TESIS KOMBINASI NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT

TESIS KOMBINASI NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT DAN SENSORY INTEGRATION LEBIH BAIK DARIPADA HANYA NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT UNTUK MENINGKATKAN KESEIMBANGAN BERDIRI ANAK DOWN SYNDROME DHOFIRUL FADHIL DZIL IKROM AL HAZMI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013

TESIS KOMBINASI NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT DAN SENSORY INTEGRATION LEBIH BAIK DARIPADA HANYA NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT UNTUK MENINGKATKAN KESEIMBANGAN BERDIRI ANAK DOWN SYNDROME DHOFIRUL FADHIL DZIL IKROM AL HAZMI NIM 1190361010 PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI FISIOLOGI OLAHRAGA KONSENTRASI FISIOTERAPI UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013

KOMBINASI NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT DAN SENSORY INTEGRATION LEBIH BAIK DARIPADA HANYA NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT UNTUK MENINGKATKAN KESEIMBANGAN BERDIRI ANAK DOWN SYNDROME Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Fisiologi Olah Raga Konsentrasi Fisioterapi, Program Pascasarjana Universitas Udayana DHOFIRUL FADHIL DZIL IKROM AL HAZMI NIM 1190361010 PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI FISIOLOGI OLAHRAGA KONSENTRASI FISIOTERAPI UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2013 ii

Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 2 OKTOBER 2013 Pembimbing I, Pembimbing II, Prof. dr. Ketut Tirtayasa, MS. AIF NIP. 19501231 1980031 015 Muh. Irfan, SKM, SSt.FT, M.Fis NIP. 0302037701 Mengetahui, Ketua Program Studi Fisiologi Olahraga Fisioterapi Program Pascasarjana Universitas Udayana, Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Alex Pangkahila, M.sc, SP.And NIP. 19440201 196409 1 001 Prof.Dr.dr.A.A.Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP. 195902151985102001 iii

Tesis ini Telah Diuji pada Tanggal 2 Oktober 2013 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No.: 1815/UN.14.4/HK/2013, Tanggal 25 September 2013 Ketua : Prof. dr. Ketut Tirtayasa, MS. AIF Sekretaris : Muh. Irfan, SKM, SSt.FT, M.Fis 1. Dr. dr. I Ketut Wijaya, M.Erg 2. S. Indra Lesmana, SKM, SSt.FT, M.Or 3. Dr. dr. I Made Jawi, M.Kes iv

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS UDAYANA Kampus Bukit Jimbaran Telepon (0361) 701812, 701954, 703138, 703139, Fax.(0361)-701907, 702442 Laman: www.unud.ac.id SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dhofirul Fadhil Dzil Ikrom Al Hazmi Nim : 1190361010 Program Studi Judul Tesis : Magister Fisiologi Olahraga Konsentrasi Fisioterapi : Kombinasi Neuro Developmental Treatment Dan Sensory Integration Lebih Baik Daripada Hanya Neuro Developmental Treatment Untuk Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah tesis ini bebas plagiat. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Denpasar, 02 Oktober 2013 Pembuat Pernyataan (Dhofirul Fadhil Dzil Ikrom Al Hazmi) NIM: 1090361010 v

UCAPAN TERIMAKASIH Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadirat Alloh SWT, karena hanya atas ridho-nya dan atas izin-nya sehingga penulis di beri kesehatan serta kemampuan untuk menyelesaikan tesis ini. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. dr. Ketut Tirtayasa, MS. AIF, pembimbing-1 yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan saran selama penulis mengikuti program magister, khususnya dalam menyelesaikan tesis ini. Terima kasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Muh. Irfan, SKM, SSt.FT, M.Fis, pembimbing-2 yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada penulis. Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof.Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Magister di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana yang dijabat oleh Prof.Dr.dr.A.A.Raka Sudewi, Sp.S(K) atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Pada kesempatan ini, penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tulus disertai penghargaan kepada seluruh dosen yang telah mengajar dan membimbing penulis selama menempuh pendidikan di Program Pascasarjana. Juga penulis ucapkan terima kasih kepada : 1. Umi dan Abi yang telah mengasuh, membesarkan penulis, memberikan motivasi dan didikan agama untuk bekal dunia akhirat. Selalu menjadi Umi dan Abi yang terus menjadi kebanggaan kami. Karena doa Umi dan Abi jua lah Fadhil bisa sampai di tahap ini. Dedikasi Tesis ini ku persembahkan buat Umi dan Abi tercinta dan tersayang. 2. Adik-adikku Fahrusy, Zati, Fildzah dan Zafirah yang selalu memberikan semangat pada penulis untuk menyelesaikan tesis ini. vi

3. Untuk Ibu Novi dan Staff nya di Klinik Griya Bunda Novy Yogyakarta penulis ucapkan banyak terimakasih atas kesempatan dan bantuannya untuk melakukan penelitian ini. 4. Untuk teman-teman seperjuangan Magister Fisiologi Olahraga Konsentrasi Fisioterapi Angkatan 3 (2011) Rasyid, Pak Anto, dan teman-teman semua yang belum disebutkan namanya telah membantu dan membuat penulis menyelesaikan tesis ini. 5. Untuk Keluarga Besar dan orang-orang yang telah membantu penulis untuk menyelesaikan tesis ini, penulis ucapkan terima kasih banyak. Semoga Alloh SWT selalu melimpahkan rahmat-nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini. Denpasar, 07 Oktober 2013 Hormat Saya, Penulis vii

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM... i SAMPUL PERSYARATAN GELAR... ii LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING... iii LEMBAR PENETAPAN PENGUJI...iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v UCAPAN TERIMA KASIH... vi ABSTRAK... viii ABSTRACT... ix DAFTAR ISI... x DAFTAR GAMBAR... xiii DAFTAR TABEL... xiv DAFTAR LAMPIRAN... xv BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 6 1.3 Tujuan Penelitian... 6 1.3.1 Tujuan umum... 6 1.3.2 Tujuan khusus... 6 1.4 Manfaat Penelitian... 7 BAB II KAJIAN PUSTAKA... 8 2.1 Down Syndrome... 8 2.1.1 Pengertian... 8 2.1.2 Patofisiologi down syndrome... 9 2.1.3 Ciri-ciri umum down syndrome... 12 2.2 Keseimbangan berdiri... 13 2.2.1 Keseimbangan statis... 15 2.2.2 Keseimbangan dinamis... 15 2.2.3 Reseptor-reseptor utama untuk keseimbangan... 18 2.2.3.1 Reseptor somatosensoris... 18 2.2.3.2 Input visual... 19 2.2.3.3 Vestibular... 19 2.2.4 Komponen motoris keseimbangan... 21 2.2.4.1 Reflek... 21 2.2.4.2 Strategi pergelangan kaki (ankel strategy)... 22 2.2.4.3 Strategi pinggul (hip strategy)... 22 2.2.4.4 Strategi melangkah (straping strategy) dan menjangkau... 23 2.2.4.5 Strategi menunda (suspensory strategy)... 23 2.3 Neuro Development Treatment... 23 2.3.1 Pengertian... 23 2.3.2 Dasar pemikiran neuro development treatment... 24 2.3.3 Perkembangan konsep neuro development treatment dan aplikasinya... 25 2.3.4 Inhibisi, stimulasi dan fasilitasi... 26 x

2.4 Sensory Integration... 28 2.4.1 Pengertian... 28 2.4.2 Gangguan pemrosesan sensory... 30 2.4.2.1 Sensory modulation disorder (SMD)... 31 2.4.2.2 Sensory-based motor disorder (SBMD)... 31 2.4.2.3 Sensory discrimination disorder (SDD)... 32 2.3.3 Prinsip terapi... 32 2.3.3.1 Sistem taktil... 34 2.3.3.2 Sistem vestibular... 34 2.3.3.3 Sistem propioseptif... 36 2.5 Sixteen Balance Test... 39 2.5.1 Berdiri pada permukaan keras... 40 2.5.2 Berdiri pada permukaan keras dengan mata tertutup... 40 2.5.3 Berdiri pada permukaan lunak... 40 2.5.4 Berdiri pada permukaan lunak dengan mata tertutup... 41 2.5.5 Berdiri dengan 1 tungkai... 41 2.5.6 Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan... 41 2.5.7 Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup... 42 2.5.8 Time up and go test... 42 2.5.9 Berjalan maju pada garis... 42 2.5.10 Berjalan maju diatas balok keseimbangan... 43 2.5.11 Berjalan maju heel-to-toe pada garis... 43 2.5.12 Berjalan maju heel-to-toe pada balok keseimbangan... 43 2.5.13 Berdiri ke duduk... 43 2.5.14 Melangkahi balok keseimbangan... 44 2.5.15 Maju menggapai benda... 44 2.5.16 Berputar 360... 44 BAB III KERANGKA BERFIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN... 45 3.1 Kerangka Berfikir... 45 3.2 Kerangka Konsep Penelitian... 46 3.3 Hipotesis... 47 BAB IV METODE PENELITIAN... 48 4.1 Rancangan Penelitian... 48 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 49 4.3 Penentuan Sumber Data... 49 4.3.1 Populasi... 49 4.3.2 Sampel... 49 4.3.2.1 Kriteria inklusi... 49 4.3.2.2 Kriteria eksklusi... 50 4.3.3 Besar sampel... 50 4.3.4 Tehnik pengambilan sampel... 51 4.4 Variabel Penelitian... 52 4.5 Definisi Oprational Variabel... 52 xi

4.6 Instrumen Penelitian... 58 4.7 Prosedur Penelitian... 59 4.7.1 Tahap persiapan... 59 4.7.2 Tahap pengambilan data awal... 60 4.7.3 Tahap pemilihan dan penentuan sampel... 60 4.7.4 Tahap pelaksanaan penelitian... 61 4.7.5 Alur penelitian... 62 4.8 Analisis Data... 63 BAB V HASIL PENELITIAN... 66 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian... 66 5.2 Uji Homogenitas Data... 67 5.3 Uji Normalitas Data... 68 5.4 Pengujian Peningkatan Skor Sixteen Balance Test Kelompok-1 Neuro Developmental Treatment... 68 5.5 Pengujian Peningkatan Skor Sixteen Balance Test Kelompok-2 Kombinasi Neuro Developmental Treatment dan Sensory Integration... 69 5.6 Uji Perbedaan Skor Sixteen Balance Test Sebelum Perlakuan Kelompok-1 dan Sebelum Perlakuan Kelompok-2... 70 5.7 Uji Perbedaan Skor Sixteen Balance Test Setelah Perlakuan Kelompok-1 dan Setelah Perlakuan Kelompok-2... 71 BAB VI PEMBAHASAN PENELITIAN... 72 6.1 Kondisi Subjek Penelitian... 72 6.2 Distribusi dan Varians Subjek Penelitian... 75 6.3 Pengujian Keseimbangan Berdiri dengan Skor Sixteen Balance Test Sebelum Perlakuan Kedua Kelompok... 76 6.4 Pengujian Metode Neuro Develompental Treatment dapat Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome... 77 6.5 Pengujian Kombinasi Metode Neuro Develompental Treatment dan Sensory Integration dapat Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome... 78 6.6 Kombinasi Metode Neuro Develompental Treatment dan Sensory Integration Lebih Baik Daripada Hanya Metode Neuro Develompental Treatment Untuk Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome... 81 6.7 Keterbatasan Penelitian... 82 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN... 83 7.1 Simpulan... 83 7.2 Saran... 83 DAFTAR PUSTAKA...84 LAMPIRAN-LAMPIRAN xii

DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Sistem Model Equilibrium Dinamik... 14 2.2 Strategi Postural Reaktif... 21 2.3 Pemrosesan Sensory... 30 2.4 Area Sensory di Otak... 33 3.1 Bagan Kerangka Konsep... 46 4.1 Rancangan Penelitian... 48 4.2 Tehnik Inhibisi... 53 4.3 Tehnik Fasilitasi... 54 4.4 Tehnik Stimulasi... 55 4.5 Input Taktil... 55 4.6 Input Propioseptif... 56 4.7 Input Vestibular... 56 4.8 Down Syndrome with Balance Standing Deficit... 57 4.9 Pelatihan Sixteen Balance Test... 59 4.10 Bagan Alur Penelitian... 62 xiii

DAFTAR TABEL Halaman 2.1 Element Inti Terapi Sensory Integration... 38 4.1 Instrumen Penelitian Yang Digunakan... 58 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian... 66 5.2 Hasil Uji Homogenitas Varian Subjek Kedua Kelompok... 67 5.3 Hasil Uji Normalitas Skor Sixteen Balance Test Sebelum dan Setelah Perlakuan... 68 5.4 Uji Hipotesis Peningkatan Skor Sixteen Balance Test pada Kelompok-1 Sebelum dan Setelah Perlakuan... 69 5.5 Uji Hipotesis Peningkatan Skor Sixteen Balance Test pada Kelompok-2 Sebelum dan Setelah Perlakuan...69 5.6 Rerata Skor Sixteen Balance Test Sebelum Perlakuan pada Kelompok-1 dan Kelompok-2... 70 5.7 Rerata Skor Sixteen Balance Test Setelah Perlakuan pada Kelompok-1 dan Kelompok-2... 71 xiv

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Formulir Persetujuan (Informed Consent) Lampiran 2 Questionnaire for Parents Lampiran 3 Form Sixteen Balance Test Lampiran 4 16 Rangkaian Test Sixteen Balance Test Lampiran 5 Alat Instrument Sixteen Balance Test Lampiran 6 Data Kelompok-1 dan Kelompok-2 Lampiran 7 Data Statistik xv

ABSTRAK KOMBINASI NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT DAN SENSORY INTEGRATION LEBIH BAIK DARIPADA HANYA NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT UNTUK MENINGKATKAN KESEIMBANGAN BERDIRI ANAK DOWN SYNDROME Masalah kesehatan pada anak berkebutuhan khusus ada yang dibawa sejak lahir atau kongenital seperti down syndrome. Pada anak down syndrome sering ditemukan adanya gangguan keseimbangan berdiri yang menyebabkan ia tidak dapat mempertahankan postur tubuh terhadap gangguan yang datang. Jika ini dibiarkan tentu akan menimbulkan permasalahan perkembangan motorik selanjutnya. Fisioterapi mempunyai metode neuro developmental treatment dan sensory integration. Dalam hal ini penulis ingin membandingkan kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration dengan neuro developmental treatment pada anak down syndrome dengan permasalahan keseimbangan berdiri. Metode penelitian ini eksperimental dengan rancangan penelitian randomized pre and post test group design. Sampel pada penelitian ini sebanyak 18 anak down syndrome yang mengalami permasalahan keseimbangan berdiri dan waktu penelitian selama dua bulan. Kelompok dibagi menjadi dua, yaitu kelompok-1 (neuro developmental treatment) dan kelompok-2 (neuro developmental treatment dan sensory integration). Instrumen pengukuran yang digunakan adalah sixteen balance test yang di ukur sebelum perlakuan (0-session) dan sesudah perlakuan (6-session) pada masing-masing subjek. Hasil pada penelitian ini didapatkan data deskriptif sampel pada kedua kelompok dengan usia 2-4 tahun, jenis kelamin laki-laki dan perempuan, tinggi badan 70-85 cm dan berat badan 8-13 kg. Data sebelum dan setelah perlakuan kelompok-1 berdistribusi normal. Kemudian data sebelum dan setelah perlakuan kelompok-2 berdistribusi normal. Berdasarkan uji kompabilitas kedua variabel pada kedua kelompok, pengujian hipotesis menggunakan data setelah perlakuan. Variabel sixteen balance test pada kedua kelompok menggunakan uji hipotesis independent sample t-test didapatkan nilai p = 0,034. Kesimpulan yang didapatkan nilai p<0,05. Nilai tersebut menjelaskan kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada hanya neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome. Kata kunci : neuro developmental treatment, sensory integration, down syndrome, keseimbangan berdiri, sixteen balance test. viii

ABSTRACT THE COMBINATION OF NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT AND SENSORY INTEGRATION IS BETTER THAN JUST NEURO DEVELOPMENTAL TREATMENT TO IMPROVE THE BALANCE OF STAND IN CHILDREN WITH DOWN SYNDROME One of health problem in child with special need is existed at birth (congenital), such as Down Syndrome. Child with down syndrome often get balance disturbance in stand which causes he cannot keep the body posture from the disturbance. This condition may causes the problem with his further motor development. There is neuro developmental treatment and sensory integration method in physiotherapy. The study aims to compare the combination of neuro developmental treatment and sensory integration with neuro developmental treatment in child with down syndrome who get balance disturbance in stand. The study is an experimental research using randomized pre and post-test group design. The samples were 18 children with down syndrome which got balance disorder in stand. The study spent two months. There were two groups. The group one was treated using neuro developmental treatment and group two was used neuro developmental treatment and sensory integration. The Measuring instrument used sixteen balance test which was included pre (0-session) and post (6-session) test for each subject. The descriptive data for both of groups are age: 2-4 years old children with down syndrome, sex: male and female, height: 70-85 cm and weight: 8-13 kg. The pre-test data of group one does not show normal distribution, but the post-test data shows normal distribution. Both of pre-test and post-test data of group two show normal distribution. According to compatibility test to both of groups, the hypothesis test used post-test data. The variable of sixteen balance test that used independent sample t-test both of groups which p value= 0,034. This study has two conclusions. First conclusion is got from the percentage of static sixteen balance test variable which shows p value < 0,05. The value illustrates that the using the combination of neuro developmental treatment and sensory integration is better than just using neuro developmental treatment to improve the balance of stand. Key words: neuro developmental treatment, sensory integration, down syndrome, the balance of stand, sixteen balance test. ix

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Anak mengalami proses tumbuh kembang yang dimulai sejak dari dalam kandungan, masa bayi, dan balita. Setiap tahapan proses tumbuh kembang anak mempunyai ciri khas tersendiri, sehingga jika terjadi masalah pada salah satu tahapan tumbuh kembang tersebut akan berdampak pada kehidupan selanjutnya. Tidak semua anak mengalami proses tumbuh kembang secara wajar sehingga terdapat anak yang memerlukan penanganan secara khusus. Masalah kesehatan pada anak berkebutuhan khusus ada yang dibawa sejak lahir atau kongenital seperti down syndrome. Pada anak down syndrome sering ditemukan adanya gangguan keseimbangan berdiri yang menyebabkan ia tidak dapat mempertahankan postur tubuh terhadap gangguan yang datang. Jika ini dibiarkan tentu akan menimbulkan permasalahan perkembangan motorik selanjutnya. Penelitian yang dilakukan oleh Harris (2008) tentang Effects of Neurodevelopmental Therapy on Motor Performance of Infants with Down's Syndrome. Tujuan dari penelitian tersebut adalah melihat perkembangan gerak pada bayi down syndrome dengan diberikan neurodevelopmental therapy selama 2 bulan didapatkan hasil yang signifikan. Sensory integration (SI) adalah sebuah proses otak alamiah yang tidak disadari. Dalam proses ini informasi dari seluruh indera akan dikelola kemudian diberi arti lalu disaring, mana yang penting dan mana yang diacuhkan. Proses ini 1

2 memungkinkan kita untuk berprilaku sesuai dengan pengalaman dan merupakan dasar bagi kemampuan akademik dan prilaku sosial (Nanaholic, 2012). Sensory integration adalah pengorganisasian sensasi untuk penggunaan sebuah proses yang berlangsung di dalam otak yang memungkinkan kita memahami dunia kita dengan menerima, mengenali, mengatur, menyusun dan menafsirkan informasi yang masuk ke otak melalui indra kita. Pengintegrasian sensoris adalah dasar untuk memberikan respon adaptif terhadap tantangan yang ditimbulkan oleh lingkungan dan pembelajaran (Waluyo dan Surachman, 2012). Sensory integration adalah proses pengorganisasian masukan sensorik. Fungsi pembelajaran tergantung pada kemampuan anak untuk memanfaatkan informasi sensorik yang di dapat dari lingkungannya. Mengintegrasikan informasi kemudian menjadi rencana adalah sebuah bentuk tujuan perilaku. Intervensi integratif sensorik, stimulasi vestibular, pendekatan terapi perkembangan saraf merupakan metode yang efektif digunakan sebagai terapi okupasi / fisioterapi (Uyanik and Kayihan, 2013). Neuro developmental treatment (NDT) merupakan salah satu pendekatan yang paling umum digunakan untuk intervensi anak-anak dengan gangguan perkembangan. Metode ini pertama kali digunakan untuk terapi anak-anak pada kondisi cerebral palsy. Kemudian metode ini digunakan juga untuk kondisi gangguan perkembangan pada anak lainnya. Pendekatan NDT berfokus pada normalisasi otot hypertone atau hypotone. Intervensi penanganan NDT melatih reaksi keseimbangan, gerakan anak, dan fasilitasi. NDT adalah metode terapi yang populer dalam pendekatan intervensi pada bayi dan anak-anak dengan disfungsi neuromotor (Uyanik and Kayihan, 2013).

