35 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Paritas Paritas menunjukkan jumlah kehamilan yang berakhir dengan kelahiran janin viabel. Jika seorang wanita hamil kembar, kehamilannya tetap dihitung satu kali kehamilan. Jika janin lahir mati, namun sudah melewati usia viabilitas, hal tersebut masuk hitungan paritas. Nullipara adalah wanita yang belum pernah melahirkan janin viabel, primipara adalah wanita yang pernah melahirkan satu kali (tanpa mempertimbangkan jumlah janin) dengan janin viabel, sedangkan multipara adalah wanita yang pernah melahirkan dua kali atau lebih (tanpa mempertimbangkan jumlah janin) dengan janin viabel (Kriebs dan Gegor, 2005). B. Kanker Payudara 1. Pengertian Kanker Payudara Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat yang berkembang menjadi susunan yang kompleks pada wanita dan rudimenter (tidak berkembang) pada pria, dan kelenjar ini khas untuk golongan mammalia. Pada wanita, pertumbuhan payudara terus berlanjut sampai dewasa, sedangkan pada pria, pertumbuhan payudara berhenti pada waktu lahir. Pertumbuhan dan perkembangan payudara dipengaruhi oleh hormon ovarium dan hormon hipofisis (Purwoastuti, 2008). Kanker adalah pertumbuhan atau penyebaran sel yang abnormal dan tidak terkendali. Keseimbangan tubuh, terlebih apabila sudah usia dewasa, sebagian besar bergantung pada keseimbangan antara pertumbuhan sel dan proses kematian sel yang disebut proses apoptosis. Berbeda dengan sel normal, kanker tidak memiliki kontrol untuk menghentikan pertumbuhan. Dengan kata lain, ia kehilangan kemampuan
36 menjalankan proses apoptosis. Akibatnya, sel kanker tumbuh atau membelah tak terkendali (Tanjung, 2011). Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah kanker yang terjadi pada payudara karena adanya pertumbuhan yang tidak terkendali dari sel-sel kelenjar dan salurannya (Nisman, 2011). Sementara menurut Astana (2009), kanker payudara adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. 2. Faktor Risiko Kanker Payudara Menurut Nisman (2011), faktor risiko adalah setiap faktor yang menyebabkan seseorang atau sekelompok orang mempunyai kemungkinan lebih besar menderita penyakit, cedera, atau komplikasi. Banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara, di antaranya: a. Faktor Reproduksi Beberapa faktor reproduksi yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nulliparitas (wanita yang belum melahirkan) dan kehamilan pertama pada umur tua (kehamilan pertama di atas 30 tahun). Hal ini dikaitkan dengan fungsi payudara yang berfungsi optimal, demikian juga hormon-hormon yang berperan pada proses menyusui. Beberapa penelitian menunjukkan hasil bahwa menyusui dapat mengurangi risiko terkena kanker payudara. Faktor reproduksi lain yang mungkin berperan adalah menarche (menstruasi pertama) pada umur muda dan menopouse (berhentinya menstruasi) pada umur lebih tua. Diperkirakan hanya kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopouse sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan yang terjadi pada payudara.
