva seperti ikan kepala timah, gambusia, nila dan mujair akan mempengaruhi populasi nyamuk. Lingkungan kimiawi sampai saat ini baru diketahui pengaruhnya adalah kadar garam tempat perindukan, misalnya Anopheles sundaicus tumbuh pada air payau dengan kadar garam 12-18% dan tidak dapat berkembang biak pada kadar garam 40% keatas. Namun di Sumatera Utara di temukan pula perindukan An. Sundaicus dalam air tawar (Harijanto, 2000). Lingkungan sosial budaya mempunyai pengaruh yang besar terhadap kejadian malaria (Sari, 2005). Budaya atau kebiasaan di masyarakat berada di luar rumah sampai larut malam dimana vektornya lebih bersifat eksofilik dan eksofagik akan memperbesar jumlah gigitan nyamuk. Tingkat kesadaran masyarakat terhadap penyakit malaria akan mempengaruhi kesediaan masyarakat untuk memberantas malaria antara lain yaitu menggunakan kelambu, memasang kawat kasa pada rumah dan penggunaaan zat penolak nyamuk (Harijanto, 2000). Menurut Gunawan (2000), perilaku masyarakat yang terkait dengan penularan malaria meliputi tidur di luar kamar/ rumah, kebiasaan tidak memakai kelambu pada saat tidur, kebiasaan menjaga kebun di malam hari, kebiasaan keluar rumah untuk berkumpul pada malam hari dan lain- lain. Sutatik (2007)
17 mengatakan adanya ternak besar seperti sapi dan kerbau dapat mengurangi gigitan nyamuk pada manusia apabila kandang hewan diletakkan di luar rumah tetapi tidak jauh dari rumah. Pekerjaan seseorang memungkinkan berperan penting dalam penularan malaria, seperti bekerja di kebun, sawah, atau hutan mempunyai peluang yang besar untuk kontak secara langsung dengan nyamuk vektor malaria (Mardiana, 2000). Status ekonomi masyarakat juga berpengaruh dalam penularan penyakit malaria. Malaria umumnya banyak ditemukan di daerah yang terpencil dan sebagian besar penderitanya dari golongan ekonomi lemah (Hiswani, 2004). Terjadinya suatu penyakit khususnya malaria tidak hanya ditentukan oleh unsur penyebab semata tetapi yang utama adalah bagaimana rantai penyebab dan hubungan sebab akibat dipengaruhi oleh berbagai macam faktor antara lain faktor lingkungan sosial budaya (Nasri dan Noor, 1997). Perilaku manusia adalah semua kegiatan atau aktifitas manusia, baik yang dapat diamati langsung atau yang tudak dapat diamati oleh pihak luar (Notoatmodjo, 2005). Selain itu perilaku dapat bersifat aktif dapat pula bersifat pasif. Oleh karena itu, kita mengenal bentuk perilaku, yakni perilaku dalam bentuk praktik (Notoatmodjo, 2007). Praktik atau tindakan adalah respon atau reaksi yang konkrit seseorang terhadap stimulus atau obyek. Respon ini sudah dalam bentuk tindakan (action) yang melibatkan aspek psikomotor, atau seseorang telah mempraktekkan apa yang diketahui atau yang disikapinya. Jadi setelah seseorang mengetahui stimulus atau obyek kesehatan, kemudian mengadakan penilaian atau berpendapat terhadap apa
18 yang diketahui, proses selanjutnya diharapkan ia akan melaksanakan atau mempraktekkan apa yang diketahui atau disikapinya (Notoatmodjo, 2005). 7.1 Kondisi Fisik Rumah Salah satu penyebab terjadinya penularan malaria adalah keadaan dinding rumah yang tidak rapat, dengan demikian akan mempermudah masuknya nyamuk ke dalam rumah menjadi lebih besar di bandingkan dengan rumah yang berdinding rapat. Hal tersebut menyebabkan orang yang tinggal di rumah dengan dinding yang tidak rapat lebih potensial untuk digigit nyamuk, sehingga akan memperbesar resiko terjadinya malaria (Depkes RI, 1999). Ventilasi salah satu penyebab terjadinya penularan malaria adalah kondisi rumah yang tidak terpasang kawat kasa pada ventilasi rumah, dimana hal ini akan mempermudah masuknya nyamuk ke dalam