3 Neuro developmental treatment, pertama kali dikenalkan dengan istilah Pendekatan Bobath yang dikembangkan oleh Berta Bobath seorang fisioterapis, dan dr. Karel Bobath di akhir 1940-an, untuk memenuhi kebutuhan orang-orang dengan gangguan gerak. NDT dianggap sebagai pendekatan management terapi yang komprehensif diarahkan ke fungsi motor sehari-hari yang relevan. NDT biasanya dipakai untuk rehabilitasi pada bayi, cerebral palsy, down syndrome dan gangguan perkembangan motorik lainnya (Degangi and Royyen, 1994). Down syndrome (DS) adalah suatu kondisi keterbelakangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom. Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan (Judarwanto, 2012). Kromosom merupakan serat-serat khusus yang terdapat di dalam setiap sel di dalam badan manusia dimana terdapat bahan-bagan genetik yang menentukan sifat-sifat seseorang (Miftah, 2013). DS adalah ketidakmampuan yang ditandai dengan keterbatasan yang signifikan baik dari fungsi intelektual dan prilaku adaptif seperti yang diungkapkan dalam keterampilan adaptif konseptual, sosial, dan praktis (Uyanik and Kayihan, 2013). Disfungsi integrasi sensorik mempunyai berbagai tingkatan pada anak-anak DS. Anak dengan DS memiliki masalah untuk menjaga keseimbangan mereka, baik sambil berdiri dan berjalan. Gangguan fungsi pada extremitas bawah membuat dirinya berbeda dari orang normal. Kompensasi dari gangguan tersebut menyebabkan berlebihnya usaha / upaya untuk mempertahankan agar tubuh mampu menjaga keseimbangan (Marchewka and Chwala, 2008).

4 Down syndrome seringkali mengalami keterbelakangan kemampuan motorik, seperti terlambat berdiri dan berlari. Miftah (2013) mengatakan bahwa 73% dari anak-anak DS baru mampu berdiri pada usia 24 bulan, dan 40% bisa berjalan pada usia 24 bulan. Pada penelitian Ulrich et al (2001) mengemukakan bayi dengan DS mulai berdiri rata-rata sekitar 1 tahun dibandingkan bayi yang normal. Ini merupakan bagian dari kemampuan motorik yang tertunda antara bayi DS dan bayi normal yang dapat dilihat dari usia nya. Berdiri adalah keterampilan yang sangat penting untuk anakanak karena dampaknya bersifat multidimensi, mempengaruhi kognitif, sosial, serta perkembangan motorik selanjutnya. Motorik adalah semua gerakan yang mungkin dilakukan oleh seluruh tubuh, sedangkan perkembangan motorik sebagai perkembangan dari unsur kematangan dan pengendalian gerak tubuh. Perkembangan motorik erat kaitannya dengan perkembangan pusat motorik di otak (Lifya, 2012). Perkembangan motorik yaitu perkembangan pengendalian gerakan tubuh melalui kegiatan yang terkoordinir antara saraf dan otak. Perkembangan motorik meliputi motorik kasar dan halus. Motorik kasar adalah gerakan tubuh menggunakan otot-otot besar atau seluruh anggota tubuh yang dipengaruhi oleh kematangan anak itu sendiri. Misalnya merayap, merangkak dan berjalan (Wulan, 2012). Pada penelitian Galli et al. (2008) mengatakan bahwa anak dengan DS memiliki keterlambatan perkembangan motorik terkait oleh adanya hipotonus otot dan kelenturan sendi (laxity) yang menjadi karakteristik pada DS. Peran fisioterapi sedini

5 mungkin harus fokus pada kontrol gerak dan koordinasi untuk mencapai tahap perkembangan. Ketika berdiri tentu harus mempunyai basic yang baik dari segi kematangan keseluruhan otot, propioseptif, taktil dan vestibular. Pada anak DS memiliki masalah dengan menjaga keseimbangan mereka baik sambil berdiri dan berjalan yang disebabkan oleh hypotone dan mobilitas sendi yang berlebihan. Selain terganggu pada keseimbangan, pengembangan reaksi postural dari pola postur dan gerak juga tidak cukup baik pada anak dengan DS (Marchewka and Chwala 2008). Penelitian terdahulu yang dikembangkan oleh Alireza (2010) tentang comparison beetwen the effect of neuro developmental treatment and sensory integration therapy on gross motor function in children with cerebral palsy. Tujuan dari penelitian tersebut adalah memperbaiki gross motor function pada anak cerebral palsy. Dari dua alternatif metode yang telah di teliti oleh Harris 2008 dan Alireza 2010 membuat penulis tertarik untuk meneliti bagaimana jika motode sensory integration dan neuro developmental treatment digunakan untuk kasus down syndrome dengan permasalahan keseimbangan berdiri. Melihat dari latar belakang tersebut diatas peneliti mengambil judul tentang Kombinasi Neuro Developmental Treatment Dan Sensory Integration Lebih Baik Daripada Hanya Neuro Developmental Treatment Untuk Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome.

6 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dari latar belakang masalah diatas maka rumusan masalah yang disampaikan sebagai berikut : 1 Apakah neuro developmental treatment meningkatkan keseimbangan berdiri pada anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta? 2 Apakah kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration meningkatkan keseimbangan berdiri pada anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta? 3 Apakah kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada hanya neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta? 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan yang ingin dicapai pada penelitian ini ialah : 1.3.1 Tujuan umum Kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada hanya diberikan neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 1.3.2 Tujuan khusus 1. Untuk mengetahui neuro developmental treatment dapat meningkatkan keseimbangan berdiri pada anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta.

7 2. Untuk mengetahui kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration dapat meningkatkan keseimbangan berdiri pada anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 3. Untuk mengetahui kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat yang diharapkan pada penelitian ini adalah: 1. Memperoleh data yang empirik tentang penggabungan dua metode yaitu neuro developmental treatment dan sensory integration dalam meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 2. Sebagai pedoman bagi Fisioterapis untuk upaya meningkatkan pelayanan fisioterapi paripurna khususnya pada intervensi pediatri.

BAB II TINJUAN PUSTAKA 2.1 Down Syndrome 2.1.1 Pengertian Down syndrome (DS) adalah suatu kondisi keterbelakangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas kromosom. Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan (Judarwanto, 2012). DS adalah ketidakmampuan yang ditandai dengan keterbatasan yang signifikan baik dari fungsi intelektual dan prilaku adaptif seperti yang diungkapkan dalam keterampilan adaptif konseptual, sosial, dan praktis (Uyanik and Kayihan, 2013). Down syndrome dinamai sesuai nama dokter berkebangsaan Inggris bernama Langdon Down, yang pertama kali menemukan tanda-tanda klinisnya pada tahun 1866. Pada tahun 1959 seorang ahli genetika Perancis Jerome Lejeune dan para koleganya, mengidentifikasi basis genetiknya. Manusia secara normal memiliki 46 kromosom, sejumlah 23 diturunkan oleh ayah dan 23 lainnya diturunkan oleh ibu. Para individu yang mengalami DS hampir selalu memiliki 47 kromosom bukan 46. Ketika terjadi pematangan telur, 2 kromosom pada pasangan kromosom 21, yaitu kromosom terkecil gagal membelah diri. Jika telur bertemu dengan sperma akan terdapat kromosom 21 yang istilah teknisnya adalah trisomi 21. DS bukanlah suatu penyakit maka tidak menular, karena sudah terjadi sejak dalam kandungan (Ardiansyah, t.t). 8

9 Down syndrome adalah gangguan yang terdiri dari beberapa kelainan kongenital kira-kira 93% yang muncul extra kromosom 21 dari kasus DS. Cacat mental yang paling menonjol tingkatnya dapat bervariasi dari keterbelakangan mental berat dan keterbelakangan mental ringan. Perkembangan motorik DS umumnya ditandai dengan keterbelakangan mental dan itu akan berlangsung dalam waktu yang lama sehingga dapat menjadi suatu kecacatan. DS telah dikenal lama sebagai gangguan cacat mental. Kenyataannya bahwa masalah-masalah pengembangan motorik seperti pola gerak abnormal, gangguan keseimbangan juga muncul sebagai gangguan lain dari cacat mental, hal ini nampaknya tidak diperhatikan (Lauteslager, 2004). 2.1.2 Patofisiologi down syndrome Tubuh manusia memiliki sel di dalamnya terdapat nukleus, dimana materi genetik disimpan dalam gen. Gen membawa kode yang bertanggung jawab atas semua sifat yang diwarisi oleh orangtua kemudian dikelompokkan bersama batang seperti struktur yang disebut kromosom. Biasanya, inti dari setiap sel mengandung 23 pasang kromosom. DS terjadi ketika seorang individu memiliki salinan ekstra yang terjadi pada kromosom 21 (Anonim, t.t). Down syndrome biasanya memiliki 47 kromosom bukan 46 kromosom. Pada DS memiliki kromosom extra atau tambahan gen yang terdapat pada kromosom 21. Untuk mengetahui atau mendeteksi terjadinya DS harus melalui prosedur yang disebut kariotipe. Kariotipe adalah suatu visual yang menampilkan kromosom lalu dikelompokkan menurut ukuran, jumlah dan bentuk. Kromosom dapat diketahui dengan memeriksa darah atau sel-sel jaringan. Masing-masing kromosom diidentifikasi mulai dari yang terbesar sampai terkecil, 95% dari kejadian DS

10 mempunyai kromosom ke 3 (tambahan) yang disebut juga dengan trisomi 21 (Anonim, t.t). Down syndrome terjadi karena kelainan susunan kromosom ke-21, dari 23 kromosom manusia. Pada manusia normal, 23 kromosom tersebut berpasangpasangan hingga jumlahnya menjadi 46. Pada penderita DS, kromosom nomor 21 tersebut berjumlah tiga (trisomi), sehingga totalnya menjadi 47 kromosom. Jumlah yang berlebihan tersebut mengakibatkan ketidakstabilan pada sistem metabolisme sel, yang akhirnya memunculkan DS. Hingga saat ini, penyebab terjadinya DS dikaitkan dengan hubungan antara usia sang ibu ketika mengandung dengan kondisi bayi. Yaitu semakin tua usia ibu, maka semakin tinggi pula risiko melahirkan anak DS (Miftah, 2013). Selama masa pembuahan, cedera otak bisa terjadi bila ada faktor genetik yang memengaruhi, seperti kelainan kromosom yang menyebabkan kelainan otak pada anak down syndrome. Anak yang mengalami cedera otak kehilangan kemampuan untuk menyerap informasi (sensorik) dan merespons informasi (motorik) (Indriasari, 2011). Kromosom dapat dianggap sebagai pengaruh penting untuk perkembangan otak, dan karena kelainan kromosom dapat mengganggu perkembangan otak pada semua tahap. Seperti perkembangan otak di ganglia basal, hipotalamus mengalami gangguan neurologis (Bremner and Wachs, 2010). Irfan (2010) mengakatakan bahwa ganglia basal memiliki peran kompleks dalam mengontrol gerakan selain memiliki fungsi-fungsi non-motorik yang masih belum diketahui. Secara khusus, ganglia basal penting dalam perkembangan tonus otot di

11 seluruh tubuh. Pada down syndrome ganglia basal tidak berkembang dengan baik untuk melaksanakan peran-peran integratif yang kompleks. Kelebihan kromosom menyebabkan perubahan dalam proses normal yang mengatur embriogenesis. Materi genetik yang berlebih tersebut terletak pada bagian lengan bawah dari kromosom 21 dan interaksinya dengan fungsi gen lainnya menghasilkan suatu perubahan homeostasis yang memungkinkan terjadinya penyimpangan perkembangan fisik (kelainan otot), SSP (penglihatan, pendengaran, keseimbangan) dan kecerdasan yang terbatas (Ratna, t.t). Lauteslager (2004) menyatakan bahwa otak anak-anak DS menunjukkan karakteristik dari ketidakdewasaan neurologis dalam hal convolutions (penggabungan) yang lebih kecil dari korteks serebral dan mengurangi mielinasi misalnya, lobus frontal dan cerebellum. Neuron di korteks terlalu sedikit, terutama dari lobus temporal, tetapi juga di lobus frontal, parietal, dan oksipital. Pada anak DS menunjukkan penurunan di korteks oksipital sekitar 50% dan peningkatan dari satu setengah kali dalam ukuran inti sel dalam neuron yang tersisa, dalam hal ini gangguan koneksi dalam proses diferensiasi sel. Hal lain menggambarkan ada gangguan dalam struktur dendrit neuron piramidal di korteks motorik. Irfan (2010) mengatakan area kortek motorik merupakan tempat asal kortikospinalis dan kortikobulbaris, umumnya dianggap daerah yang perangsangannya cepat menghasilkan gerakan tersendiri. Kortek yang paling dikenal adalah korteks motorik di girus prasentralis. Namun terdapat daerah motorik suplementer diatas tepi superior sulkus singulatum disisi medial hemisfer yang mencapai korteks pramotorik di permukaan lateral otak. Selain gangguan struktural, pengembangan neuron tampak

12 normal selama kehamilan, namun setelah kehamilan jumlah dendrit berkurang dibandingkan dengan anak normal. Keterlambatan mengidentifikasi atlantoaxial dan atlanto-occipital yang tidak stabil dapat mengakibatkan kerusakan pada saraf spinal yang irreversibel. Gangguan pendengaran, visus, retardasi mental dan defek yang lain akan menyebabkan keterbatasan kepada anak anak dengan down syndrome dalam meneruskan kelangsungan hidup. Mereka juga akan menghadapi masalah dalam pembelajaran, proses membangunkan upaya berbahasa, kemampuan interpersonal, dan kemampuan motorik (Villarroya et al, 2012). 2.1.3 Ciri-ciri umum down syndrome Down syndrome memiliki ciri yang khas yaitu : tonus otot rendah, wajah datar, hidung pesek, hypermobilitas sendi, ruas pada jari-jari memiliki space yang lebih luas, ukuran lidah cendrung lebih panjang dari ukuran normal. Anak DS akan mengalami gangguan kognitif (ringan sampai sedang), dan akan mengalami keterlambatan perkembangan motorik seperti merangkak, duduk, berdiri dan berjalan (Anonim, t.t). Down syndrome mempunyai wajah yang khas, misalnya karena ada gangguan pada pertumbuhan tulang, maka tulang dahinya lebih datar, mata kiri dan mata kanan agak berjauhan, posisi daun telinganya lebih rendah. Yang jelas, wajahnya sangat spesifik mongolism dan mengalami retardasi mental (An, 2010).