37 Sejumlah penelitian juga telah menunjukkan hubungan antara menstruasi dini, menopouse terlambat, dan kanker payudara. Usia pertengahan saat menarche lebih rendah untuk terjadinya kanker payudara dibandingkan dengan usia menarche yang lain. Perempuan pada fase reproduksi yang panjang, memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara. Tidak ada hubungan yang jelas ditemukan antara risiko kanker payudara dengan ketidakteraturan menstruasi atau durasi menstruasi. Menyusui tidak mempengaruhi kejadian kanker payudara, tapi kelahiran anak mempengaruhi. Wanita yang tidak pernah hamil memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker payudara dibandingkan mereka yang multipara. Namun, usia melahirkan anak pertama yang mempengaruhi kejadian kanker payudara, dimana primigravida tua memiliki insiden yang lebih tinggi (Berek dan Hacker, 2005). Usia kehamilan cukup bulan pada kehamilan pertama menjadi faktor risiko yang sangat penting. Jika wanita dengan kehamilan pertama cukup bulan pada usia antara <19 tahun, ada sekitar 50% penurunan risiko kanker payudara dibandingkan dengan wanita nullipara. Jika kehamilan pertama cukup bulan pada usia antara 30-34 tahun, risiko kanker payudara kira-kira sama dengan yang dicatat pada wanita nullipara. Kehamilan pertama pada wanita >35 tahun dikaitkan dengan peningkatan risiko dibandingkan dengan wanita nullipara, kehamilan yang tidak cukup bulan tidak menunjukkan pengaruh. Beberapa kesimpulan menyatakan bahwa usia saat menarche dan kehamilan pertama cukup bulan adalah faktor penting yang berkaitan dengan keseimbangan hormon. Hal ini memberikan kemungkinan bahwa "hormon estrogen sebagai suatu hipotesa". Namun ada beberapa inkonsistensi dalam data yang dilaporkan mengenai hubungan usia dengan kehamilan pertama cukup bulan. Hubungan tergantung
38 pada subyek kontrol yang digunakan, dan kemudian penelitian menunjukkan hubungan yang kurang kuat (Disaia dan Creasman, 2007). b. Riwayat Kesehatan Personal Apabila seseorang pernah mempunyai riwayat kanker payudara pada salah satu payudaranya maka individu ini mempunyai risiko lebih tinggi untuk terkena kanker pada payudara satunya. c. Penggunaan hormonal Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi sulih hormon estrogen pada wanita yang telah mengalami menopouse. d. Penyakit fibrokistik (tumor pada payudara) Pada wanita yang pernah mengalami tumor pada payudara dengan diagnosis adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. e. Obesitas (Kegemukan) Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopouse. Hal ini dihubungkan dengan pola hidup wanita, Khususnya kebiasaan makan dan jenis makanan yang dikonsumsi. Kemungkinan terkena kanker payudara pada wanita yang gemuk pada saat menopouse lebih tinggi dibandingkan dengan wanita tanpa kegemukan. f. Radiasi Terpapar unsur radiasi, apalagi dalam waktu lama selama atau sesudah pubertas, meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa
39 penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan erat dengan dosis atau lama terpapar dan umur saat terjadinya paparan. g. Riwayat keluarga dan faktor genetik Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita. Untuk itu skrining untuk kanker payudara dilakukan. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas (risiko untuk menderita) kanker payudara, probabilitas (peluang) untuk terjadi kanker payudara adalah sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. h. Periode menstruasi Wanita yang mendapat menstruasi pertama lebih awal (sebelum berumur 11 tahun) atau terlambat memasuki menopouse (di atas usia 60 tahun) memiliki kemungkinan yang lebih besar tumbuhnya kanker. Wanita yang mengalami kondisi itu terpapar hormon reproduksi estrogen lebih lama dalam hidupnya sehingga potensi tumbuhnya kanker juga lebih besar. 3. Tanda Dan Gejala Kanker Payudara Menurut Ahmad (2012), kanker payudara pada stadium dini tidak menimbulkan keluhan dan rasa sakit. Salah satu tanda yang dapat diamati pada stadium dini adalah adanya benjolan kecil pada payudara. Sementara, beberapa keluhan yang dirasakan oleh penderita pada stadium lanjut adalah sebagai berikut: a. Jika diraba dengan tangan, terasa ada benjolan di payudara. Benjolan ini biasanya tidak nyeri dan ukurannya kecil. Tapi lama-lama membesar dan menempel pada kulit serta menimbulkan perubahan warna pada puting dan peyudara.
