Lampiran Nomor Surat : S - 0/LPDP/06 Tanggal : Januari 06 No. Rektor Perguruan Tinggi Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sunan Ampel, Surabaya Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Walisongo, Semarang Rektor Institut Pertanian Bogor (IPB) Rektor Institut Teknologi Bandung (ITB) Rektor Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS), Surabaya 6 Rektor Universitas Airlangga, Surabaya 7 Rektor Universitas Brawijaya, Malang 8 Rektor Universitas Diponegoro (UNDIP), Semarang 9 Rektor Universitas Gadjah Mada (UGM) 0 Rektor Universitas Andalas Rektor Universitas Hasanuddin (UNHAS), Makassar Rektor Universitas Indonesia (UI), Jakarta Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Sunan Kalijaga, Yogyakarta Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah, Jakarta Rektor Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang, Malang 6 Rektor Universitas Padjadjaran (UNPAD), Bandung 7 Rektor Universitas Negeri Surakarta (UNS)/Universitas Sebelas Maret 8 Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) 9 Rektor Universitas Negeri Jakarta (UNJ) 0 Rektor Universitas Negeri Yogyakarta (UNY) Rektor Universitas Mulawarman Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Alauddin, Makassar Rektor Institut Seni Indonesia Yogyakarta Rektor Universitas Mataram Rektor Universitas Negeri Makassar 6 Rektor Univeristas Negeri Malang 7 Rektor Universitas Sriwijaya 8 Rektor Universitas Sumatera Utara 9 Rektor Universitas Udayana
FORMULIR BIODATA CALON TIM PENYELEKSI BEASISWA LPDP I. IDENTITAS Nama Tempat dan Tanggal Lahir NIP/NIK * Golongan / Pangkat * Jabatan Akademik * Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Janda / Duda Agama : Choose an item. Perguruan Tinggi/Lembaga : Choose an item. Jika Lainnya Sebutkan Alamat PT/Lembaga Telp./Fax. Alamat Rumah Telp./Fax. Nomor HP Alamat e-mail pribadi NPWP Nomor Rekening** Nama Bank * Bagi profesional/praktisi menyesuaikan ** Nomor Rekening dan Nama Bank atas nama Pribadi II. RIWAYAT PENDIDIKAN No Jenjang Pendidikan Perguruan Tinggi Bidang Doktoral (S) Choose an item. Magister (S) Choose an item. Sarjana (S) Choose an item. Program Studi Lulus III. PENGALAMAN PELATIHAN/WORKSHOP ( tahun terakhir) No Jenis Pelatihan/Workshop Institusi Penyelenggara Jangka Waktu IV. PENGALAMAN KERJA ( tahun terakhir) No Institusi/Lembaga Jabatan Jangka Waktu
V. PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER ( tahun terakhir) No Bidang Penyelenggara Jangka Waktu VI. PENGALAMAN SEBAGAI INTERVIEWER ( tahun terakhir) No Bidang Penyelenggara Jangka Waktu VII. PENGALAMAN RISET ( tahun terakhir) No Judul Riset Institusi Penyelenggara Riset VIII. KARYA ILMIAH ( tahun terakhir) Buku/Jurnal/Makalah No Karya Ilmiah Judul a. Buku b. Jurnal c. Makalah Penerbit/Alamat Website Penerbit
IX. KONFERENSI DAN SEMINAR ( tahun terakhir) No Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/Peserta/ Pembicara X. PENGALAMAN KEPEMIMPINAN No Tingkat Ruang Lingkup Jabatan Jangka waktu a. International b. Nasional c. PT/Lembaga XI. PENGHARGAAN No Bentuk Penghargaan Pemberi XII. ORGANISASI PROFESI No Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Keanggotaan
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar. date. Click or tap here to enter text., Click or tap to enter a Yang menyatakan, (Click or tap here to enter text.) NB:. Template formulir ini dapat diunduh http://bit.do/formulirtimpenyeleksi06. Setelah formulir diisi lengkap mohon dikirim ke email lpdp.beasiswa@kemenkeu.go.id dan interviewer.lpdp@gmail.com. Setelah mengirimkan formulir ini ke email, pendaftar juga WAJIB melakukan pengisian pendaftaran secara online di http://bit.do/pendaftaranakademisi06. Paling lambat pengumpulan formulir dan pendaftaran online pada hari Senin, 9 Februari 06 pukul 7.00 WIB