13 2.2 Keseimbangan Berdiri Banyak penulis mengasumsikan hubungan antara karakteristik neuro-anatomi DS dan anak normal dari kemampuan motorik mereka, seperti kurangnya keseimbangan, koordinasi gerakan dan tonus otot yang lemah pada anak DS (Lauteslager, 2004). Keseimbangan adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dan kestabilan postur oleh aktivitas motorik tidak dapat dipisahkan dari faktor lingkungan dan sistem regulasi yang berperan dalam pembentukan keseimbangan. Tujuan tubuh mempertahankan keseimbangan adalah menyanggah tubuh melawan gravitasi dan faktor eksternal lain, untuk mempertahankan pusat massa tubuh agar sejajar dan seimbang dengan bidang tumpu, serta menstabilisasi bagian tubuh ketika bagian tubuh lain bergerak (Irfan, 2010). Keseimbangan juga bisa diartikan sebagai kemampuan relatif untuk mengontrol pusat massa tubuh (center of mass) atau pusat gravitasi (center of gravity) terhadap bidang tumpu (base of support). Keseimbangan melibatkan berbagai gerakan di setiap segmen tubuh dengan di dukung oleh sistem muskuloskeletal dan bidang tumpu. Kemampuan untuk menyeimbangkan massa tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktifitas secara efektif dan efesien (Indriaf, 2010). Pada penelitian Jalalin (2000) mengatakan kemampuan keseimbangan pada manusia secara kasar dipengaruhi oleh sirkuit saraf tingkat tinggi dan juga sistem lainnya (kognitif dan muskuloskeletal). Pada sistem model equilibrium dinamik

14 dikatakan bahwa keseimbangan adalah hasil dari interaksi individu, lingkungan dimana kegiatan dilakukan. Interaksinya dapat dilihat pada Gambar 2.1. Sumber: Jalalin (2000) Gambar 2.1 Sistem Model Dynamic Equilibrium Keterangan: Sistem model kontrol postural yang menggambarkan siklus konstan yang terjadi secara simultan pada beberapa level. Input sensory dan sistem pemrosesan (gambar pada sisi kiri) dan perencanaan motorik dan pelaksanaan pada sisi kanan. Kemampuan manusia untuk mempertahankan posisi tegak berdiri tergantung pada integritas sistem visual, vestibular, propioseptif, taktil dan juga integrasi sensory, sistem saraf pusat, tonus otot yang efektif yang mengadaptasi secara cepat perubahan kekuatan otot dan fleksibilitas sendi. Berdiri adalah posisi tak stabil yang membutuhkan regulasi yang konstan dari kontraksi antara anggota gerak atas dan bawah (Jalalin, 2000). Mengenai hal tersebut terdapat dua macam keseimbangan menurut Permana (2012) yaitu :

15 2.2.1 Keseimbangan statis Dalam keseimbangan statis, ruang geraknya sangat kecil, misalnya berdiri di atas dasar yang sempit (balok keseimbangan, rel kereta api), melakukan hand stand, mempertahankan keseimbangan setelah berputar-putar di tempat. 2.2.2 Keseimbangan dinamis Kemampuan orang untuk bergerak dari satu titik atau ruang ke lain titik dengan mempertahankan keseimbangan, misalnya menari, berjalan, duduk ke berdiri, mengambil benda di bawah dengan posisi berdiri dan sebagainya. Permasalahan yang terjadi pada anak DS yang salah satunya adalah gangguan keseimbangan berdiri, pada posisi berdiri seimbang susunan saraf pusat berfungsi untuk menjaga pusat massa tubuh (center of body mass) dalam keadaan stabil dengan batas bidang tumpu tidak berubah kecuali tubuh membentuk batas bidang tumpu lain (misalnya melangkah). Selain itu masukan (input) visual berfungsi sebagai kontrol keseimbangan, pemberi informasi, serta memprediksi datangnya gangguan. Masukan (input) dari kulit di telapak kaki juga merupakan hal penting untuk mengatur keseimbangan saat berdiri dan saat ingin melangkah (Irfan, 2010). Irfan (2010) mengatakan bahwa kontrol postur dan gerakan terjadi karena aktivitas motorik somatik sangat bergantung pada pola dan kecepatan lepas muatan saraf motorik spinalis dan saraf homolog yang terdapat di nukleus motorik saraf kranialis. Saraf ini, merupakan jalur terakhir ke otot rangka, yang dibawa oleh impuls dari berbagai jalur. Berbagai masukan supra segmental juga bertemu di sel saraf ini, yaitu dari segmen spinal lain, batang otak, dan korteks serebrum. Sebagian masukan ini

16 berakhir langsung ke saraf motorik, tetapi banyak yang efeknya dilanjutkan melalui neuron antara (interneuron) atau sistem saraf afferen γ ke kumparan otot dan kembali melalui serat afferent lalu ke medulla spinalis. Aktifitas terintegrasi dari tingkat spinal, medulla oblongata, otak tengah dan korteks inilah yang mengatur postur tubuh dan memungkinkan terjadinya gerakan terkoordinasi (Irfan, 2010). Masukan-masukan yang bertemu di neuron motorik mengatur tiga fungsi yang berbeda antara lain : menimbulkan aktivitas volunter, menyesuaikan postur tubuh untuk menghasilkan landasan yang kuat bagi gerakan dan mengkoordinasikan kerja berbagai otot agar gerakan yang dihasilkan teratur dan tepat. Pola aktivitas volunter direncanakan di otak, kemudian perintah tersebut dikirim ke otot terutama melalui sistem kortikospinalis dan kortikobulbaris (Irfan, 2010). Postur tubuh secara terus menerus disesuaikan, tidak saja sebelum tetapi juga sewaktu melakukan gerakan oleh sistem pengatur postur. Gerakan diperhalus dan dikoordinasikan oleh serebellum bagian medial dan intermedial (spinoserebellum) dan hubungan-hubungannya. Ganglia basal dan serebellum bagian lateral (neoserebellum) merupakan bagian dari sirkuit umpan balik ke korteks pramotorik dan motorik yang berkaitan dengan perencanaan dan pengaturan gerakan volunter (Irfan, 2010). Otak kecil memainkan peran sentral terhadap koordinasi gerak dan postur, informasi itu diterima oleh vestibulum dan traktus spinocerebellar. Neokorteks berinteraksi dari perintah gerakan volunter berasal. Informasi tentang dunia luar diperoleh melalui indra yang lebih tinggi. Selain itu, penyesuaian konstan berlangsung dari korteks cerebellar melalui inti cerebellar untuk ekstra-piramidal

17 sirkuit motor di batang otak dan melalui thalamus kembali ke korteks otak. Ketika ada kerusakan cerebellum gangguan yang terlibat adanya masalah koordinasi, keseimbangan, dan hypotonia. penting untuk mengontrol postur, dimana postur di fasilitasi melalui gamma-motor neuron yang diatur pada tingkat batang otak. Tanpa kegiatan dasar fasilitasi dari alpha motor neuron keluar melalui lingkaran gamma. Khususnya ekstensor yang terlibat dalam pemeliharaan postur tubuh, extensor tersebut harus memiliki tonus otot yang cukup dalam sistem ini (Lauteslager, 2004). Sistem pengatur postur terdapat beberapa mekanisme pengaturan postur. Mekanisme ini mencakup serangkaian nukleus dan banyak struktur, termasuk medula spinalis, batang otak dan korteks serebrum. Sistem ini tidak hanya berperan dalam postur statik, tetapi juga bersama sistem kortikospinalis dan kortikobulbaris, berperan dalam pencetus dan pengendalian gerakan (Irfan, 2010). Penyesuaian postur dan gerakan volunter tidak mungkin dipisahkan secara tegas, tetapi dapat diketahui dengan adanya serangkaian reflek postur yang tidak hanya mempertahankan posisi tegak dan seimbang, tetapi terus menerus melakukan penyesuaian untuk mempertahankan latar belakang postur yang stabil untuk aktivitas volunter. Penyesuaian ini mencakup refleks statik dan refleks fasik jangka pendek yang dinamik. Pertama mencakup kontraksi menetap otot-otot, sedangkan yang terakhir melibatkan gerakan-gerakan sesaat. Kedua terintegrasi di berbagai tingkat dalam susunan saraf pusat, dari medula spinalis sampai korteks serebrum dan sebagian besar dipengaruhi melalui berbagai jalur motorik (Irfan, 2010). Faktor utama kontrol postur adalah variasi ambang refleks regang spinal, yang pada akhirnya disebabkan oleh perubahan tingkat rangsangan neuron motorik dan

18 secara tidak langsung oleh perubahan kecepatan lepas muatan oleh neuron afferen γ ke kumparan otot (Irfan, 2010). Postur adalah posisi atau sikap tubuh dimana tubuh dapat membentuk banyak bentuk yang memungkinkan tubuh dalam posisi yang nyaman selama mungkin. Pada saat berdiri tegak, hanya terdapat gerakan kecil yang muncul dari tubuh, yang biasa disebut dengan ayunan tubuh. Luas dan arah ayunan diukur dari permukaan tumpuan dengan menghitung gerakan yang menekan di bawah telapak kaki, yang disebut pusat tekanan (center of preassure). Jumlah ayunan tubuh ketika berdiri tegak dipengaruhi oleh faktor posisi kaki dan lebar dari bidang tumpu (Irfan, 2010). Posisi tubuh ketika berdiri dapat dilihat kesimetrisannya dengan kaki selebar sendi panggul, lengan di sisi tubuh, dan mata menatap ke depan. Walaupun posisi ini dapat dikatakan sebagai posisi yang paling nyaman, tetapi tidak dapat bertahan lama karena seseorang akan berganti posisi untuk mencegah kelelahan (Irfan, 2010). 2.2.3 Reseptor-reseptor utama untuk keseimbangan 2.2.3.1 Reseptor somatosensoris Berlokasi di sendi, kapsula sendi, ligamentum otot, dan kulit memberikan informasi tentang panjang otot, renggangan, tekanan, kontraksi, nyeri, tempratur, tekanan, dan posisi sendi. Kaki, pergelangan kaki, lutut, pinggul, leher, otot, semuanya memperoleh informasi yang lengkap guna memelihara keseimbangan. Di bawah kondisi permukaan penyangga tertentu input somatosensoris memperoleh kontak gaya dan gerakan antara kaki dan permukaan penyangga menguasai kontrol keseimbangan. Bila orang berdiri tetap tegap level permukaan, luas goyangan pusat gravitasi relatif lebih kecil terhadap batas stabil (limit of stability) (Jalalin, 2000).

19 2.2.3.2 Input visual Dalam keadaan permukaan penyangga tidak stabil, input visual berperan penting untuk keseimbangan. Sebagai contoh, bila berjinjit dan berdiri dengan tumpuan pada tumit dalam hubungan langsung terhadap gangguan goyangan anteroposterior input sensoris berguna untuk keseimbangan, goyangan pusat gravitasi secara bermakna berkurang bila mata terbuka dibandingkan dengan mata tertutup. Input visual mengukur orientasi mata dan kepala dalam hubungan terhadap obyek sekitar. Sentral : memberikan orientasi lingkungan, berperan terhadap persepsi vertikal, dan gerakan obyek dan juga mengidentifikasi risiko dan kesempatan yang ada pada lingkungan. Perifer : mendeteksi gerakan diri sendiri dan hubungannya terhadap lingkungan termasuk gerakan kepala dan goyangan postural (Jalalin, 2000). 2.2.3.3 Vestibular Bila secara fungsional manfaat input somatosensoris dan visual terdapat dibawah penyangga dan kondisi sekitar visual tertentu, input vestibular memainkan peran mengontrol langsung pusat gravitasi. Hal ini mungkin karena input somatosensoris dan visual lebih peka terhadap goyangan tubuh dibanding sistem vestibular. Peran utama input vestibular dibawah kondisi tersebut mampu berdiri dalam mengontrol gerakan kepala dan mata yang tepat (Jalalin, 2000). Persepsi sensoris sentral, semua informasi sensoris yang ada di lingkungan yang dikumpulkan oleh reseptor perifer diproses dalam berbagai derajat di otak. Proses ini biasanya merujuk pada integrasi sensoris atau organisasi sensoris. Fungsi struktur sensoris sentral antara lain membandingkan input yang tersedia antara kedua

20 sisi dari 3 sistem sensoris bila kedua sisi dari ketiga sistem memberikan input yang cocok, proses organisasi disederhanakan (Jalalin, 2000). Konflik sensoris, dapat terjadi bila informasi atau kedua sistem tidak sinkron, pemrosesan organisasi sensoris menjadi lebih kompleks, seperti otak harus mempertimbangkan beberapa ketidaksesuaian dan memilih input yang benar mendasari respon motoris (Jalalin, 2000). Perencanaan motoris sentral, mengingat pemrosesan sensoris memberikan interaksi seseorang dan lingkungannya. Tahap perencanaan motoris berikutnya menentukan bagaimana menyelesaikan sasaran dengan baik dari banyak pilihan yang tersedia. Perencanaan motoris ini harus dikirimkan ke sistem motoris perifer untuk dilaksanakan. Selama pengiriman rekaman dan perencanaan gerakan yang dimaksudkan disampaikan ke serebelum. Bilamana gerakan dimulai, masukan input sensoris (umpan balik) tentang gerakan yang yang dimaksudkan. Kesalahan gerakan (perbedaan antara gerakan yang dimaksud dan gerakan yang sedang berlangsung) dan pola yang salah (sasaran yang diinginkan tidak dapat dicapai) dideteksi dan direncakan untuk dikoreksi lalu dibentuk dan dikirim. Proses kesalahan deteksi dan kesalahan koreksi ini adalah yang mendasari belajar motoris (Jalalin, 2000). Motoris perifer pelaksana, gerakan dilaksanakan melalui sendi dan ototototnya. Lingkup gerak sendi yang normal, kekuatan dan ketahanan normal dari kaki, pergelangan kaki, lutut, pinggul, punggung, leher dan mata harus tersedia untuk melaksanakan lingkup gerakan penuh dari keseimbangan yang normal. Sistem lain yang berpengaruh adalah perhatian, kognitif dan memori, emosi yang stabil, agitasi atau denial terhadap lingkungan (Jalalin, 2000).

21 2.2.4 Komponen motoris keseimbangan 2.2.4.1 Reflek Untuk memelihara keseimbangan dan melakukan aktivitas yang bertujuan saat berdiri dan berjalan, seseorang harus mampu untuk secara aktif mengontrol gerakan pusat gravitasi dibagian bawah abdomen, terdapat 3 sendi. Luasnya variasi pola gerakan dari sudut tersebut (sendi panggul, sendi lutut dan sendi pergelangan kaki) berguna untuk menggerakan pusat gravitasi. Pola gerakan fungsional yang efektif dari sendi pergelangan kaki, sendi lutut dan sendi panggul mengarah pada beberapa pola relatif yang secara umum dikenal dengan strategi gerakan postural (Jalalin, 2000). Dengan metodologi platform yang bergerak, telah dapat diidentifikasi paling sedikit 3 jenis strategi respon postural reaktif yang digunakan untuk memulihkan keseimbangan. Sumber: (Jalalin, 2000) Gambar 2.2 Strategi postural reaktif A. Strategi pergelangan kaki, B. Strategi pinggul, C. Strategi menunda, D. Strategi melangkah.

22 2.2.4.2 Strategi pergelangan kaki (ankel strategy) Menggambarkan kontrol goyangan postural dari pergelangan kaki dan kaki. Gerakan pusat gravitasi tubuh pada strategi pergelangan kaki dengan membangkitkan putaran pergelangan kaki terhadap permukaan penyangga dan menetralkan sendi lutut dan sendi panggul untuk menstabilkan sendi proksimal tersebut. Pada strategi ini kepala dan panggul bergerak dengan arah dan waktu yang sama dengan gerakan bagian tubuh lainnya diatas kaki. Pada respon goyangan ke belakang, respon sinergis otot normal pada strategi ini mengaktivasi otot tibialis anterior, otot quadrisep diikuti otot abdominal. Pada goyangan kedepan, mengaktifkan otot gastroknemius, hamstring dan otot-otot ekstensor batang tubuh (Jalalin, 2000). Strategi ini berguna apabila goyangan kecil, lambat dan dekat dengan garis tengah. Strategi ini terjadi pada permukaan luas dan stabil. Cukup untuk memberikan tekanan melawannya untuk menghasilkan gaya yang dapat mengimbangi goyangan untuk stabilisasi tubuh (Jalalin, 2000). 2.2.4.3 Strategi pinggul (hip strategy) Menggambarkan kontrol goyangan postural dari pelvis dan trunkus. Kepala dan pinggul melalui arah yang berlawanan. Strategi pinggul, mengandalkan inertia dan gerakan batang tubuh yang cepat untuk membangkitkan gaya gesek / gerakan horizontal melawan landasan penyangga untuk menggerakkan pusat gravitasi. Pada keadaan ini bila permukaan landasan penyangga digerakkan kebelakang, subyek miring kedepan pada sendi panggul dengan mengaktifkan otot-otot abdominal dan otot quadrisep, tibialis anterior. Strategi ini di observasi bila goyangan besar, cepat

23 dan mendekati batas stabilitas, atau jika berdiri pada permukaan sempit dan tak stabil untuk memberikan pengimbangan tekanan (Jalalin, 2000). 2.2.4.4 Strategi melangkah (straping strategy) dan menjangkau Menggambarkan tahap dengan kaki atau menjangkau dengan lengan dalam mencoba untuk memperbaiki landasan penyangga baru dengan mengaktifkan anggota gerak bila titik berat melampaui landasan penyangga semula. Strategi melangkah digunakan dalam respon terhadap gangguan yang menyebabkan subyek goyang melebihi batas stabilitas. Dalam keadaan demikian melangkah yang harus diambil untuk mendapatkan kembali keseimbangan (Jalalin, 2000). 2.2.4.5 Strategi menunda (suspensory strategy) Menggambarkan keadaan menurunkan pusat gravitasi kearah dasar landasan penyangga melalui gerakan flexi anggota gerak bawah secara bilateral, atau gerakan berjongkok ringan. Dengan memperpendek jarak antara pusat gravitasi dan landasan penyangga yang diperlukan agar dapat mengontrol kegiatan kombinasi stabilisasi dan mobilisasi seperti pada saat menggapai benda dengan posisi berdiri (Jalalin, 2000). 2.3 Neuro Developmental Treatment 2.3.1 Pengertian Neuro developmental treatment (NDT) merupakan salah satu pendekatan yang paling umum digunakan untuk intervensi anak-anak dengan gangguan perkembangan. Metode ini pertama kali digunakan untuk terapi anak-anak pada kondisi cerebral palsy. Kemudian metode ini digunakan juga untuk kondisi

24 gangguan perkembangan pada anak lainnya. Pendekatan NDT berfokus pada normalisasi otot hypertone atau hypotone. Intervensi penanganan NDT melatih reaksi keseimbangan, gerakan, dan fasilitasi. NDT adalah metode terapi yang populer dalam pendekatan intervensi pada bayi dan anak-anak dengan disfungsi neuromotor (Uyanik and Kayihan, 2013). Neuro development treatment pertama kali dikenalkan dengan istilah pendekatan Bobath yang dikembangkan oleh Berta Bobath seorang fisioterapis, dan dr. Karel Bobath di akhir 1940-an, untuk memenuhi kebutuhan orang-orang dengan gangguan gerak. NDT dianggap sebagai pendekatan management terapi yang komprehensif karena di dalam metode latihannya mengajarkan ke fungsi motor sehari-hari yang relevan. NDT biasanya dipakai untuk rehabilitasi pada bayi, cerebral palsy, DS dan gangguan perkembangan motorik lainnya (Degangi and Royyen, 1994). 2.3.2 Dasar pemikiran neuro development treatment Konsep dari metode neuro development treatment telah berkembang secara empiris oleh Mrs. Bertha Bobath dari tahun 1942, dari pengamatan klinis yang cermat pada kasus hemiplegi, cerebral palsy, DS dan gangguan perkembangan motorik lainnya ia mengamati reaksi mereka saat sedang ditangani. dr. Karel Bobath suaminya dan ahli saraf mencoba menemukan penjelasan teoritis dengan mempelajari literatur neurofisiologis (Velickovic and Perat, 2004). NDT adalah motode yang membangun kembali perkembangan otak, ini merupakan proses berkesinambungan yang dipengaruhi oleh genetika, struktur dan fungsi otak maupun dari interaksi lingkungan (Mayston, 2008).