40 b. Jika diamati, bentuk dan ukuran payudara berbeda dengan sebelumnya. c. Ada luka dan eksim di payudara dan puting susu yang tidak dapat sembuh meskipun telah diobati. d. Eksema atau erosi pada puting. Selanjutnya, kulit atau puting tertarik ke dalam atau retraksi, warna pink atau kecoklatan sampai menjadi oedema yang menyebabkan menjadi seperti kulit jeruk, mengkerut dan menjadi borok. e. Nipple discharge atau keluarnya cairan, adalah keluarnya cairan yang tidak wajar dan spontan dari puting. 4. Lokasi Kanker Payudara Menurut Purwoastuti (2008), untuk menentukan lokasi kanker, payudara dibagi menjadi 4 kuadran dan 1 daerah sentral, sebagai berikut: a. Kuadran lateral (pinggir) atas merupakan lokasi yang paling sering terkena (44%). b. Kuadran lateral (pinggir) bawah sekitar 16 %. c. Kuadran medial (tengah) atas sekitar 15 %. d. Kuadran medial (tengah) bawah merupakan lokasi paling jarang terkena (4 %). e. Daerah sentral adalah sekitar puting susu (areola) sekitar 21 %. 5. Stadium Kanker Payudara Menurut Saryono dan Permatasari (2009), untuk kepentingan pengobatan dan prognosa, kanker payudara dibagi 4 stadium, diantaranya adalah: a. Stadium I Ukuran tumor tidak lebih dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke organ lain maupun di kelenjar getah bening supra clavicula.
41 b. Stadium II Ukuran tumor antara 2-5 cm dan tidak terdapat penyebaran di organ lain maupun di kelenjar getah bening supra clavicula. c. Stadium III Ukuran tumor lebih dari 5 cm dan tidak terdapat penyebaran di organ lain maupun getah bening supra clavicula. d. Stadium IV Ukuran tumor seberapapun bilamana sudah ada penyebaran di organ tubuh lain atau di kelenjar getah bening supra clavicula masuk kedalam stadium IV. 6. Pemeriksaan Kanker Payudara Menurut Nisman (2011), pemeriksaan kanker payudara dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Mammografi Mammografi adalah pemeriksaan dengan menggunakan sinar-x yang memberikan gambaran tentang jaringan lunak pada payudara. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi masalah atau penyakit yang sangat kecil pada payudara. Tetapi mammografi kurang efektif jika digunakan pada pemeriksaan benjolan pada wanita muda atau remaja karena perbedaan karakteristik payudara. Cara lain yang dilakukan adalah Ultrasonografi atau USG. b. Biopsi Biopsi merupakan pemeriksaan pada benjolan atau lesi pada payudara dengan cara mengambil sedikit jaringan yang ada pada benjolan tersebut. Jika jaringan berbentuk padat maka dilakukan insisi pada jaringan tersebut. Sedangkan jika benjolan berisi cairan, yang dilakukan adalah pengambilan jaringan dengan jarum halus. Selanjutnya jaringan biopsi ini dikirim ke laboratorium untuk
42 pemeriksaan sel-sel pada jaringan/cairan biopsi apakah ini merupakan sel normal atau terdapat sel kanker. c. Ultrasound (USG) Pemeriksaan ini dilakukan dengan alat yang sensitif terhadap gelombang suara. Gambaran yang didapatkan dari pemeriksaan ini adalah apakah benjolan ini merupakan benjolan yang padat atau mengandung cairan atau gabungan dari keduanya. Untuk benjolan yang mengandung cairan biasanya cenderung bukan kanker, benjolan akibat kanker biasanya padat. d. MRI Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kekuatan magnet yang dihubungkan dengan komputer. MRI memberikan gambaran detail tentang struktur payudara. Gambaran ini dapat menunjukkan jaringan yang normal dan jaringan yang tidak sehat. 