rumah sehingga mempunyai resiko terkena gigitan nyamuk (Erdinal, 2006). Langit-langit rumah yang tidak tertutup rapat bisa menjadi tempat lalu lintas masuknya nyamuk penyebab malaria. Begitu juga dengan penggunaan atap rumbia pada rumah yang akan menjadikan sebagai tempat untuk istirahat (Resting habit) oleh nyamuk Anopheles baik sebelum atau sesudah menggigit, sehingga menjadi salah satu penyebab terjadinya penularan malaria (Depkes RI, 1999). Kondisi lingkungan yang menunjukan adanya genangan air yang potensial menjadi tempat perindukan vektor malaria di lingkungan rumah berupa parit, kolam, bekas galian, dan sejenisnya yang langsung berhubungan dengan tanah,
19 yang berada pada radius 100 meter dari rumah memiliki probabilitas terkena malaria (Unit Pelaksana Fungsional Penelitian Vektor dan Reservoir Penyakit Banjarnegara, 2002). Kebersihan rumah adalah merupakan suatu perilaku masyarakat untuk mau membersihkan lingkungan sekitar rumah, bila rumah bersi biasanya penghuninya juga akan mempunyai kepedulian yang tinggi terhadap kebersihan lingkungan sehingga lingkungan sekitar tidak kotor dan tidak menjadi sarang nyamuk (Supratman dkk, 2003). 7.2 Bionomik Vektor Malaria Daur hidup semua serangga termasuk nyamuk, dalam siklus hidupnya mempunyai tingkatan-tingkatan yaitu tingkatan di dalam air dan tingkatan di luar tempat berair (darat/udara). Tingkatan-tingkatan kehidupan yang berada di dalam air ialah : telur menjadi jentik selanjutnya menjadi kepompong. Setelah 1 atau 2 hari telur berada di dalam air, maka telur akan menetas dan keluarlah jentik. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan jentik antara 8-10 hari tergantung pada suhu udara, adanya makanan serta spesies nyamuk. Jentik akan tumbuh menjadi kepompong (pupa) yang merupakan tingkatan atau stadium istirahat atau tidak makan. Setelah cukup waktunya, dari kepompong akan keluar nyamuk dewasa yang telah dapat dibedakan jenis kelaminnya. Selanjutnya nyamuk akan bersentuhan dengan udara, maka nyamuk tersebut telah mampu terbang, yang berarti meninggalkan lingkungan berair untuk meneruskan hidupnya di darat atau udara (Depkes RI, 1999).
20 Prilaku vektor malaria Untuk menunjang kelangsungan hidup nyamuk ada tempat yang harus di penuhi yaitu tempat untuk berkembang biak, tempat untuk istirahat dan tempat untuk mencari makan (Depkes RI, 1999). Tempat tersebut dapat dijelaskan disini : (a) Prilaku tempat berkembangbiak dari sekitar 180 spesies nyamuk anopheles, 18 spesies yang dapat menularkan malaria dan di antaranya ditemukan di Indonesia. Nyamuk anopheles betina mempunyai kemampuan untuk memilih tempat perindukan atau tempat berkembangbiak sesuai dengan kesenangannya dan kebutuhannya (Depkes RI,1999). (b) Perilaku mencari darah oleh nyamuk Anopheles spp pada umumnya waktu malam hari. Jika di amati ada nyamuk yang mulai menggigit mulai senja sampai tengah malam dan ada pula yang mulai tengah malam sampai menjelang pagi seperti Anopheles Sundaicus, Anopheles Barbirostris dan Anopheles Farauti (Sembel, 2009). (c) Prilaku istirahat pada umumnya nyamuk beristirahat pada tempat yang teduh, lembab dan aman. Ternyata apabila di amati lebih lanjut nyamuk mempunyai prilaku istirahat yang berbeda-beda. Anopheles Barbirostris lebih senang istirahat di luar rumah seperti pohon kopi, pohon nenas dan tanaman lainnya. Anopheles Aconitus beristirahat/hinggap di tempat dekat tanah, sedangkan Anopheles Sundaicus di tempat-tempat tinggi. Pada malam hari ada nyamuk masuk rumah hanya mengisap darah lalu keluar, ada pula sebelum maupun sesudah mengisap darah hinggap di dinding untuk beristirahat lebih dahulu. (Depkes, 2005).