25 Neuro develompent treatment merupakan pendekatan holistik yang berkaitan dengan kualitas pola koordinasi dan tidak hanya permasalahan pada fungsi otot. Tidak hanya permasalahan sensory-motorik, tetapi juga masalah-masalah perkembangan, persepsi-kognitif, emosional, masalah sosial dan fungsi dari kehidupan sehari-hari juga. Perkembangan sensorik-motorik abnormal mengganggu seluruh perkembangan anak (sensorik, persepsi-kognitif, psikologis). Kurangnya masukan sensorik atau persepsi dapat bersifat primer (karena kerusakan otak). Gangguan pengalaman sensorik-motor akan memperngaruhi postur kontrol dan body awareness yang jelek (Velickovic and Perat, 2004). Prinsip-prinsip NDT ialah dengan mengontrol dan menghambat gerakan abnormal dan memberikan fasilitasi dan stimulasi untuk membentuk automatik postural reactions. Terapis mengkombinasikan berbagai tehnik stumulasi untuk mengurangi kelainan postural dan fasilitasi gerak dengan tujuan mengirimkan berbagai pengalaman sensori-motor untuk melatih gerakan fungsional (Velickovic and Perat, 2004). 2.3.3 Perkembangan konsep neuro develompent treatment dan aplikasinya Pada tahun 1942, ketika dia sedang menangani pasien dengan hemiplegia, Mrs Bobath menemukan bahwa dengan mencegah pola abnormal dapat mengurangi spastisitas yang terjadi, membuat gerakan menjadi normal dan aktivitas fungsional lebih baik pada pasien yang melalui penanganannya (Velickovic and Perat, 2004). Perlu koordinasi untuk memperbaiki pola abnormal yang ditekankan pada gerakan yang diinginkan dan dikendalikan. Mengoptimalkan kerja otot dalam kegiatan sehari-hari dengan menggunakan tehnik fasilitasi yang diperlukan. Aktifitas

26 tersebut mengakibatkan berkurangnya pola abnormal pada gangguan motorik. Untuk menghambat pola postural dan gerakan abnormal pertama kita harus menggunakan pola berlawanan dari pola pasien yang kemudian di modifikasi menjadi pola campuran kemudian di adaptasi oleh gerakan tersebut. Misalnya dari pola flexi karena koordinasi yang baik maka pola berubah menjadi extensi. Adaptasi aktif ini mengakibatkan perubahan aktifitas seluruh tubuh ke pola yang lebih baik (Velickovic and Perat, 2004). 2.3.4 Inhibisi, stimulasi dan fasilitasi Setelah mendapatkan tonus postur yang baik, pasien perlu belajar untuk bergerak dalam berbagai kombinasi ke pola gerakan normal. Mrs. Bobath mencari cara yang memungkinkan agar pasien mendapatkan sensasi normal yang mana gerakan fungsional meraka tidak pernah dikembangkan. Hanya dengan rasa mendekati pola yang normal dengan gerakan aktif dan sedikit usaha pasien akan belajar untuk merasakan itu (Velickovic and Perat, 2004). Bobath mengakui pentingnya reaksi postural (righting dan equilibrium reactions), berbagai reaksi postural dikoordinasikan pada pola tertentu untuk upaya menimbulkan gerakan yang aktif atau otomatis. Metode ini dilakukan atas dasar reaksi postural akan berkembang pada anak normal secara bertahap, selama beberapa tahun pertama pertumbuhannya (Velickovic and Perat, 2004). Bobath mengatakan bahwa selama perkembangan normal anak, pada awalnya ada pengaruh refleks tonik yang kemudian menghilang dan ditekan oleh pengembangan righting reactions. Kemudian di integrasikan ke dalam reaksi keseimbangan dan voluntary movements. Pengetahuan ini membantu mereka

27 melakukan latihan yang lebih dinamis fasilitasi urutan righting reactions, reaksi keseimbangan dan reaksi otomatis lainnya (Velickovic and Perat, 2004). Mrs. Bobath menemukan cara menggunakan key point of control (proximal, kepala, bahu dan panggul) dimana pola abnormal dapat dikendalikan (dihambat), saat itu terjadi distribusi tonus postural yang dapat dipengaruhi sementara, diwaktu yang sama dapat diberikan fasilitasi pola gerakan normal dan tehnik stimulasi dapat digunakan. Dari titik key point of control terapis dapat membimbing dan mengontrol gerakan seluruh tubuh (Velickovic and Perat, 2004). Fasilitasi adalah proses intervensi yang menggunakan tehnik perbaikan tonus postural dalam aktifitas tujuan yang terarah. Pasien aktif dan terapis membimbing dan mengendalikan kegiatan. Fasilitasi membuat gerakan lebih mudah membuatnya jadi mungkin dan membuatnya harus terjadi. Terapis harus membuat gerakan yang mudah bagi anak, menyenangkan dan aman, sehingga ia suka bergerak dan termotivasi untuk melakukannya (Velickovic and Perat, 2004). Kontrol inhibisi digunakan bersamaan dengan tehnik fasilitasi. Tehnik ini digunakan untuk mengurangi disfungsional tonus, membuat pasien adaptasi dengan gerakan yang efisien. Hal ini terjadi secara spontan karena pasien secara aktif terlibat dalam gerakan fungsional dan otomatis terjadi reaksi postural. Pengobatan ini dilakukan dengan "penanganan" dan didasarkan pada interaksi antara pasien dan terapis (Velickovic and Perat, 2004). Salah satu masalah terbesar dalam pengobatan anak-anak dengan DS adalah untuk mendapatkan reaksi keseimbangan yang baik. Ini memiliki efek yang merugikan pada saat mereka bergerak seperti mudah terjatuh jika mengalami

28 gangguan gerak dari luar, merasa takut jika melewati undakan atau anak tangga. Hal ini dapat diperbaiki atau dioptimalkan dengan lebih mudah jika anak mendapatkan pengobatan / treatment lebih dini, karena dinilai lebih dapat mengikuti perkembangan anak yang menyangkut banyaknya perubahan perkembangan yang terjadi. Selama pengobatan / treatment itu terapis mengurangi bantuan dan membiarkan anak aktif melakukan gerakan. Hal ini diperlukan untuk membentuk kemandirian anak yang akhirnya memungkinkan ia mengontrol gerakan-gerakan sendiri (Velickovic and Perat, 2004). 2.4 Sensory Integration 2.4.1 Pengertian Sensory integration (SI) adalah sebuah proses otak alamiah yang tidak disadari. Dalam proses ini informasi dari seluruh indera akan dikelola kemudian diberi arti lalu disaring, mana yang penting dan mana yang diacuhkan. Proses ini memungkinkan kita untuk berprilaku sesuai dengan pengalaman dan merupakan dasar bagi kemampuan akademik dan prilaku sosial (Nanaholic, 2012). Sensory integration adalah pengorganisasian sensasi untuk penggunaan sebuah proses yang berlangsung di dalam otak yang memungkinkan kita memahami dunia kita dengan menerima, mengenali, mengatur, menyusun dan menafsirkan informasi yang masuk ke otak melalui indra kita. Pengintegrasian sensoris adalah dasar untuk memberikan respon adaptif terhadap tantangan yang ditimbulkan oleh lingkungan dan pembelajaran (Waluyo dan Surachman, 2012).

29 Sensory integration adalah proses pengorganisasian masukan sensorik. Fungsi pembelajaran tergantung pada kemampuan anak untuk memanfaatkan informasi sensorik yang di dapat dari lingkungannya. Mengintegrasikan informasi kemudian menjadi rencana adalah sebuah bentuk tujuan perilaku. Intervensi integratif sensorik, stimulasi vestibular, pendekatan terapi perkembangan saraf merupakan metode yang efektif digunakan sebagai terapi okupasi / fisioterapi (Uyanik and Kayihan, 2013). Sensory integration merupakan proses mengenal, mengubah, dan membedakan sensasi dari sistem sensory untuk menghasilkan suatu respons berupa perilaku adaptif bertujuan. Pada tahun 1972, A. Jean Ayres memperkenalkan suatu model perkembangan manusia yang dikenal dengan teori SI. Menurut teori Ayres, SI terjadi akibat pengaruh input sensory, antara lain sensasi melihat, mendengar, taktil, vestibular dan proprioseptif. Proses ini berawal dari dalam kandungan dan memungkinkan perkembangan respons adaptif, yang merupakan dasar berkembangnya ketrampilan yang lebih kompleks, seperti bahasa, pengendalian emosi, dan berhitung. Adanya gangguan pada ketrampilan dasar menimbulkan kesulitan mencapai ketrampilan yang lebih tinggi. Gangguan dalam pemrosesan sensory ini menimbulkan berbagai masalah fungsional dan perkembangan, yang dikenal sebagai disfungsi SI (Waiman dkk. 2011). Dasar teori SI adalah adanya plastisitas sistem saraf pusat, perkembangan yang bersifat progresif, teori sistem dan organisasi sistem saraf pusat, respons adaptif, serta dorongan dari dalam diri (Waiman dkk. 2011). Dasar rasional intervensi SI adalah konsep neuroplasitistas atau kemampuan sistem saraf untuk beradaptasi dengan input sensori yang lebih banyak. Pengalaman

30 dan input sensory yang kaya akan memfasitasi perkembangan sinaptogenesis di otak. Berdasarkan konsep progresi perkembangan, SI terjadi saat anak yang berkembang mulai mengerti dan menguasai input sensory yang ia alami. Fungsi vestibular muncul pada usia perkembangan 9 minggu dan membentuk refleks moro, sedangkan input taktil mulai berkembang pada usia perkembangan 12 minggu untuk ekplorasi tangan dan mulut. Sistem sensory akan terus mengalami perkembangan sejalan dengan bertambahnya usia anak. Pada teori sistem dan organisasi sistem saraf pusat, proses SI diyakini terjadi pada tingkat batang otak dan subkortikal. Proses yang lebih tinggi di tingkat kortikal diperlukan untuk perkembangan praksis dan produksi respons adaptif. Proses pada tingkat kortikal bergantung pada adekuat tidaknya fungsi dan organisasi pusat otak yang lebih rendah (Waiman dkk. 2011). Teori SI menekankan bahwa taktil, propioseptif, dan sistem vestibular memberikan kontribusi pada perkembangan otot, reaksi otomatis dan emosional yang menjadi baik. Pada saat bayi lahir muncul reflek-reflek premitif yang ditimbulkan oleh pengolahan taktil, propioseptif dan sistem vestibular misalnya : rooting, grasp, labirin reflek (Anonim, t.t). 2.4.2 Gangguan pemrosesan sensory Sumber: (Waiman dkk. 2011) Gambar 2.3 Pemrosesan Sensory

31 2.4.2.1 Sensory modulation disorder (SMD) Modulasi sensory terjadi ketika susunan saraf pusat mengatur pesan saraf yang timbul akibat rangsangan sensory. Pada SMD, anak mengalami kesulitan merespon input sensory sehingga memberikan respon perilaku yang tidak sesuai. SMD terbagi menjadi tiga subtipe, yaitu sensory overresponsive (SOR), sensory underresponsive (SUR), dan sensory seeking/craving (SS) (Waiman dkk. 2011). Anak dengan SOR berespons terhadap sensasi dengan lebih cepat, lebih intens, atau lebih lama daripada yang sewajarnya. Sedangkan anak dengan SUR kurang berespons atau tidak memperhatikan rangsangan sensory dari lingkungan. Hal ini menyebabkan anak menjadi apatis atau tidak memiliki dorongan untuk memulai sosialisasi dan eksplorasi. Pada tipe SS, anak seringkali merasa tidak puas dengan rangsangan sensory yang ada dan cenderung mencari aktivitas yang menimbulkan sensasi yang lebih intens terhadap tubuh, misalnya memakan makanan yang pedas, bersuara yang keras, menstimulasi objek tertentu, atau memutar-mutar tubuhnya (Waiman dkk. 2011). 2.4.2.2 Sensory-based motor disorder (SBMD) Anak dengan SBMD memiliki gerakan postural yang buruk. Pada disfungsi ini, anak mengalami kesalahan dalam menginterpretasikan input sensory yang berasal dari sistem proprioseptif dan vestibular (Waiman dkk. 2011). SBMD mempunyai dua subtipe, yaitu dispraksia dan gangguan postural. Pada dispraksia, anak mengalami gangguan dalam menerima dan melakukan perilaku baru. Anak dengan dispraksia memiliki koordinasi yang buruk pada motorik kasar, dan motorik halus. Sedangkan pada gangguan postural, anak mengalami kesulitan

32 untuk menstabilkan tubuh saat bergerak maupun saat beristirahat. Anak dengan gangguan postural biasanya tampak lemah, mudah lelah, dan cenderung tidak menggunakan tangan yang dominan secara konsisten (Waiman dkk. 2011). 2.4.2.3 Sensory discrimination disorder (SDD) Anak dengan SDD mengalami kesulitan dalam menginterpretasi kualitas rangsangan, sehingga anak tidak dapat membedakan sensasi yang serupa. Diskriminasi sensori memungkinkan untuk mengetahui apa yang dipegang tangan tanpa melihat, menemukan benda tertentu dengan hanya memegang, membedakan tekstur atau bau-bauan tertentu atau mendengarkan sesuatu meskipun terdapat suara lain di sekitarnya. SDD pada sistem penglihatan dan pendengaran dapat menyebabkan gangguan belajar atau bahasa, sedangkan SDD pada sistem taktil, proprioseptif dan vestibular menyebabkan gangguan kemampuan motorik (Waiman dkk. 2011). 2.4.3 Prinsip terapi Terapi SI bertujuan untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi pengolahan dan koordinasi masukan informasi sensorik dari sistem taktil (sentuhan), vestibular (rasa gerakan), proprioseptif (perasaan posisi tubuh), visual (penglihatan), auditori (pendengaran), penciuman (bau), dan gustatory (rasa). Beberapa area otak berkaitan dengan pengolahan informasi dari panca indera (Wright, 2010). Para ahli terapi SI dari Amerika Serikat telah menyusun konsensus tentang elemen inti terapi SI. Waiman dkk. (2010) menganalisis apakah berbagai penelitian yang menggunakan pendekatan terapi SI telah menerapkan elemen inti secara konsisten. Dari 34 penelitian yang dianalisis, memperlihatkan bahwa sebagian besar

33 peneliti secara eksplisit mendeskripsikan strategi intervensi yang tidak konsisten dengan elemen inti terapi SI. Dari sepuluh elemen proses, hanya satu elemen yang digunakan oleh semua studi, yaitu memberikan rangsangan sensory. Peneliti menyatakan bahwa hal ini wajar karena memang semua penelitian yang menggunakan prinsip SI akan memberikan rangsangan sensory yang sebesarbesarnya. Sumber: (Wright, 2010) Gambar 2.4 Area Sensory di Otak Setiap anak memiliki kemampuan yang unik, cara anak mengelola reaksi dari lingkungan dan memilah informasi yang datang. Informasi sensory terus memasuki otak dari 7 indera yang saling berkaitan. Terapi ini dirancang untuk kebutuhan anak dan melibatkan intensif latihan fisik dan mental (Wright, 2010). Waiman dkk. (2011) mengatakan terapi SI menekankan stimulasi pada tiga indera utama, yaitu taktil, vestibular, dan proprioseptif. Ketiga sistem sensory ini memang tidak terlalu familiar dibandingkan indera penglihatan dan pendengaran, namun sistem sensory ini sangat penting karena membantu interpretasi dan respons anak terhadap lingkungan.

34 2.4.3.1 Sistem taktil Sistem taktil merupakan sistem sensory terbesar yang dibentuk oleh reseptor di kulit, yang mengirim informasi ke otak terhadap rangsangan cahaya, sentuhan, nyeri, suhu, dan tekanan. Sistem taktil terdiri dari dua komponen, yaitu protektif dan diskriminatif, yang bekerja sama dalam melakukan tugas dan fungsi sehari-hari. Hipersensitif terhadap stimulasi taktil, yang dikenal dengan tactile defensiveness, dapat menimbulkan mispersepsi terhadap sentuhan, berupa respons menarik diri saat disentuh, menghindari kelompok orang, menolak makan makanan tertentu atau memakai baju tertentu, serta menggunakan ujung-ujung jari, untuk memegang benda tertentu. Bentuk lain disfungsi ini adalah perilaku yang mengisolasi diri atau menjadi iritabel. Bentuk hiposensitif dapat berupa reaksi kurang sensitif terhadap rangsang nyeri, suhu, atau perabaan suatu objek. Anak akan mencari stimulasi yang lebih dengan menabrak mainan, orang, perabot, atau dengan mengunyah benda. Kurangnya reaksi terhadap nyeri dapat menyebabkan anak berada dalam bahaya (Waiman dkk, 2011). 2.4.3.2 Sistem vestibular Sistem vestibular terletak pada telinga dalam (kanal semisirkular) dan mendeteksi gerakan serta perubahan posisi kepala. Sistem vestibular merupakan dasar tonus otot, keseimbangan, dan koordinasi bilateral. Anak yang hipersensitif terhadap stimulasi vestibular mempunyai respons fight atau flight sehingga anak takut atau lari dari orang lain. Anak dapat bereaksi takut terhadap gerakan sederhana, peralatan bermain di tanah, atau berada di dalam mobil. Anak dapat menolak untuk digendong atau diangkat dari tanah, naik lift atau eskalator, dan seringkali terlihat

35 cemas. Anak yang hiposensitif cenderung mencari aktivitas tubuh yang berlebihan dan disengaja, seperti bergelinding, berputar-putar, bergantungan secara terbalik, berayun-ayun dalam waktu lama, atau bergerak terus-menerus (Waiman dkk, 2011). Aparatus vestibular merupakan organ yang mendeteksi sensasi keseimbangan. Alat ini terdiri atas suatu sistem tabung tulang dan ruangan-ruangan yang terletak dalam bagian petrosus (bagian seperti batu, bagian keras) dari tulang temporal yang disebut tabung membran dan ruangan yang disebut labirin membranosa, yang merupakan bagian fungsional dari aparatus ini. Kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, semuanya ini merupakan bagian integral dari mekanisme keseimbangan. Kanalis semisirkularis dalam setiap aparatus vestibular terdapat tiga buah kanalis semi sirkularis yang dikenal sebagai kanalis semisirkularis anterior, posterior dan lateral (horizontal), yang tersusun tegak lurus satu sama lain, sehingga ketiga kanalis ini terdapat dalam tiga bidang. Bila kepala tunduk kira-kira 30 ke depan, maka kanalis semisirkularis lateral kira-kira terletak pada bidang horizontal sesuai dengan permukaan bumi. Kemudian kanalis anterior akan terletak pada bidang vertikal yang arah proyeksinya ke depan dan 45 ke luar, dan kanalis posterior juga terletak pada bidang vertikal tapi proyeksinya ke belakang dan 45 ke luar. Pada ujung akhir setiap kanalis semisirkularis terdapat pembesaran yang disebut ampula, dan kanalis ini terisi oleh cairan kental yang disebut endolimfe. Aliran cairan dari suatu kanalis ke ampula akan merangsang organ sensorik ampula. Pada puncak krista ada massa gelatinosa, yang disebut kupala. Bila kepala mulai memutar ke suatu arah, inersia cairan di dalam satu atau lebih kanalis semisirkularis akan mempertahankan cairan untuk tetap seimbang sementara kanalis semisirkularis

36 berputar searah dengan kepala. Di dalam kupala ada ratusan projeksi silia dari sel-sel rambut yang terletak di sepanjang krista ampularis. Dari sel-sel rambut, sinyal yang sesuai dikirimkan melalui nervus vestibularis untuk memberitahu sistem saraf pusat mengenai perubahan kecepatan dan arah putaran kepala dalam tiga bidang ruangan (Guyton and Jhon, 1987). 2.4.3.3 Sistem propioseptif Sistem proprioseptif terdapat pada serabut otot, tendon, dan ligament, yang memungkinkan anak secara tidak sadar mengetahui posisi dan gerakan tubuh. Pekerjaan motorik kasar, seperti merayap, merangkak, atau berdiri bergantung pada sistem propriosepsif yang efisien. Hipersensitif terhadap stimulasi proprioseptif menyebabkan anak tidak dapat menginterpretasikan umpan balik dari gerakan dan mempunyai kewaspadaan tubuh yang rendah. Tanda disfungsi sistem proprioseptif adalah kecenderungan untuk jatuh dan kurang baiknya postur tubuh. Hiposensitif sistem proprioseptif menyebabkan anak suka menabrak benda, menggigit, atau membentur-benturkan kepala (Waiman dkk, 2011). Sebagian besar informasi propioseptif penting diperlukan untuk menjaga keseimbangan dijalarkan oleh reseptor-reseptor sendi leher. Bila kepala condong ke salah satu sisi akibat menekuknya leher, maka impuls yang berasal dari propioseptor leher dapat mencegah aparatus vesibular mencetuskan rasa ketidakseimbangan pada seseorang. Caranya adalah dengan menjalarkan sinyal-sinyal yang berlawanan dengan sinyal yang dijalarkan dari aparatus vestibular. Namun, bila seluruh tubuh condong ke salah satu sisi, maka impuls yang berasal dari aparatus vestibular tidak di tentang oleh sinyal dari propioseptor leher, sehingga pada keadaan ini orang itu akan

37 merasakan adanya perubahan keadaan keseimbangan seluruh tubuh (Guyton and Jhon, 1987). Selain dari leher informasi propioseptif dari bagian tubuh lain juga penting untuk menjaga keseimbangan. Contohnya, sensasi tekan berasal dari telapak kaki dapat menjelaskan (a) apakah sudah ada pembagian berat yang merata diantara kedua kaki dan (b) apakah berat tadi sudah condong ke depan atau ke belakang kaki (Guyton and Jhon, 1987).