7. Pencegahan Menurut Nisman (2011), kemungkinan berkembangnya kanker payudara dapat dikurangi dengan langkah-langkah tertentu yang dapat dilakukan oleh setiap wanita. Berikut ada beberapa cara untuk membantu pencegahan munculnya kanker payudara: a. Kesadaran akan payudara sendiri Lebih dari 90% tumor payudara dideteksi oleh wanita itu sendiri. Kesadaran akan payudara sendiri menjadi hal yang penting sebagai deteksi yang lebih dini untuk masalah yang mungkin terjadi pada payudara. Setiap perubahan yang terjadi pada payudara menjadi bagian penting perawatan kesehatan wanita. Saat ini wanita disarankan untuk breast aware. Ini berarti wanita harus tahu seperti apa payudara mereka. Langkah ini dapat dilakukan dengan berdiri di depan cermin dan meraba payudara saat mandi atau dengan terlentang pada periode berbeda
43 setiap bulan. Dengan langkah tersebut dapat segera diketahui jika terjadi perubahan yang tidak normal. b. Berikan ASI kepada bayi Meskipun belum ada kesepakatan yang jelas, beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara pemberian ASI dan menurunnya risiko berkembangnya kanker payudara. Para peneliti mengklaim bahwa lebih muda dan lebih lama seseorang ibu memberikan ASI pada bayinya, semakin baik dan semakin rendah risiko menderita kanker payudara. c. Segera konsultasikan kepada dokter jika meemukan benjolan di payudara Penelitian menunjukkan banyak wanita menunda untuk berkonsultasi kepada dokter saat mereka menemukan benjolan pada payudaranya. Mereka takut terdiagnosis kanker. Menunda adalah hal terburuk yang mereka lakukan. Jika anda menemukan benjolan, segera konsultasikan ke dokter karena langkah ini dapat menenangkan pikiran anda. Jika benjolan tersebut adalah kanker, maka segera lakukan pengobatan yang tepat untuk mencegah penyebaran. Langkah ini menurunkan angka kematian akibat kanker payudara. d. Cari tahu apakah ada riwayat kanker payudara atau kanker lain dalam keluarga Penyebab kanker payudara masih harus diteliti lebih lanjut. Tetapi satu faktor yang perlu diyakini adalah faktor gen. Faktor ini berpengaruh setidaknya 10% dari semua kasus kanker payudara. e. Perhatikan konsumsi alkohol Berdasarkan sejumlah penelitian, alkohol dinyatakan memiliki kaitan dengan kanker. Hal ini didasari pada kenyataan bahwa alkohol meningkatkan kadar estrogen.
44 f. Perhatikan berat badan Obesitas tampaknya dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Para peneliti menemukan wanita dengan peningkatan berat 20 kg sampai 25 kg setelah umur 18 memiliki risiko lebih tinggi, yaitu sebanyak 40% terkena kanker dibanding mereka yang mengelemi kenaikan badan secara berubah-ubah, antara 2 kg atau 3 kg setelah masa remajanya. g. Olahraga secara teratur Beberapa penelitian menunjukkan bahwa olahraga dapat menurunkan risiko kanker payudara. Hasil penelitian itu menunjukkan bahwa semakin sedikit porsi olahraga, semakin tinggi tingkat estrogen dalam tubuh. Olahraga secara teratur dapat menurunkan kemungkinan terjadinya obesitas. h. Kurangi makanan berlemak Adanya hubungan kanker payudara dengan diet memicu banyak perdebatan. Tetapi terdapat bukti bahwa banyak gaya hidup barat tertentu tampaknya dapat meningkatkan risiko penyakit. Pertahankan asupan makanan rendah lemak, tidak melebihi 30 gram lemak per hari. Hal ini akan membantu mempertahankan diet seimbang yang juga membantu menjaga berat badan. Kita menyimpan estrogen di lemak tubuh sehingga semakin sedikit lemak yang kita bawa, semakin baik hasilnya bagi tubuh kita. i. Setelah usia 50 tahun, lakukan screening payudara secara teratur Meskipun masih diperlukan banyak penelitian untuk menentukan penyebab kanker payudara, satu dari penyebab utama adalah faktor usia. 80% kanker payudara terjadi pada wanita berumur di atas 50 tahun. Semakin bertambahnya usia kita hendaknya dibarengi dengan kepedulian kita terhadap perubahan yang terjadi pada kita.
