A. Data Pemohon - Applict data FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ORGANIK ORGANIC CERTIFICATION REGISTRATION FORM 1 Nama pemohon Applict's name 2 Alamat Address 3 Penghubung sertifikasi Contact person for certification Phone Fax Email Jabat Position Phone 4 Tipe pemohon Type of applict Fax Email Perusaha atau kemitra Compy or Partnership Produsen tunggal Single producer Mufaktur Mufacturer Kelompok produsen Producer Group Kelompok Ti Farmers Group Lainnya, sebutk Other (specify): B. Produk yg disertifikasi & lay keterg kepatuh - Product to be certified & attestation of complice service Produksi yg disertifikasi 1 Produksi tam: tam pg, perkebun, rempah-rempah, herbal, atsiri Plt production: cash crops, pltation, spices, herbs, essential oil production Produk/lay yg Stdar Stdard Keterg BIOCert- [BIOCert ] ACT- Stdard - ],
Produksi yg disertifikasi 2 Produksi ternak d hasil ternak Livestock d livestock production 3 Produksi jamur/kecambah Mushroom/sprout production 4 Produksi apiari (Lebah Madu) Apiary production (Honey bee) Produk/lay yg Stdar Stdard Keterg BIOCert- [BIOCert ] ACT- Stdard - ], BIOCert- [BIOCert ] ACT- Stdard - ], BIOCert- [BIOCert ] ACT-
Produksi yg disertifikasi 5 Pengumpul/pemen produk liar Wild collection/harvesting 6 Kelompok produsen Grower group 7 Pengolah produk tam, ternak d hasil ternak, produk liar, produk khusus [jamur/kecambah, apiari] Processing for plt product, livestok d livestock production, wild product, special product [mushroom/sprout, apiary] Produk/lay yg Stdar Stdard Keterg Stdard - ], BIOCert- [BIOCert ] ACT- Stdard - ], BIOCert- [BIOCert ] ACT- Stdard - ], BIOCert- [BIOCert ]
Produksi yg disertifikasi 8 Impor produk orgik Importing orgic product 9 Keterg Kepatuh Attestation of Complice 10 Input orgik Orgic inputs Produk/lay yg Stdar Stdard Keterg ACT- Stdard - ], Indonesia SNI 6729-2013 Cada Indonesia SNI 6729-2013 Catat: apabila mengajuk sertifikasi untuk ekspor, pemohon secara otomatis turut serta dalam program sertifikasi orgik nasional. te: if you apply for export certification, you will follow national certification program authomatically. Bila B.7 berlaku untuk pengolah produk orgik, mohon pilih tipe pengolah yg dilakuk. If B.7 is applicable for orgic processing, please select type of processing unit done. Bila B.9 berlaku untuk keterg kepatuh, mohon pilih tipe lay yg dilakuk (berlaku untuk nomor 8-12). If B.9 is applicable for orgic processing, please select type of processing unit done. 1. Kontrak pengolah - Contract processing 2. Pengolah sendiri - Self processing 3. Pengolah sederha [ingredien tunggal deng tpa produksi paralel] - Simple processing (mono-ingredient with no parallel processing) 4. Pengolah sederha tapi paralel- Simple processing but parallel 5. Pengolah komplek [multi ingredien tpa pengolah paralel] - Complex processing (multi-ingredients without parallel processing) 6. Pengolah komplek [deng pengolah paralel]complex processing (with parallel processing) 7. Pengemas ulg - Re-packing 8. Pemotong ternak - Livestock slaughtering 9. Kontrak penyimp - Contract storage 10. Pembersih benih Seed Cleing 11. Trsportasi produk Product trsportation 12. Lainnya - others :...
C. Lokasi Produksi - Location of production 1 Lokasi kebun Location of farm 2 Alamat fasilitas pengolah, pengemas d gudg, termasuk fasilitas yg disubkontrak. Mohon ditulisk secara lengkap apabila memiliki lebih dari satu lokasi usaha (seperti nama kecamat d kota) Address of processing, packing d warehouse facilities Please write completely if has more th one production site (example write name of sub district or town) 3 Luas area [ha] Harap diisi hya area yg disertifikasi saja. Total area [ha] Please write for certified area only 4 Petunjuk mencapai lah Anda. Mohon tunjukk jarak d waktu yg diperluk untuk mencapai lah Anda dari Bogor-Jawa Barat: Direction to reach your farm/mufacture. Please indicate distce d time required to reach your farm/mufacture from Bogor-West Java: ------------ ha Jumlah peti Number of farmers Jumlah kebun Number of farms Berlaku untuk B.6 Applicable for B.6 ------- Peti - Farmers -------- Kebun - Farms Waktu yg Anda kehendaki untuk dilakuk inspeksi (tggal/bul/tahun): When will you be inspected (date/month/year) Untuk pengatur inspeksi, mohon konfirmasi hal-hal berikut: For inspection arrgement, please confirm the following issues: Trsportasi Trsportation Akomodasi Accommodation Mak Meals Nama pemohon Name of the Applict Tdatg Signature Tggal Date
Riwayat Revisi Rev Deskripsi Perubah Diubah Oleh Posisi/ Dept Tggal Efektif Status 0 HSM CS 13112013 Tidak terpakai tes : dokumen telah ada sebelumnya namun belum memiliki nomor dokumen. 1 Revisi stdar SNI d PSR QM 01042014 Tidak terpakai menambahk opsi BIOCert- d BIOCert-COR 2 Revisi stdar BIOCert- PSR, ATT QM 22072014 Terpakai equivalence d BIOCert-COR. Menambahk opsi : sertifikasi kelompok. Perubah format Menambahk tipe pengolah Menambahk lokasi kebun d unit pengolah, pengemas, penyimp 3 Menambahk lay PSR QM 22082014 Tidak terpakai attestation of complice 4 Menambahk lay input orgik PSR QM` 23102014 Terpakai