38 Tabel 2.1 Element Inti Terapi Sensory Integration Element Inti Memberikan rangsangan sensory Memberikan tantangan yang tepat Kerjasama menentukan pilihan aktivitas Memandu organisasi mandiri Menunjang stimulasi optimal Menciptakan konteks bermain Memaksimalkan kesuksesan anak Menjamin keamanan fisis Mengatur ruangan untuk interaksi anak Memfasilitasi kebersamaan dalam terapi Sumber : (Waiman dkk, 2011) Deskripsi Sikap dan Prilaku Terapis Memberikan kesempatan pada anak untuk mengalami berbagai pengalaman sensory, yang meliputi taktil, vestibular, dan/atau proprioseptif ; intervensi yang diberikan melibatkan lebih dari satu modalitas sensory. Memberikan aktivitas yang bersifat menantang, tidak terlalu sulit maupun terlalu mudah, untuk membangkitkan respons adaptif anak terhadap tantangan sensory dan praksis. Mengajak anak berperan aktif dalam proses terapi, memberikan kesempatan pada anak mengontrol aktivitas yang dilakukan, tidak menetapkan jadwal dan rencana terapi tanpa melibatkan anak. Mendukung dan memandu anak untuk mengorganisasi perilaku secara mandiri, memilih dan merencanakan perilaku yang sesuai dengan kemampuan anak, mengajak anak untuk berinisiatif, mengembangkan ide, dan merencanakan aktivitas. Menjamin lingkungan terapi yang kondusif untuk mencapai atau mempertahankan stimulasi yang optimal, dengan mengubah lingkungan atau aktivitas untuk menarik perhatian anak, engagement, dan kenyamanan. Menciptakan permainan yang membangun motivasi intrinsik anak dan kesenangan dalam beraktivitas; memfasilitasi atau mengembangkan permainan objek, sosial, motorik, dan imaginatif. Memberikan atau memodifikasi aktivitas sehingga anak dapat berhasil pada sebagian atau seluruh aktivitas, yang menghasilkan respons terhadap tantangan tersebut. Meyakinkan bahwa secara fisik anak dalam kondisi aman, dengan menggunakan peralatan terapi yang aman atau senantiasa ditemani oleh terapis. Mengatur peralatan dan ruangan sehingga dapat memotivasi anak untuk memilih dan terlibat dalam aktivitas. Menghormati emosi anak, memberikan pandangan positif terhadap anak, menjalin hubungan dengan anak, serta menciptakan iklim kepercayaan dan keamanan emosi.

39 2.5 Sixteen Balance Test Sixteen balance test (SBT) adalah rangkaian test sebanyak 16 Pengukuran keseimbangan untuk anak DS yang telah mampu berjalan sendiri dan mampu mengikuti instruksi sederhana. Central of Gravity (COG) dari setiap peserta diukur dengan empat tes statis. Keempat tes tersebut seperti tes berdiri pada permukaan lunak dengan mata terbuka dan tertutup kemudian berdiri di permukaan keras dengan mata terbuka dan tertutup. Nilai COG akan dihitung per detik yang dapat diketahui ketika peserta mampu bertahan selama sepuluh detik (Villamonte, 2009). Villamonte (2009) mengemukakan bahwa pada penelitiannya merekomendasikan dari 16 test pengukuran keseimbangan ini hanya lima penilaian keseimbangan yang dapat dilakukan dengan benar. Keuntungan menggunakan lima tes adalah alat yang diperlukan sederhana dan dalam melakukannya tidak harus fisioterapi atau tenaga kesehatan, tetapi orang tuapun mampu melakukan test tersebut. Peserta memiliki kesulitan melakukan tiga tes yang tersisa dari subset keseimbangan ini. Ketika melakukan loncatan diatas balok keseimbangan, peserta sering akan mencoba untuk pergi sekitar tongkat, menendang tongkat, atau langkah di lantai bukan balok. Test heal-to-toe berjalan pada garis lurus, sering ditemukan peserta melangkah ke samping atau mereka tidak mampu mempertahankan posisi dari satu langkah ke langkah berikutnya. Sambil berjalan di balok keseimbangan, beberapa peserta mengambil satu langkah pada balok dan yang lainnya di lantai. Kami melihat bahwa beberapa peserta yang lebih tua mampu menyelesaikan jumlah maksimum langkah selama semua empat percobaan dari tes berjalan.

40 Penelitian sebelumnya mengukur keseimbangan pada anak dengan DS digunakan hanya lima dari enam belas test yang ada. Anak dengan DS terlalu sulit untuk melakukan bagian test lain yang ada pada SBT ini. Test-test tersebut diantaranya meliputi berdiri satu tungkai di lantai dan balok keseimbangan, berjalan maju pada garis lurus dan balok keseimbangan, berjalan maju heal-to-toe pada balok keseimbangan (Villamonte, 2009). Setiap tes akan dijelaskan di bawah ini: 2.5.1 Berdiri pada permukaan keras Pasien berdiri di atas permukaan keras dengan mata terbuka dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh. Pasien diminta untuk tetap berdiri tanpa melakukan gerakan / langkah pada kaki selama 10 detik. Penilaian baik jika mampu mempertahankan posisi tersebut tanpa gerakan selama 10 detik. Mampu mempertahankan 0-3 detik (kurang), mampu mempertahankan 4-6 detik (cukup), mampu mempertahankan 7-10 detik (baik). 2.5.2 Berdiri pada permukaan keras dengan mata tertutup Pasien berdiri di atas permukaan keras dengan mata tertutup dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh. Pasien diminta untuk tetap berdiri tanpa melakukan gerakan / langkah pada kaki selama 10 detik. Penilaian baik jika mampu mempertahankan posisi tersebut tanpa gerakan selama 10 detik. Mampu mempertahankan 0-3 detik (kurang), mampu mempertahankan 4-6 detik (cukup), mampu mempertahankan 7-10 detik (baik). 2.5.3 Berdiri pada permukaan lunak Pasien berdiri di atas permukaan lunak dengan mata terbuka dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh. Pasien diminta untuk tetap berdiri tanpa melakukan

41 gerakan / langkah pada kaki selama 10 detik. Penilaian baik jika mampu mempertahankan posisi tersebut tanpa gerakan selama 10 detik. Mampu mempertahankan 0-3 detik (kurang), mampu mempertahankan 4-6 detik (cukup), mampu mempertahankan 7-10 detik (baik). 2.5.4 Berdiri pada permukaan lunak dengan mata tertutup Pasien berdiri di atas permukaan lunak dengan mata tertutup dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh. Pasien diminta untuk tetap berdiri tanpa melakukan gerakan / langkah pada kaki selama 10 detik. Penilaian baik jika mampu mempertahankan posisi tersebut tanpa gerakan selama 10 detik. Mampu mempertahankan 0-3 detik (kurang), Mampu mempertahankan 4-6 detik (cukup), mampu mempertahankan 7-10 detik (baik). 2.5.5 Berdiri dengan 1 tungkai Pasien berdiri dengan 1 tungkai dan tangan mereka di sisi/samping tubuh, 1 tungkai nya lagi diangkat dengan cara lutut di tekuk (flexi knee). Pasien diminta untuk mempertahankan posisi ini selama mereka bisa. Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder atau menghitung detik menggunakan stopwatch. Skor maksimum adalah 10 detik. 0-3 detik = kurang 4-6 detik = cukup 7-10 = baik. 2.5.6 Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan Pasien berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan (lebar 10 cm) dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh, 1 tungkai nya lagi diangkat dengan cara lutut di tekuk (flexi knee). Pasien diminta untuk mempertahankan posisi ini selama mereka bisa. Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder atau

42 menghitung detik menggunakan stopwatch. Skor maksimum adalah 10 detik. 0-3 detik = kurang 4-6 detik = cukup 7-10 = baik. 2.5.7 Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup Pasien berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan (lebar 10 cm) dengan mata tertutup, lengan mereka berada di sisi/samping tubuh, 1 tungkai nya lagi diangkat dengan cara lutut di tekuk (flexi knee). Pasien diminta untuk mempertahankan posisi ini selama mereka bisa. Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder atau menghitung detik menggunakan stopwatch. Skor maksimum adalah 10 detik. 0-3 detik = kurang 4-6 detik = cukup 7-10 = baik. 2.5.8 Time up and go test Tes ini digunakan untuk mengukur kemampuan empat tugas lokomotor yang berbeda. Pasien dalam posisi duduk kemudian diminta berjalan (3 m), berbalikkembali ke kursi, berbalik dan duduk. Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder atau menghitung detik menggunakan stopwatch. Skor maksimum adalah 15 detik. 0-5 detik = kurang 6-10 detik = cukup 11-15 = baik 2.5.9 Berjalan maju pada garis Pasien diminta untuk berjalan maju pada garis dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh. Garis dibuat dengan menggunakan selotip (lebar = 5 cm dan panjang 3 m) ditempelkan ke lantai. Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder. Skor maksimal adalah enam langkah. 0-2 langkah = kurang 3-4 langkah = cukup 5-6 = baik.

43 2.5.10 Berjalan maju diatas balok keseimbangan Pasien diminta untuk berjalan maju diatas balok keseimbangan (lebar 10 cm dan panjang 3 m). Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder. Skor maksimal adalah enam langkah. 0-2 langkah = kurang 3-4 langkah = cukup 5-6 = baik. 2.5.11 Berjalan maju heel-to-toe pada garis Pasien diminta untuk berjalan maju heel-to-toe pada garis dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh. Garis dibuat dengan menggunakan selotip (lebar = 5 cm dan panjang 3 m) ditempelkan ke lantai. Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder. Skor maksimal adalah enam langkah. 0-2 langkah = kurang 3-4 langkah = cukup 5-6 = baik. 2.5.12 Berjalan maju heel-to-toe pada balok keseimbangan Pasien diminta untuk berjalan maju heel-to-toe diatas balok keseimbangan (lebar 10 cm dan panjang 3 m). Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder. Skor maksimal adalah enam langkah heel-to-toe. 0-2 langkah = kurang 3-4 langkah = cukup 5-6 = baik. 2.5.13 Berdiri ke duduk Dari posisi duduk, Pasien tidak boleh berpegangan pada kursi. Diminta berdiri kemudian duduk lagi. Test ini untuk mengukur kemampuan pasien dalam menstransfer berat badan ketika berdiri kemudian turun ke duduk menggunakan extensor lutut dan punggung bawah. Penilaian Baik jika mampu melakukan duduk berdiri hingga 10 kali dalam 20 detik. Dapat duduk berdiri 0-3 kali (kurang), dapat duduk berdiri 4-6 kali (cukup), dapat duduk berdiri 7-10 kali (baik).

44 2.5.14 Melangkahi balok keseimbangan Pasien diminta untuk berjalan maju melangkahi balok keseimbangan (lebar 10 cm) dan lengan mereka berada di sisi/samping tubuh. Ketinggian balok adalah 3cm dibawah lutut/pattela pasien. Penguji dapat merekam kegiatan itu dengan vidio recorder. Skor maksimal adalah mampu melangkahi balok keseimbangan tanpa menyentuh balok keseimbangan. Tidak dapat melangkahi balok keseimbangan = kurang (2), dapat melangkahi namun menyentuh balok keseimbangan = cukup (4), dapat melangkahi balok keseimbangan tanpa menyentuh balok keseimbangan = baik (6). 2.5.15 Maju menggapai benda Tes ini untuk melihat stabilitas panggul. Diminta untuk tidak mengambil langkah atau maju kedepan. Pasien diminta untuk berdiri tegak dan meluruskan lengannya (horizontal flexi shoulder) kemudian beri jarak pada dinding (30cm) ke tangan. Terapis memberikan mainan / benda didepannya dan meminta pasien meraihnya. Penilaian pada COG (Center Of Grafity) pada panggul. Lihat apakah ada perubahan (melangkah dari tempat semula). Melangkah = kurang (2), melangkah dan kembali pada posisi semula = cukup (4), tidak melangkah = baik (6). 2.5.16 Berputar 360 Test ini mengukur kemampuan untuk melakukan putaran sampai 360. Pengujian dilakukan dua kali yaitu berputar ke kiri kemudian berputar ke kanan. Penilaian baik jika mampu melakukan putaran hingga 360. Tidak dapat berputar / berputar <180 = kurang (2), dapat perputar >180 = cukup (4), dapat perputar 360 = baik (6) (Villamonte, 2009).

BAB III KERANGKA BERFIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Berfikir Pada anak down syndrome (DS) mempunyai banyak keterbatasan salah satunya adalah permasalahan pada keseimbangan. Hal tersebut dikarenakan anak DS memiliki kelainan fisik seperti tonus otot yang rendah, joint laxity, flat foot, kontrol postur yang rendah. Untuk memiliki keseimbangan yang baik tentu harus memiliki kontrol postur yang bagus, kekuatan otot dan stabilitas sendi anggota gerak bawah harus memadai. Center of gravity termasuk bagian penting dalam menjaga keseimbangan tubuh. Center of gravity adalah titik berat tubuh atau lokasi titik berat pada manusia. Selain itu sistem vestibular, propioseptif dan taktil juga sangat berpengaruh untuk menjaga tubuh agar tetap seimbang. Dalam prakteknya anak DS sering sekali terlihat tidak dapat memepertahankan tubuhnya ketika mendapatkan gangguan keseimbangan, seperti ketika mereka sedang turun dari undakan atau tangga, mereka harus duduk dulu untuk menuruni undakan atau tangga tadi, kemudian ketika mereka sedang berdiri lalu memperoleh sedikit dorongan dari luar, anak DS tidak dapat mempertahankan posturnya untuk tetap tegak, mereka cendrung memilih untuk duduk dibanding mempertahankan postur tubuh mereka. Kejadian diatas ada kaitannya dengan keadaan fisik anak DS yang mempunyai tonus otot yang rendah, joint laxity, flat foot, kontrol postur yang rendah. Untuk 45

46 mengoptimalkan keadaan fisik yang terjadi pada DS membutuhkan latihan neuro develompental treatment dan latihan sensory integration. Pemberian latihan dengan neuro developmental treatment dapat membentuk dan mengoptimalkan kelemahan tonus otot dan juga membantu memperbaiki kontrol postur yang rendah pada anak DS. Kemudian latihan dengan sensory integration dapat memberikan input-input vestibular, propioseptif dan taktil. Pemberian inputinput tesebut sangat erat kaitannya dengan keseimbangan yang pada akhirnya jika pemberian latihan itu diberikan akan meningkatkan keseimbangan berdiri anak DS. 3.2 Kerangka Konsep Penelitian Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konsep

47 3.3 Hipotesis 1. Metode neuro developmental treatment meningkatkan keseimbangan berdiri pada anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 2. Kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration meningkatkan keseimbangan berdiri pada anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 3. Kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada hanya neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta.

BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan rancangan penelitian yang digunakan adalah Randomized Pre and Post Test Group Design yaitu membandingkan antara perlakuan dua kelompok. Kelompok pertama yaitu kombinasi neuro development treatment. Kelompok kedua yaitu neuro develoment treatment dan sensory integration. Masing-masing kelompok terdiri dari 9 orang. Sehingga dapat disusun suatu rancangan penelitian sebagai berikut: Gambar 4.1 Rancangan Penelitian Keterangan : P : Populasi S : Sampel R : Randomisasi RA : Random Alokasi KP-1 : Kelompok perlakuan-1 (Metode NDT untuk meningkatkan keseimbangan bediri) KP-2 : Kelompok perlakuan-2 (Metode NDT dan SI untuk meningkatkan keseimbangan bediri) 48

49 O 1 O 2 O 3 O 4 : Obsevasi data awal keseimbangan bediri pada kelompok-1 (Metode NDT untuk meningkatkan keseimbangan bediri) : Obsevasi data akhir keseimbangan berdiri pada kelompok-1 (Metode NDT untuk meningkatkan keseimbangan bediri) : Obsevasi data awal keseimbangan berdiri pada kelompok-2 (Metode NDT dan SI untuk meningkatkan keseimbangan bediri) : Obsevasi data akhir keseimbangan berdiri pada kelompok 2 (Metode NDT dan SI untuk meningkatkan keseimbangan bediri) 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan pada Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta selama 2 bulan terhitung mulai bulan Mei sampai Juni 2013. Perlakuan yang diberikan pada responden dilakukan sebanyak dua kali seminggu selama 60 menit pada jam kerja Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta, mulai pukul 08.00-18.00 WIB. 4.3 Penentuan Sumber Data 4.3.1 Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah anak DS yang mengalami gangguan keseimbangan berdiri kemudian diberikan NDT yang dibandingkan dengan kombinasi NDT dan SI, klasifikasinya yaitu : Anak yang mengalami permasalahan keseimbangan berdiri yang disebabkan oleh down syndrome. 4.3.2 Sampel Sampel penelitian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut: 4.3.2.1 Kriteria inklusi 1. Bersedia sebagai subjek penelitian dari awal sampai akhir, dengan menandatangani surat persetujuan bersedia sebagai sampel.