45 j. Belajar relaks Stress tercatat dapat menyebabkan semua jenis masalah kesehatan. Meskipun masih banyak perdebatan atas temuan ini, menurunkan tingkat stress akan menguntungkan kesehatan secara menyeluruh, termasuk risiko kanker payudara. Pada saat seseorang mengalami relaksasi, tubuh akan mengeluarkan endorfin dan serotonin yang membuat kita menjadi lebih aman, tenang, dan nyaman. Dan pada saat tersebut semua fungsi tubuh bekerja lebih optimal, termasuk NK-cells (natural killer) yaitu kemampuan tubuh untuk membunuh sel neoplasma atau kanker yang ada dalam tubuh. k. Masukkan brokoli ke dalam menu harian Brokoli mengandung sulfuraphane yang secara ilmiah terbukti mengurangi risiko kanker. l. Jangan lupakan buah dan sayuran dalam menu harian Pilihlah sayuran berwarna hijau dan oranye. Makanlah tomat yang kaya likopen. Likopen juga agen yang berfungsi memerangi kanker. m. Minumlah teh hijau yang kaya antioksidan Teh hijau mengandung banyak antioksidan yang membantu mengeluarkan toksin dari dalam tubuh yang dapat memicu pertumbuhan sel-sel yang tidak normal. Selain itu, sesekali minumlah dark chocolate karena secara ilmiah cokelat terbukti sebagai agen yang memerangi kanker. Namun ingat, bukan cokelat manis. Karena tidak akan mendapat manfaatnya dari cokelat manis. 8. Pengobatan Menurut Nisman (2011), Sekalipun kita mengetahui beberapa upaya untuk mencegah dan memerangi kanker payudara, kemungkinan munculnya kanker payudara tetap ada. Yang pasti, jangan berkecil hati. Setelah kanker payudara
46 terdeteksi dengan cepat dan sejak dini, ada beberapa alternatif pengobatan yang dapat dijalankan pada pasien. Alternatif pengobatan ini diberikan berdasarkan stadium atau derajat kanker yang dialami. a. Mastektomi Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada tiga jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992) yaitu: 1) Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak. Tujuannya untuk membersihkan seluruh sel kanker yang telah menyebar pada jaringan yang disebutkan di atas untuk menghindari kekambuhan. 2) Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar ketiak. Tindakan ini dilakukan jika berdasarkan hasil pemeriksaan sel kanker hanya berada di jaringan payudara saja. 3) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumtectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara. b. Radiasi Radiasi atau penyinaran adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar-x dan sinar gamma. Tujuannya adalah membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Pengobatan ini menimbulkan beberapa efek pada tubuh, misalnya tubuh
47 menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta HB dan leukosit (sel darah putih) cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. Oleh karena itu, sebelum pengobatan dengan radiasi dilakukan, kondisi tubuh pasien harus dipersiapkan sebaik mungkin. Persiapan tersebut dapat dilakukan dengan cara menjaga nutrisi yang seimbang dan bergizi, istirahat yang cukup, dan yang paling penting adalah semangat untuk sembuh dari penyakit ini. c. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus. Tujuannya adalah membunuh atau menekan pertumbuhan sel-sel kanker yang ada di dalam tubuh. Efek obat ini tidak hanya pada sel kanker di payudara, tapi juga di seluruh tubuh karena obat kemoterapi ini secara umum berfungsi menekan pertumbuhan sel-sel yang berproliferasi cepat (pertumbuhannya cepat). Efek kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok, kulit menjadi kering, perasaan lemah, dan tidak nafsu makan. Namun demikian, semua efek ini dapat dikalahkan dengan motivasi yang tinggi untuk sembuh dan melakukan hal-hal yang dianjurkan oleh tim kesehatan.