50 2. Anak dengan diagnosis down syndrome yang mempunyai masalah keseimbangan berdiri sesuai dengan pemeriksaan keseimbangan pada penelitian ini. 4.3.2.2 Kriteria eksklusi Kriteria eksklusi adalah sampel yang tidak memenuhi kriteria inklusi, karena sesuatu keadaan dikeluarkan dari sampel, antara lain tidak menyetujui persetujuan sebagai sampel, bukan anak dengan diagnosis down syndrome, anak down syndrome yang tidak mempunyai masalah keseimbangan berdiri. 4.3.3 Besar sampel Untuk menentukan besaran sampel maka digunakan rumus Pocock (2008) sebagai berikut : Keterangan : n = jumlah sampel σ = simpang baku µ 1 = rerata nilai pada kelompok kontrol µ 2 = rerata nilai pada kelompok perlakuan α = tingkat kesalahan I (ditetapkan 0,05) ; interval kepercayaan (1 α) = 0,95 β = tingkat kesalahan II (ditetapkan 0,20) tingkat kekuatan uji/power of test 0,80 = interval kepercayaan 7,9 (sesuai tabel Pocock) ᶴ (α.β) Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Alireza di Faculty Of Medicine, Baqiyatallah University Of Medical Sciences, Tehran, Iran, tahun 2010, diperoleh nilai rerata µ 1 = 102,7 dan standar deviasi σ = 10,7, sedangkan kelompok perlakuan µ 2 = 117,6. Dengan demikian dapat dihitung besaran sampel sebagai berikut :

51 n = 2 (10,7) 2 x 7,9 (117,6 102,7) 2 2 (114,49) n = (14,9) 2 x 7,9 228,98 n = x 7,9 222,01 n = 1,03 x 7,9 n = 8,137 (dibulatkan 9) n = 9 + 10% n = 9 + 0,9 n = 9,9 Jadi, berdasarkan hasil perhitungan sampel diatas diperoleh jumlah sampel awal sebanyak 8,137 atau dibulatkan menjadi 9 orang, untuk mengantisipasi pengguguran responden maka hasil awal sampel di tambah 10% (0,9), 9+0,9 = 9,9 dibulatkan menjadi 10. Hasil rumusan diatas, dapat disimpulkan bahwa setiap kelompok memiliki jumlah sampel 10 orang. Kelompok pertama 10 orang dan kelompok kedua 10 orang, sehingga total sampel pada dua kelompok sebanyak 20 orang. 4.3.4 Teknik pengambilan sampel Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan cara sebagai berikut: 4.3.4.1 Melakukan pemilihan sejumlah sampel dari seluruh polulasi anak dengan diagnosa down syndrome di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta berdasarkan kriteria inklusi.

52 4.3.4.2 Jumlah sampel yang terpilih, diseleksi lagi berdasarkan kriteria ekslusi. Sampel yang termasuk dalam kriteria penelitian ini hanya didapatkan 18 anak down syndrome yang sesuai dengan kriteria inklusi penelitian ini. 4.3.4.3 Mengadakan pemilihan besar sampel sebanyak 18 anak secara acak sederhana dari subjek yang terpilih tersebut (subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi diberi nomor urut yang berbeda sebanyak 18 anak). 4.3.4.4 Melakukan pembagian kelompok menjadi dua kelompok masing-masing kelompok sejumlah 9 anak. Pembagian kelompok dilakukan dengan cara acak sederhana. Selanjutnya kelompok-1 akan menerima perlakuan metode NDT dan kelompok-2 akan menerima perlakuan kombinasi metode NDT dan SI. 4.4 Variabel Penelitian 4.4.1 Variabel bebas yang akan diteliti adalah kombinasi metode neuro development treatment dan sensory integration 4.4.2 Variabel terikat gangguan keseimbangan berdiri 4.5 Definisi Operasional Variabel 4.5.1 Inhibisi Suatu upaya untuk meningkatkan tonus otot tehniknya disebut reflek inhibitory patternt. Perubahan tonus postural dan patternt dapat membangkitkan otot-otot yang hypotone pada anak down syndrome. Membangkitkan sikap tubuh yang normal dengan tehnik reflek inhibitory patternt.

53 Gambar 4.2 Tehnik Inhibisi Keterangan gambar : Posisikan tengkurap anak diatas bola gym usahakan anak untuk mengangkat badannya sendiri dari tengkurap ke duduk. Terapis memberikan suport atau tahanan pada panggul anak. Sedikit dorongan diberikan pada bagian sisi lateral shoulder. Lihat reaksi anak, jika merespon dorongan perlahan-lahan dikurangi dan dibiarkan untuk bangkit sendiri. Dari usaha ini lah peningkatan tonus otot dapat meningkat. 4.5.2 Fasilitasi Fasilitasi adalah upaya mempermudah reaksi-reaksi automatik dan gerak motorik yang mendekati gerak normal dengan tehnik key point of control yang bertujuan untuk memperbaiki tonus postural yang normal, untuk mengembangkan dan memelihara tonus postural normal, untuk memudahkan gerakan-gerakan yang disengaja ketika diperlukan dalam aktifitas sehari-hari.

54 Gambar 4.3 Tehnik Fasilitasi Keterangan gambar : Mempermudah gerakan motorik misalnya pada saat merangkak seperti pada gambar diatas. Terapis memberikan bantuan pada panggul atau koreksi postur dengan memperbaiki perubahan-perubahan yang merusak postur normal. 4.5.3 Stimulasi Stimulasi yaitu upaya untuk memperkuat dan meningkatkan tonus otot melalui proprioseptif dan taktil. Berguna untuk meningkatkan reaksi pada anak, memelihara posisi dan pola gerak yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi secara automatik. Keterangan gambar: Posisikan anak dari kneeling ke berdiri berikan pancingan berupa mainanmainan diatas meja agar ia mau berusaha untuk berdiri dan terapis tetap memberikan sedikit suport (diberikan disisi lateral panggul) agar anak lebih yakin dan berusaha untuk berdiri. Setelah itu lepas suport yang terapis berikan pada sisi lateral panggul tadi dengan tujuan menimbulkan reaksi tubuh untuk

55 tetap mempertahankan posisi tersebut. Hal seperti ini akan meningkatkan tonus postural, meningkatkan rasa sendi (propioseptif) dan meningkatkan rasa sentuhan (taktil) yang ia peroleh dari posisi tersebut. Sumber: (Anonim, 2012) 4.5.4 Input taktil Gambar 4.4 Tehnik Stimulasi Pada dasarnya pemberian input taktil hanya memberikan rangsangan dari kulit dapat berupa menyikat telapak kaki dengan sikat SI, merasakan dinginnya lantai, merasakan hangatnya karpet, merasakan lembutnya malam / playdough / lilin. Gambar 4.5 Input Taktil

56 4.5.5 Input propioseptif Pada prinsipnya pemberian input propioseptif ialah memberikan rasa sendi. Rasa sendi disini dimaksudkan agar anak mengenal sendi yang ia punya, bahwa sendi dapat menekuk, bahwa sendi dapat menopang tubuh atau berat badannya. Gambar 4.6 Input Propioseptif 4.5.6 Input vestibular Pada dasarnya pemberian input vestibular ialah memberikan rasa keseimbangan tubuh kemudian muncul reaksi proteksi dari tubuh untuk tetap mempertahankan tubuh agar tidak jatuh. Gambar 4.7 Input Vestibular

57 4.5.3 Pada anak DS mempunyai banyak keterbatasan dan gangguan salah satunya yaitu gangguan pada keseimbangan berdiri. Anak DS akan dilihat dari berbagai aspek yang dapat masuk menjadi responden dalam penelitian ini. Mengalami masalah pada perkembangan motoriknya, kontrol postur yang kurang baik, memiliki masalah dalam pengintegrasian sensory seperti gangguan sistem vestibular, taktil dan propioseptif. Gambar 4.8 Down Syndrome With Balance Standing Deficit 4.5.4 Keseimbangan berdiri adalah kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan tubuh ketika berdiri yang ditempatkan diberbagai posisi. Bagi anak DS keseimbangan berdiri menjadi sukar untuk dipertahankan karena basic kemampuan dasar anak DS yang lemah, seperti hipotone, join laxity, gangguan vestibular, taktil, dan propioseptif. Keseimbangan berdiri anak DS akan diukur dengan sixteen balance test (SBT), yaitu rangkaian test sebanyak 16 pengukuran keseimbangan untuk anak DS yang telah mampu berjalan sendiri dan mampu mengikuti instruksi sederhana (lampiran 4). Penilaian sixteen balance test dinilai dari detik dan langkah, skor

58 terbaik adalah 143. Nilai tersebut akumulasi dari 16 rangkaian test. Test tersebut berupa 16 rangkaian test dimana subjek harus melakukan test-test sebanyak 16 yang terdapat di dalam SBT. Rangkaian test SBT statis ialah: 1) berdiri pada permukaan keras, 2) berdiri pada permukaan keras dengan mata tertutup, 3) berdiri pada permukaan lunak, 4) berdiri pada permukaan lunak dengan mata tertutup, 5) berdiri dengan 1 tungkai, 6) berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan, 7) berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup. Poin 1-7 dapat diberikan skala 0-10 detik. 8) Time up and go test. Poin 8 dapat diberikan skala 0-15 detik. 9) Berjalan maju pada garis, 10) Berjalan maju diatas balok keseimbangan, 11) Berjalan maju heel-to-toe pada garis, 12) Berjalan maju heel-to-toe pada balok keseimbangan, 13) Berdiri ke duduk, 14) Melangkahi balok keseimbangan, 15) Maju menggapai benda, 16) Berputar ke kiri dan kanan 360. 4.6 Instrumen Penelitian 4.7 Prosedur Penelitian Tabel 4.1 Instrumen Penelitian yang digunakan No. Jenis Alat 1 Bola Gym 2 Balance Standing Box 3 Sikat Sensory Integration 4 Balok keseimbangan 5 StopWatch 6 Kursi 7 Mainan 8 Perosotan 9 Matras Prosedur penelitian terdiri dari tahap-tahap penelitian, dapat dijelaskan sebagai berikut:

59 4.7.1 Tahap persiapan Tahap persiapan menyangkut: 4.7.1.1 Studi kepustakaan dari buku, jurnal, browsing, internet dan lain-lain yang relevan dengan topik penelitian. 4.7.1.2 Mengurus surat-surat penelitian persetujuan penelitian kepada Direktur Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 4.7.1.3 Melakukan penentuan sampel secara acak sederhana dengan cara undian, berdasarkan metode dan kriteria yang telah ditentukan. 4.7.1.4 Meminta persetujuan penelitian kepada bagian manager Direktur Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta. 4.7.1.5 Membuat jadwal pelaksanaan penelitian 4.7.1.6 Mengadakan pelatihan pengukuran SBT dengan teman-teman yang akan membantu dalam pelaksanaan penelitian Gambar 4.9 Pelatihan Sixteen Balance Test 4.7.1.7 Menyiapkan alat-alat ukur yang baku dan punya ketelitian yang dapat dipercaya dan diakui secara ilmiah.

60 4.7.2 Tahap pengambilan data awal 4.7.2.1 Melakukan penelitian kombinasi NDT dan SI pada anak DS dengan gangguan keseimbangan berdiri kemudian. Pelaksanaan yang dilakukan sebanyak dua kali seminggu selama 60 menit dilakukan selama 2 bulan. Setelah itu akan dievaluasi menggunakan pengukuran SBT untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada keseimbangan berdiri. 4.7.2.2 Melakukan penelitian perbandingan antara NDT dibandingkan dengan kombinasi NDT dan SI. Perlakuan terapi dilakukan sebanyak dua kali seminggu selama 60 menit dilakukan selama 2 bulan. Setelah itu akan dievaluasi menggunakan pengukuran SBT untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada keseimbangan berdiri. 4.7.3 Tahap pemilihan dan penentuan sampel Prosedur pemilihan dan penentuan sampel menyangkut: 4.7.3.1 Semua responden yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai sampel diberikan nomor urut yang berbeda. 4.7.3.2 Selanjutnya sampel dipilih secara acak sederhana dengan menggunakan teknik undian genap dan ganjil. Jumlahnya sesuai dengan hasil perhitungan yang diperoleh berdasarkan penelitian pendahuluan. 4.7.3.3 Melakukan pembagian kelompok secara acak sederhana, dengan teknik undian sebanyak dua kelompok, yang masing-masing kelompok beranggotakan 9 orang.

61 4.7.4 Tahap pelaksanaan penelitian Secara garis besar langkah-langkah yang dilakukan dalam pelaksanaan penelitian ini adalah sebagai berikut: 4.7.4.1 Sebelum pelaksanaan penelitian orang tua responden diberikan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian, jadwal dan tempat penelitian, tatalaksana penelitian, dan hak-hak subjek dalam pelaksanaan penelitian. 4.7.4.2 Tindakan terapi dengan NDT yang akan dilakukan selama 60 menit dengan menggunakan tehnik-tehnik fasilitasi, inhibisi dan stimulasi. 4.7.4.3 Tindakan terapi dengan metode NDT dan SI yang akan dilakukan selama 60 menit dengan menggunakan tehnik-tehnik fasilitasi, inhibisi, stimulasi. Kemudian pemberian input-input vestibular, propioseptif dan taktil.

62 4.7.5 Alur penelitian Gambar 4.10 Bagan Alur Penelitian

63 4.8 Analisis Data Data yang diperoleh dianalisis dengan langkah-langkah sebagai berikut: 4.8.1 Karakeristik subjek untuk mengetahui kondisi fisik subjek penelitian meliputi: umur, jenis kelamin, tinggi badan dan berat badan yang datanya diambil sebelum diberikan perlakuan. 4.8.2 Uji homogenitas data dengan levene test, bertujuan untuk mengetahui varian nilai peningkatan keseimbangan berdiri sebelum dan setelah perlakuan pada kedua kelompok, kemudian untuk mengetahui adanya varian umur, jenis kelamin, tinggi badan dan berat badan. Batas kemaknaan yang digunakan adalah p = 0,05. Dengan pengujian hipotesis Ho diterima bila p>0,05 maka data homogen dan Ho ditolak bila nilai p<0,05 berarti data tidak homogen. Ho: Tidak ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS sebelum dan setelah perlakuan kedua kelompok dan tidak memiliki perbedaan umur, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan pada kedua kelompok. Ha: Ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS sebelum dan setelah perlakuan kedua kelompok dan memiliki persamaan umur, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan pada kedua kelompok. 4.8.3 Uji normalitas data dengan shapiro wilk test, bertujuan untuk mengetahui distribusi data peningkatan keseimbangan berdiri sebelum dan setelah perlakuan pada kedua kelompok. Batas kemaknaan yang digunakan adalah p = 0,05. Jika hasilnya p>0,05 maka dikatakan bahwa data berdistribusi normal dan apabila p<0,05 menunjukan bahwa data tidak berdistribusi normal.

64 4.8.4 Uji komparasi data sebelum dan setelah perlakuan terhadap keseimbangan berdiri anak DS pada kelompok-1 (NDT) dengan menggunakan uji komparasi parametrik (paired sampel t-test) karena data berdistribusi normal. Batas kemaknaan yang digunakan adalah p = 0,05. Ho diterima bila nilai p>0,05, sedangkan Ho ditolak bila nilai p<0,05. Ho: Tidak ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS sebelum dan setelah perlakuan kelompok-1 (NDT). Ha: Ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS sebelum dan setelah perlakuan kelompok-1 (NDT). 4.8.5 Uji komparasi data sebelum dan setelah perlakuan terhadap keseimbangan berdiri anak DS pada kelompok 2 (kombinasi NDT dan SI) dengan menggunakan uji komparasi parametrik (paired sample t-test) karena data berdistribusi normal. Batas kemaknaan yang digunakan adalah p = 0,05. Ho diterima bila nilai p>0,05, sedangkan Ho ditolak bila nilai p<0,05. Ho: Tidak ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS sebelum dan setelah perlakuan kelompok-2 (kombinasi NDT dan SI). Ha: Ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS sebelum dan setelah perlakuan kelompok-2 (kombinasi NDT dan SI). 4.8.6 Uji kompabilitas data pada kedua kelompok sebelum perlakukan dengan menggunakan uji parametrik (independent sample t-test) karena data berdistribusi normal. Uji ini bertujuan untuk membandingkan rerata hasil peningkatan keseimbangan berdiri kedua kelompok sebelum perlakuan. Batas

65 kemaknaan yang digunakan adalah p = 0,05. Dengan pengujian hipotesa Ho diterima bila nilai p>0,05, sedangkan Ho ditolak bila nilai p<0,05. Ho: Tidak ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS sebelum perlakuan kedua kelompok. Ha: Ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS setelah perlakuan kedua kelompok. 4.8.7 Uji kompabilitas data pada kedua kelompok setelah perlakukan dengan menggunakan uji parametrik (independent sample t-test) karena data berdistribusi normal. Uji ini bertujuan untuk membandingkan rerata hasil peningkatan keseimbangan berdiri kedua kelompok setelah perlakuan. Batas kemaknaan yang digunakan adalah p = 0,05. Dengan pengujian hipotesis Ho diterima bila nilai p>0,05, sedangkan Ho ditolak bila nilai p<0,05. Ho: Tidak ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS setelah perlakuan kedua kelompok. Ha: Ada perbedaan peningkatan keseimbangan berdiri anak DS setelah perlakuan kedua kelompok.

BAB V HASIL PENELITIAN Penelitian yang telah dilaksanakan di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta, selama dua bulan menggunakan rancangan eksperimental terhadap dua kelompok, dengan jumlah populasi 38 orang dan sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi 18 orang, sampel dibagi menjadi dua kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari 9 orang. Dari hasil intervensi yang telah dilakukan terhadap dua kelompok. Kelompok-1 metode neuro developmental treatment (NDT) dengan selama 6 kali dan kelompok-2 kombinasi metode NDT dan sensory integration (SI) selama 6 kali didapatkan data untuk dilakukan analisis. 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik berupa kondisi fisik subjek penelitian yang meliputi: umur, jenis kelamin, tinggi badan dan berat badan. Deskripsi karakteristik subjek penelitian tertera pada Tabel 5.1. Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta Karakteristik subjek Rentangan kelompok-1 kelompok-2 (n=9) (n=9) Umur (tahun) 2-4 9 9 Jenis kelamin Laki-laki 5 5 Perempuan 4 4 Tinggi badan (cm) 70-79 5 1 80-89 4 8 Berat badan (kg) 8-10 5 4 11-13 4 5 66

67 5.2 Uji Homogenitas Data Untuk menentukan bahwa adanya varian keseimbangan berdiri anak DS pada kedua kelompok. Kemudian untuk mengetahui adanya kesamaan subjek dari varian umur, jenis kelamin, tinggi badan dan berat badan pada kedua kelompok, maka dilakukan pengujian homogenitas menggunakan levene test, yang hasilnya tertera pada Tabel 5.2. Tabel 5.2 Hasil Uji Homogenitas Varian Subjek Kedua Kelompok Varian Subjek p. Homogenitas (Levene test) Skor SBT sebelum 0,256 Skor SBT setelah 0,005 Umur 0,322 Tinggi badan 0,046 Berat badan 0,849 Berdasarkan hasil uji homogenitas data (levene test) skor SBT menunjukan bahwa pada kedua kelompok sebelum perlakuan didapatkan p = 0,256 (p>0,05) yang berarti data homogen, dan setelah perlakuan didapatkan p = 0,005 (p<0,05) yang berarti data tidak homogen. Dengan demikian pada kedua kelompok sebelum perlakuan memiliki keseimbangan berdiri yang sama. Kemudian pada kedua kelompok setelah perlakuan memiliki keseimbangan berdiri yang bervariasi. Tabel 5.2 menunjukan umur pada kedua kelompok didapatkan p = 0,322 (p>0,05) yang berarti data homogen, dengan demikian pada kedua kelompok memiliki varian umur yang sama. Tinggi badan pada kedua kelompok didapatkan p = 0,046 (p<0,05) yang berarti data tidak homogen, dengan demikian pada kedua kelompok memiliki tinggi badan yang bervariasi. Berat badan pada kedua kelompok

68 didapatkan p = 0,849 (p>0,05) yang berarti data homogen, dengan demikian pada kedua kelompok memiliki varian berat badan yang sama. 5.3 Uji Normalitas Data Untuk menentukan uji statistik yang akan digunakan maka terlebih dahulu dilakukan uji normalitas data hasil test sebelum dan setelah perlakuan. Uji normalitas dengan menggunakan uji shapiro wilk test, yang hasilnya tertera pada Tabel 5.3. Tabel 5.3 Hasil Uji Normalitas Skor Sixteen Balance Test Sebelum dan Setelah Perlakuan p. Uji Normalitas Variabel (Shapiro wilk test) Sebelum Setelah Kelompok-1 0,545 0,270 Kelompok-2 1,000 0,461 Berdasarkan hasil uji normalitas data (shapiro wilk test) sebelum dan setelah perlakuan menunjukan bahwa dari uji tersebut pada kedua kelompok memiliki nilai p>0,05, yang berarti data SBT sebelum dan setelah perlakuan berdistribusi normal. 5.4 Pengujian Peningkatan Skor Sixteen Balance Test Kelompok-1 Neuro Developmental Treatment Oleh karena data variabel skor SBT sebelum perlakuan berdistribusi normal dengan p = 0,545 (p>0,05), data variabel skor SBT setelah perlakuan berdistribusi normal dengan p = 0,270 (p>0,05). Maka untuk mengetahui perbedaan rerata peningkatan keseimbangan berdiri sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok-1 pengujian menggunakan uji parametrik yang hasil analisis kemaknaan dengan uji paired sampel t-test (dua sampel berpasangan) yang hasilnya tertera pada Tabel 5.4.

69 Tabel 5.4 Uji Hipotesis Peningkatan Skor Sixteen Balance Test pada Kelompok-1 Sebelum dan Setelah Perlakuan Kelompok-1 n Rerata SB Sebelum 9 54,67 23,780 Setelah 9 90,44 23,990 Uji paired sampel t-test t P -14,040 0,000 Tabel 5.4 memperlihatkan beda rerata peningkatan skor SBT antara sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok-1 (NDT) yang dianalisis dengan uji paired sampel t-test (dua sampel berpasangan) dengan nilai p = 0,000 (p<0,05). Hasil nilai tersebut menyatakan ada pengaruh yang signifikan pada metode NDT terhadap peningkatan keseimbangan berdiri anak DS. 5.5 Pengujian Peningkatan Skor Sixteen Balance Test Kelompok-2 Kombinasi Neuro Developmental Treatment dan Sensory Integration Data variabel skor SBT sebelum perlakuan berdistribusi normal dengan p = 1,000 (p>0,05), data variabel skor SBT setelah perlakuan berdistribusi normal dengan nilai p = 0,461 (p>0,05). Maka untuk mengetahui peningkatan skor SBT sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok-2 (kombinasi NDT dan SI) pengujian menggunakan uji parametrik yang hasil analisis kemaknaan dengan uji paired sampel t-test (dua sampel berpasangan), yang hasilnya tertera pada Tabel 5.5. Tabel 5.5 Uji Hipotesis Peningkatan Skor Sixteen Balance Test pada Kelompok-2 Sebelum dan Setelah Perlakuan Kelompok-2 n Rerata SB Sebelum 9 50,22 18,579 Setelah 9 111,44 9,926 Uji paired sampel t-test T p -17,131 0,000 Tabel 5.5 memperlihatkan peningkatan skor SBT antara sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok-2 yang dianalisis dengan uji paired sampel t-test (dua

70 sampel berpasangan) dengan nilai p = 0,000 (p<0,05). Hasil nilai tersebut menyatakan ada pengaruh yang signifikan pada kombinasi metode NDT dan SI terhadap peningkatan keseimbangan berdiri anak DS. 5.6 Uji Perbedaan Skor Sixteen Balance Test Sebelum Perlakuan Kelompok-1 dan Sebelum Perlakuan Kelompok-2 Berdasarkan data variabel skor SBT sebelum perlakuan pada kelompok-1 berdistribusi normal dengan p = 0,545 (p>0,05), data variabel skor SBT sebelum perlakuan berdistribusi normal dengan p = 1,000 (p>0,05). Uji perbedaan ini bertujuan untuk membandingkan rerata skor SBT sebelum perlakuan kelompok-1 dan sebelum perlakuan kelompok-2. Hasil analisis kemaknaan dengan uji independent sampel t-test (tidak berpasangan), yang tertera pada Tabel 5.6. Tabel 5.6 Rerata Skor Sixteen Balance Test Sebelum Perlakuan pada Kelompok-1 dan Kelompok-2 Kelompok-1 Kelompok-2 uji independent sampel t-test Variabel n Rerata SB Rerata SB t p Sebelum 9 54,67 23,780 50,22 18,579 0,444 0,669 Tabel 5.6 diatas menunjukan bahwa rerata skor SBT sebelum perlakuan pada kedua kelompok didapatkan nilai p = 0,665 (p>0,05). Nilai tersebut memiliki makna rerata skor SBT sebelum perlakuan diantara kedua kelompok tidak ada perbedaan yang signifikan pada keseimbangan berdiri anak DS. Dari pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan keseimbangan berdiri anak DS sebelum perlakuan pada kedua kelompok. Maka untuk mengetahui adanya peningkatan keseimbangan berdiri dari perlakuan yang diberikan pada kedua kelompok yaitu dengan pengujian menggunakan data setelah perlakuan kelompok-1 dan data setelah perlakuan kelompok-2.

71 5.7 Uji Perbedaan Skor Sixteen Balance Test Setelah Perlakuan Kelompok-1 dan Setelah Perlakuan Kelompok-2 Berdasarkan data variabel skor SBT setelah perlakuan pada kelompok-1 berdistribusi normal dengan p = 0,270 (p>0,05), data variabel skor SBT setelah perlakuan kelompok-2 berdistribsi normal dengan p = 0,461 (p>0,05). Maka Uji perbedaan ini bertujuan untuk membandingkan rerata skor SBT setelah perlakuan kelompok-1 dan setelah perlakuan kelompok-2. Hasil analisis kemaknaan dengan uji independent sampel t-test (tidak berpasangan), yang tertera pada Tabel 5.7. Tabel 5.7 Rerata Skor Sixteen Balance Test Setelah Perlakuan pada Kelompok-1 dan Kelompok-2 Kelompok-1 Kelompok-2 uji independent sampel t-test Variabel n Rerata SB Rerata SB t p Setelah 9 90,44 23,990 111,44 9,926-2,427 0,034 Tabel 5.7 diatas menunjukan bahwa rerata skor SBT antara kedua kelompok setelah perlakuan didapatkan nilai p = 0,034 (p<0,05) yang artinya terdapat perbedaan yang signifikan pada peningkatan keseimbangan berdiri anak DS. Maka penelitian ini sesuai hipotesis, dimana kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada hanya neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome.

BAB VI PEMBAHASAN PENELITIAN 6.1 Kondisi Subjek Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta, mulai hari senin sampai dengan hari sabtu, dimulai jam 08.00-18.00 WIB selama delapan minggu (Mei s/d Juni 2013). Penelitian ini dilakukan terbatas pada Klinik Griya Fisio Bunda Novy Yogyakarta saja, untuk menjaga homogenitas penelitian yang dilakukan. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui peningkatan keseimbangan berdiri anak DS dengan metode NDT dan SI lebih baik daripada hanya dengan metode NDT. Penelitian ini menggunakan rancangan Randomized Pre and Post Test Group Design terhadap dua kelompok. Populasi dalam penelitian ini adalah anak dengan DS, mampu berjalan sendiri dan dapat mengikuti instruksi sederhana. Jumlah sampel penelitian ini sebanyak 18 anak berusia 2-4 tahun, tinggi badan 70-85 cm, berat badan 8-13 kg, berjenis kelamin laki-laki dan perempuan, yang dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok-1 berjumlah 9 orang dengan motede NDT. Kelompok-2 berjumlah 9 orang dengan kombinasi metode NDT dan SI. Pengukuran keseimbangan berdiri pada anak DS, dilakukan sebelum perlakuan dan setelah perlakuan pada masing-masing kelompok, dengan alat ukur sixteen balance test (SBT) untuk mengetahui keseimbangan berdiri. Penilaian sixteen balance test dinilai dari detik dan langkah, skor terbaik adalah 143. Nilai tersebut akumulasi dari 16 rangkaian test. Test tersebut berupa 16 rangkaian test dimana subjek harus melakukan test-test sebanyak 16 yang terdapat di dalam SBT. 72

73 Rangkaian test SBT ialah: 1) berdiri pada permukaan keras, 2) berdiri pada permukaan keras dengan mata tertutup, 3) berdiri pada permukaan lunak, 4) berdiri pada permukaan lunak dengan mata tertutup, 5) berdiri dengan 1 tungkai, 6) berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan, 7) berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup. Poin 1-7 dapat diberikan skala 0-10 detik. 8) Time up and go test. Poin 8 dapat diberikan skala 0-15 detik. 9) Berjalan maju pada garis, 10) Berjalan maju diatas balok keseimbangan, 11) Berjalan maju heelto-toe pada garis, 12) Berjalan maju heel-to-toe pada balok keseimbangan, 13) Berdiri ke duduk, 14) Melangkahi balok keseimbangan, 15) Maju menggapai benda, 16) Berputar ke kiri dan kanan 360 (Villamonte, 2009). Data karakteristik subjek penelitian yang didapat adalah umur, jenis kelamin, tinggi badan dan berat badan. Berdasarkan distribusi subjek menurut golongan umur menunjukan pada kelompok-1 dan kelompok-2 golongan umur 2 tahun merupakan jumlah terbanyak, yaitu sejumlah 14 dari 18 subjek. Hasil jumlah umur dalam penelitian ini sesuai dengan pendapat penelitian Bensa (2013) mengemukakan di Indonesia, jumlah balita dari jumlah penduduk, dimana prevalensi (rata-rata) gangguan perkembangan berdiri bervariasi dengan umur 1-2 tahun sehingga dianjurkan melakukan observasi/skrining tumbuh kembang pada setiap anak. Rentang umur subjek tersebut menunjukan bahwa semua subjek tergolong umur yang produktif. Dimana pada umur yang produktif dapat diberikan penanganan sedini mungkin agar tidak menimbulkan dampak gangguan perkembangan dikemudian hari jika tidak ditangani secara cepat dan tepat.

74 Karakteristik subjek menurut jenis kelamin pada kedua kelompok menunjukan bahwa subjek terbanyak berjenis kelamin laki-laki yaitu 10 subjek, sedangkan pada perempuan berjumlah 8 subjek. Kondisi ini sesuai dengan penelitian Hurairah (2011) terdapat 43 subjek DS yang ditemukan dengan gangguan jantung, dengan jumlah pasien sebanyak 23 laki laki dan 20 perempuan. Hasil diatas sesuai dengan beberapa hasil penelitian terdahulu (a) Ulrich et al (2001) mengemukakan bayi dengan DS mulai berdiri rata-rata sekitar 1 tahun. (b) Miftah (2013) mengatakan bahwa 73% dari anak-anak DS baru mampu berdiri pada usia 24 bulan, dan 40% bisa berjalan pada usia 24 bulan. (c) Bensa (2013) penyebab gangguan perkembangan karena tidak diberikan penanganan sedini mungkin. Karakteristik subjek menurut tinggi badan pada kedua kelompok menunjukan bahwa subjek terpendek memiliki tinggi badan 70-79 cm yaitu sejumlah 6 dari 18 subjek. Hasil dari jumlah tersebut sesuai dengan pendapat penelitian Sutaryanto (2012) mengatakan bahwa balita memiliki permasalahan pada tinggi badan, prevalensi balita pendek menunjukan bahwa masalah ini serius dan perlu mendapat perhatian khusus untuk mengatasinya. Karakteristik subjek menurut berat badan pada kedua kelompok menunjukan bahwa subjek memiliki berat badan 8-10 kg yaitu sejumlah 9 dari 18 subjek. Hasil dari jumlah tersebut sesuai dengan pendapat penelitian Pakpahan (2013) mengemukakan bahwa ada 75% kabupaten di Indonesia menanggung beban dengan prevalensi gizi kurang pada balita > 20%. Tingginya angka penyakit dan pelayanan kesehatan yang tidak memadai menjadi penyebab kurangnya gizi atau berat badan ideal pada balita.

75 Pernyataan-pernyataan diatas menguatkan dugaan bahwa pada rentan umur 1 tahun keatas berjenis kelamin laki-laki maupun perempuan dengan tinggi badan dan berat badan yang tidak ideal beresiko terjadi gangguan keseimbangan berdiri. Hal ini kemungkinan dari umur yang masih produktif tidak diberikan penanganan yang baik dan tepat seperti pemberian terapi dengan metode NDT dan SI, atau orang tua belum tau bagaimana menangani masalah yang terjadi pada anak mereka. 6.2 Distribusi dan Varian Subjek Penelitian Distribusi subjek penelitian kedua kelompok sebelum dan setelah perlakuan dilakukan homogenitas varian antara kedua kelompok perlakuan di uji dengan levene test, sedangkan uji normalitas dengan shapiro-wilk test. Variabel yang di uji adalah peningkatan keseimbangan berdiri dengan skor SBT sebelum dan setelah perlakuan pada masing-masing kelompok. Berdasarkan hasil uji homogenitas data (levene test) pada Tabel 5.2 skor SBT menunjukkan pada kedua kelompok sebelum perlakuan didapatkan p = 0,256 (p>0,05) yang berarti data homogen, kemudian skor SBT setelah perlakuan didapatkan p = 0,005 (p<0,05) yang data tidak homogen. Dengan demikian kedua kelompok setelah perlakuan memiliki perbedaan keseimbangan berdiri yang bervariasi. Tabel 5.2 menunjukan umur pada kedua kelompok didapatkan p = 0,322 (p>0,05) yang berarti data homogen, dengan demikian pada kedua kelompok memiliki umur yang sama. Tinggi badan pada kedua kelompok didapatkan p = 0,046 (p<0,05) yang berarti data tidak homogen, dengan demikian pada kedua kelompok memiliki tinggi badan yang bervariasi. Berat badan pada kedua kelompok didapatkan

76 p = 0,849 (p>0,05) yang berarti data homogen, dengan demikian pada kedua kelompok memiliki berat badan yang sama. Hasil uji normalitas (shapiro-wilk test) pada Tabel 5.3 sebelum dan setelah perlakuan kelompok-1 (NDT) skor SBT didapatkan p > 0,05, yang berarti data skor SBT berdistribusi normal, sehingga pengujian selanjutnya dengan uji parametrik. Kemudian setelah perlakuan kelompok-2 (NDT dan SI) skor SBT didapatkan p>0,05, yang berarti bahwa data skor SBT berdistribusi normal, sehingga pengujian selanjutnya dengan uji parametrik (Irfan, 2009). 6.3 Pengujian Keseimbangan Berdiri dengan Skor Sixteen Balance Test Sebelum Perlakuan Kedua Kelompok Berdasarkan Tabel 5.6 analisis data skor SBT sebelum perlakuan pada kedua kelompok dengan uji independent sampel t-test (tidak berpasangan) didapatkan rerata kelompok-1 54,67±23,780 dan kelompok-2 50,22±18,579 dengan nilai p = 0,665 (p>0,05). Nilai tersebut memiliki makna rerata SBT sebelum perlakuan diantara kedua kelompok tidak ada perbedaan yang signifikan pada keseimbangan berdiri anak DS. Dari pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan keseimbangan berdiri anak DS sebelum perlakuan pada kedua kelompok. Pada awal pengambilan data nilai keseimbangan berdiri dinilai menggunakan alat ukur sixteen balance test (SBT). Didapatkan pada kedua kelompok tidak memiliki perbedaan keseimbangan berdiri. Dimana nilai tersebut dapat dilihat pada Tabel 5.6. Penyebab tidak adanya peningkatan keseimbangan berdiri karena pada kedua kelompok belum mendapatkan perlakuan terapi, baik dari metode neuro

77 develompental treatment maupun kombinasi neuro develompental treatment dan sensory integration. 6.4 Pengujian Metode Neuro Develompental Treatment dapat Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome Berdasarkan analisis data skor SBT antara sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok-1 dengan uji paired sampel t-test (dua sampel berpasangan) tertera pada Tabel 5.4, didapatkan data rerata (mean) hasil skor SBT sebelum perlakuan 54,67±23,780 dan setelah perlakuan 90,44±23,990 dengan nilai p = 0,000 (p<0,05). Hasil nilai diatas menyatakan bahwa ada pengaruh yang signifikan metode NDT terhadap keseimbangan berdiri anak DS. Peningkatan keseimbangan berdasarkan mekanisme diatas, hampir sesuai dengan penelitian terdahulu yang dilakukan Degangi and Royyen (1994) dengan judul current practice among neuro developmental treatment association members, didapatkan hasil bahwa pemberian metode tersebut selama 60 menit peningkatan qualitative movement and functional performance. Intervensi metode NDT dalam meningkatkan keseimbangan berdiri, hal itu disebabkan oleh efek inhibisi yaitu suatu upaya untuk meningkatkan tonus otot tehniknya disebut reflek inhibitory patternt. Perubahan tonus postural dan patternt dapat membangkitkan otot-otot yang hypotone pada anak DS. Membangkitkan sikap tubuh yang normal dengan tehnik reflek inhibitory patternt. Efek fasilitasi yaitu upaya mempermudah reaksi-reaksi automatik dan gerak motorik yang mendekati gerak normal dengan tehnik key point of control yang bertujuan untuk memperbaiki tonus postural yang normal, untuk mengembangkan dan memelihara tonus postural

78 normal, untuk memudahkan gerakan-gerakan yang disengaja ketika diperlukan dalam aktifitas sehari-hari. Efek Stimulasi yaitu upaya untuk memperkuat dan meningkatkan tonus otot melalui proprioseptif dan taktil. Berguna untuk meningkatkan reaksi pada anak, memelihara posisi dan pola gerak yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi secara automatik. Pada penelitian Butler and Darrah (2001) dengan judul effects of neurodevelopmental treatment for cerebral palsy didapatkan hasil bahwa pemberian metode tersebut dapat memperbaiki developmental disability pada anak cerebral palsy. Hampir mirip dengan mekanisme proses peningkatan keseimbangan berdiri pada anak down syndrome. 6.5 Pengujian Kombinasi Metode Neuro Develompental Treatment dan Sensory Integration dapat Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome Berdasarkan analisis data skor SBT sebelum dan setelah perlakuan pada kelompok-2 dengan menggunakan uji paired sample t-test (dua sampel berpasangan) tertera pada Tabel 5.6, didapatkan data rerata (mean) skor SBT sebelum perlakuan 50,22±18,579 dan setelah perlakuan 111,44±9,926 dengan nilai p = 0,000 (p<0,05). Hasil nilai diatas menyatakan bahwa ada pengaruh yang signifikan kombinasi NDT dan SI terhadap keseimbangan berdiri anak DS. Dengan demikian, intervensi kelompok-2 dimana subjek mendapatkan terapi dengan kombinasi metode NDT dan SI, dapat disimpulkan bahwa kombinasi NDT dan SI dapat meningkatkan keseimbangan berdiri anak DS.

79 Intervensi kombinasi metode NDT dan SI dengan tehnik inhibisi, fasilitasi kemudian memberikan input taktil, propioseptif dan vestibular selama 2 kali seminggu selang 2-3 hari, selama 4 minggu (6 sesi intervensi). Evaluasi pengukuran skor SBT dilakukan sebelum mulai perlakuan (sesi ke-0), dan setelah perlakuan (setelah sesi ke-6). Hal ini disebabkan oleh pertama, berdasarkan pada metode NDT, peningkatan keseimbangan berdiri disebabkan oleh efek inhibisi yaitu suatu upaya untuk meningkatkan tonus otot tehniknya disebut reflek inhibitory patternt. Perubahan tonus postural dan patternt dapat membangkitkan otot-otot yang hypotone pada anak DS. Membangkitkan sikap tubuh yang normal dengan tehnik reflek inhibitory patternt. Efek fasilitasi yaitu upaya mempermudah reaksi-reaksi automatik dan gerak motorik yang mendekati gerak normal dengan tehnik key point of control yang bertujuan untuk memperbaiki tonus postural yang normal, untuk mengembangkan dan memelihara tonus postural normal, untuk memudahkan gerakan-gerakan yang disengaja ketika diperlukan dalam aktifitas sehari-hari. Efek Stimulasi yaitu upaya untuk memperkuat dan meningkatkan tonus otot melalui proprioseptif dan taktil. Berguna untuk meningkatkan reaksi pada anak, memelihara posisi dan pola gerak yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi secara automatik. Kedua, berdasarkan pada metode SI, peningkatan keseimbangan berdiri disebabkan oleh input taktil merupakan sistem sensory terbesar yang dibentuk oleh reseptor di kulit, yang mengirim informasi ke otak terhadap rangsangan cahaya, sentuhan, nyeri, suhu, dan tekanan. Sehingga seseorang dapat merasakan adanya bahaya dari lingkungan sekitar yang akan menganggu sikap berdiri kemudian

80 berusaha mempertahankan keseimbangan berdirinya merupakan peran dari sistem taktil tersebut. Proses terjadinya mekanisme diatas selaras dengan penelitian Uyanik and Kayihan (2013) dengan judul Down Syndrome: Sensory Integration, Vestibular Stimulation and Neurodevelopmental Therapy Approaches for Children. Penelitian tersebut memperoleh hasil bahwasannya kombinasi kedua metode NDT dan SI dapat memperbaiki achievement of postural control is significant for endurance against gravity and muscle strength. Input proprioseptif yaitu memberikan rasa sendi. Rasa sendi disini dimaksudkan agar anak mengenal sendi yang ia punya, bahwa sendi dapat menekuk, bahwa sendi dapat menopang tubuh atau berat badannya. Sistem propioseptif terdapat pada serabut otot, tendon, dan ligament, yang memungkinkan anak secara tidak sadar mengetahui posisi dan gerakan tubuh. Ketika anak bersikap berdiri dan merasakan berat badannya sehingga ia harus berusaha mempertahankan keseimbangan berdirinya maka sistem propriosepsif yang berperan. Input vestibular ialah memberikan rasa keseimbangan tubuh kemudian muncul reaksi proteksi dari tubuh untuk tetap mempertahankan tubuh agar tidak jatuh. Sistem vestibular terletak pada telinga dalam (kanal semisirkular) dan mendeteksi gerakan serta perubahan posisi kepala. Sistem vestibular merupakan dasar tonus otot, keseimbangan, dan koordinasi bilateral. Ketika anak bersikap berdiri dan mulai mengatur tubuh harus seimbang maka sistem vestibular yang berperan. Akibat dari pemberian terapi dengan metode-metode diatas seorang anak yang mengalami gangguan keseimbangan berdiri akan mendapatkan pengalaman input-

81 input tentang bagaimana ia harus mempertahankan sikap berdirinya agar tetap seimbang. Peningkatan keseimbangan berdasarkan mekanisme diatas, hampir sesuai dengan penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Alireza (2010) tentang comparison beetwen the effect of neuro developmental treatment and sensory integration therapy on gross motor function in children with cerebral palsy. Didapatkan hasil bahwa terapi metode neuro developmental treatment dan sensory integration selama 1 jam memberikan pengaruh terhadap perkembangan gross motor function. 6.6 Kombinasi Metode Neuro Develompental Treatment dan Sensory Integration Lebih Baik Daripada Hanya Metode Neuro Develompental Treatment Untuk Meningkatkan Keseimbangan Berdiri Anak Down Syndrome Berdasarkan Tabel 5.7 analisis data skor SBT setelah perlakuan didapatkan nilai p = 0,027 (p<0,05). Dari pernyataan tersebut dapat disimpulkan, bahwa rerata SBT setelah perlakuan diantara kedua kelompok memiliki perbedaan yang signifikan pada keseimbangan berdiri anak DS. Kelompok-1 diberikan perlakuan metode NDT dan kelompok-2 diberikan perlakuan kombinasi NDT dan SI, rerata (mean) skor SBT setelah perlakuan pada kelompok-1 90,44±23,990 dan kelompok-2 111,44±9,926 dengan nilai p < 0,05. Kelompok-2 mendapat nilai yang lebih tinggi dalam meningkatkan keseimbangan berdiri anak DS. Hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa kombinasi neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada hanya neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome.

82 Dengan demikian kesimpulan pada penilitian ini. Ho ditolak karena nilai p<0,05 yang artinya ada perbedaan yang signifikan pada peningkatan keseimbangan berdiri anak DS pada kelompok-2 (kombinasi NDT dan SI) dan hal ini mendukung hipotesis penelitian. 6.7 Keterbatasan Penelitian Penelitian menyadari bahwa penelitian yang telah dilakukan masih banyak keterbatasannya. Keterbatasan-keterbatasan penelitian tersebut antara lain: keterbatasan waktu, biaya dan tenaga menyebabkan penelitian ini tidak dapat dilakukan dengan maksimal. Keterbatasan lain dalam penelitian ini adalah sedikitnya jumlah sampel, pengukuran dalam penelitian ini hanya menggunakan penilaian dengan skor SBT yang berkaitan dengan keseimbangan berdiri, tidak dilakukan pengukuran IQ, tidak dilakukan pemeriksaan tinggi badan dan berat badan ideal subjek sesuai (BMI) tidak diperhitungkan. Peneliti tidak dapat mengontrol sampel dari kegiatan sehari-harinya, termasuk aktivitas pasien di tempat tinggal, di klinik dokter, dan tidak mempermasalahkan durasi latihan yang dilakukan saat di luar terapi.

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan Berdasarkan analisis data intervensi penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa: 7.1.1 Metode neuro deveopmental treatment dapat meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome. 7.1.2 Metode neuro developmental treatment dan sensory integration dapat meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome 7.1.3 Metode neuro developmental treatment dan sensory integration lebih baik daripada hanya neuro developmental treatment untuk meningkatkan keseimbangan berdiri anak down syndrome. 7.2 Saran Beberapa saran yang dapat diajukan berdasarkan temuan dan kajian dalam penelitian ini adalah : 7.2.1 Terapi metode neuro developmental treatment dan sensory integration perlu diteliti dengan kasus lain tidak hanya pada kondisi down syndrome saja dan permasalahan yang berbeda. 7.2.2 Memberikan pelayanan fisioterapi yang paripurna yang berarti melakukan tindakan terapi tidak hanya bersifat suportif dan simtomatis tetapi juga melakukan tindakan causatif sebagai penyebab utama adanya gangguan keseimbangan berdiri. 83

DAFTAR PUSTAKA Alireza, S. 2010. Comparison Between The Effect Of Neurodevelopmental Treatment And Sensory Integration Therapy On Gross Motor Function In Children With Cerebral Palsy. Master of Occupational Therapy, Faculty of Medicine, Baqiyatallah University of Medical Sciences,Tehran, Iran. Availabel from: URL: http://goo.gl/z6utx An. 2010. Teori Baru Penyebab Down Syndrome. Kompas, 24 Maret. Available from: URL: http://goo.gl/bvxue Anonim. t.t. National Down Syndrome Society. Combined Federal Campaign (CFC) designation. Available from: URL: http://goo.gl/ia1lj Anonim. 2012. Hypotonia Treatment Ideas. Dinosaur Physical Therapy. Available from: URL: http://dinopt.tumblr.com/post/23213748728/hypotonia-treatmentideas Ardiansyah, A. t.t. Definisi Penyebab dan Ciri-Ciri Down Syndrome. Availabel from: URL: http://goo.gl/nwgfu Bensa, C.P. 2013. Deteksi Dini Tumbuh Kembang. Hak cipta oleh majalah parenting. Available from: URL: http://www.parenting.co.id/article/bayi/deteksi.dini.gangguan.tumbuh.kembang/ 001/002/277 Bremner, G.J., Wachs, D.T. 2010. Infan Development. Second Edition Volume 2: Applied and Policy Issues. Available from: URL: http://goo.gl/6tggmk Degangi, A.G., Royyen, B.C. 1994. Current Practice Among Neuro Developmental Treatment Association Members. The American Journal of Occupation Therapy. Available from: URL: http://ajot.aotapress.net/content/48/9/803.full.pdf+html Charlene, B., Darrah, J. 2001 Effects of Neurodevelopmental Treatment for Cerebral Palsy. Developmental Medicine and Child Neurology. Availabel from: URL: http://www.aacpdm.org/resources/outcomes/ndtevidence.pdf Faber, J.M., Bosscher, J.R., Wieringen, V.C.P. 2006. Clinimetric Properties of the Performance-Oriented Mobility Assessment. Journal of the American Physical Therapy Association. Available from: URL: http://ptjournal.apta.org/content/86/7/944.full.pdf Galli, M., Rigoldi, C., Brunner, R., Varji-Babul, N., Giorgio, A. 2008. Joint Stiffness and Gait Pattern Evaluation in Children with Down Syndrome. Elsevier B. V. All rights reserved. Available from: URL: http://goo.gl/xsxav 84

Guyton, M.D., Jhon, E. 1987. Fisiologi Kedokteran edisi 9. Jakarta: Peneribit buku kedokteran. Hal. 897-881. Harris, S.R. 2008 Effects of Neurodevelopmental Therapy on Motor Performance of Infants with Down's Syndrome. Available from: URL: http://goo.gl/yuecpa Hurairah, K.A. 2011. Prevalensi Kejadian Penyakit Jantung Kongenital Pada Anak Penderita Sindrom Down di RSUP Haji Adam Malik Pada Tahun 2008 2010 (kti). Medan: Universitas Sumatra Utara. Indriaf. 2010. Pembahasan. Attribution non-comercial. Available from: URL: http://www.scribd.com/doc/40397340/keseimbangan Indriasari, L. 2011. Mengoptimalkan Anak Cidera Otak. Availabel from: URL: http://indahnyabersabar.wordpress.com/2011/02/16/mengoptimalkan-anakcedera-otak/ Irfan, M. 2010. Fisioterapi bagi Insan Stroke edisi pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu. Hal. 22-52. Jalalin. 2000. Hasil Latihan Keseimbangan Berdiri Pada Penghuni Panti Wredha Pucang Gading Jl. Plamongan Sari Semarang (tesis). Semarang: Universitas Diponegoro. Judarwanto, W. 2012. Down Syndrome: Deteksi Dini, Pencegahan dan Penatalaksanaannya. Clinic for Children Information Education Network. Available from: URL: http://goo.gl/fwaks Lauteslager, M.E.P. 2004. Children with Down s Syndrome Motor Development and Intervention. s Heeren Loo Zorggroep, Amersfoort, The Netherlands All rights reserved. Available from: URL: www.downdevelopment.nl/afb/boek_uk.pdf Lifya. 2012. Jurnal Meningkatkan Kemampuan Motorik Halus dengan Finger Painting Pada Siswa Down Syndrome Kelas C1 Dasar 3 di SLB Wacana Asih Padang. Available from: URL: http://goo.gl/wutvgr Marchewka, A., Chwala, W. 2008. The Effect of Rehabilitation Exercises on The Gait in People with Down Syndrome. Biology of sport Vol. 25:339. Available from: URL: http://goo.gl/74w0s Mayston. 2008. Bobath Concept: Bobath@50: mid-life crisis What of the future?. John Wiley & Sons, Ltd. Available from: URL: http://goo.gl/14oqp Miftah. 2013. Hasil Observasi Kondisi dan Perkembangan Anak Down Syndrome. Templete Awesome Inc. Available from: URL: http://mismif28.blogspot.com/2013/02/hasil-observasi-kondisi-dan.html 85

Nanaholic. 2012. Perkembangan Sensori Integrasi Pada Anak. Available from: URL: http://goo.gl/e0bbx Pakpahan, A. 2013. Proyeksi Status Gizi Penduduk Sampai 2015. All Right Reserved Template SEO Fendly. Available from: URL: http://globalsearch1.blogspot.com/2013/06/proyeksi-status-gizi-penduduksampai.html Permana, D, F, W. 2012 Perkembangan Keseimbangan pada Anak Usia 7 s/d 12 Tahun ditinjau dari Jenis Kelamin. Jurnal Media Ilmu Keolahragaan Indonesia. Availabel from: URL: http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/miki/article/download/2657/2725 Ratna, I. t.t. Menyajikan Informasi Seputar Keperawatan dan Asuhan Keperawatan. Available from: URL: http://productforums.google.com/forum/#!msg/googleplus-discuss/59f18dkthdc/az2osbkjcwyj Ulrich, A.D., Ulrich, B.D., Angulo-Kinzler, M.R., Yun, J. 2001. Treadmill Training of Infants With Down Syndrome: Evidence-Based Developmental Outcomes. American Academy of Pediatrics. Available from: URL: http://pediatrics.aappublications.org/content/108/5/e84.full.pdf+html Uyanik, M., Kayihan, H. 2013. Down Syndrome: Sensory Integration, Vestibular Stimulation and Neurodevelopmental Therapy Approaches for Children. International Encyclopedia of Rehabilitation. Available from: URL: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/48/ Sutaryanto. 2012. Hasil Bulanan Penimbangan Balita (BPB). Powered by Blogger. Available from: URL: http://dinkescianjur.blogspot.com/2013/02/hasil-bulanpenimbangan-balita-bpb.html Velickovic, D.T., Perat, V.M. 2004. Basic Principles Of The Neurodevelopmental Treatment. Health Centre Kranj, Universitas Medical Centre, Ljubljana, Slovenia. Available from: URL: http://www.bioline.org.br/pdf?me05016 Villamonte, R., 2009. Reliability of sixteen balance test in individuals with down syndrome. Departement of exercise sciences Brimingham Young University. Available from: URL: http://goo.gl/huwma Villarroya, M., Adoracion., Aguero, G., Garcia, M., Marin, T., Moreno, M., Jose, A. 2012. Static Standing Balance in Adolescets with Down Syndrome. Research in Developmental Disabilities: A Multidisciplinary Journal. Availabel from: URL: http://eric.ed.gov/?id=ej967064 86

Waiman, E., Soedjatmiko. Gunardi, H., Sekartini, R., Endyarni, B. 2011. Sensori Integrasi: Dasar dan Efektifitas Terapi. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakutlas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Available from: URL: http://goo.gl/e6jiu Waluyo, E., Surachman, Y. 2012. Workshop Pelatihan Fisioterapis Anak. 14 April. Wiradharma, N. 2012. Praktikum Odontektomi Berorientasi Ergonomi Meningkatkan Kinerja Praktikan Di Jurusan Kedokteran Gigi Universitas Mahasaraswati Denpasar (tesis). Denpasar: Universitas Udayana. Wright, A. 2010. Sensory Integration Therapy. Carebra For Brain Injured Children & Young People Second Floor Offices, The Lyric Building, King Street, Carmarthen, SA31 1BD. Available from: URL: http://goo.gl/t4t2n Wulan. 2012. Perkembangan Motorik Childhood. Just another wordpress.com site. Available from: URL: http://goo.gl/13ohw 87

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 3 Nama Pasien : Umur : Berat (Kg) : Tinggi Badan : TEST : Berdiri pada Permukaan Keras Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Detik Berdiri pada Permukaan Keras dengan mata tertutup Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Detik Berdiri pada Permukaan Lunak Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Detik Berdiri pada Permukaan Lunak dengan mata tertutup Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Detik Berdiri Dengan 1 Tungkai Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Detik Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Detik Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Detik Time up and go test Kurang Cukup Baik 0,1,2,3,4,5 6,7,8,9,10 11,12,13,14,15 Detik Berjalan maju pada garis Kurang Cukup Baik 0,1,2 3, 4 5, 6 Langkah Berjalan maju diatas balok keseimbangan Kurang Cukup Baik 0,1,2 3, 4 5, 6 Langkah Berjalan maju Heel-to-toe pada garis keseimbangan Kurang Cukup Baik 0,1,2 3, 4 5, 6 Langkah Berjalan maju Heel-to-toe pada balok keseimbangan Kurang Cukup Baik 0,1,2 3, 4 5, 6 Langkah Berdiri ke Duduk (20 detik) Kurang Cukup Baik 0,1,2,3 4,5,6 7,8,9,10 Repetisi Melangkahi balok keseimbangan Kurang Cukup Baik 2 4 6 Langkah Maju Menggapai Benda Kurang Cukup Baik 2 4 6 Langkah Berputar ke Kiri 360 Kurang Cukup Baik 2 4 6 Langkah Berputar ke Kanan 360 Kurang Cukup Baik 2 4 6 Langkah Best Skor SBT: 143 Note : Beri Tanda X atau Pada Salah 1 kolom di masing-masing test pengukuran keseimbangan.

Lampiran 4 16 Rangkaian test sixteen balance test No. Sixteen balance test Gambar 1. Berdiri pada Permukaan Keras 2. Berdiri pada Permukaan Keras dengan mata tertutup 3. Berdiri pada Permukaan Lunak 4. Berdiri pada Permukaan Lunak dengan mata tertutup 5. Berdiri Dengan 1 Tungkai

6. Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan 7. Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup 8. Time Up and Go Test 9. Berjalan Maju pada Garis 10. Berjalan Maju diatas Balok Keseimbangan 11. Berjalan Maju Heel-to-Toe pada Garis 12. Berjalan Maju Heel-to-Toe pada Balok Keseimbangan

13 Berdiri ke Duduk 14. Melangkahi Balok Keseimbangan 15. Maju Menggapai Benda 16. Berputar 360

Lampiran 5 Alat instrumen sixteen balance test No. Alat Gambar 1. Balok keseimbangan 2. Solasi ban 3. Kursi 4. Mainan 5. Stopwatch 6. Penutup mata 7. Vidio recorder / Kamera

Lampiran 6 Kelompok-1 Neuro Development Treatment 1. Berdiri pada permukaan keras No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 4 5 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 10 10 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 3 4 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 7 8 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 5 6 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 10 10 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 10 10 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 8 10 2. Berdiri pada permukaan keras dengan mata tertutup No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 8 10 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 7 7 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 3 4 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 6 7 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 6 7 3. Berdiri pada permukaan lunak No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 5 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 10 10 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 3 6 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 7 9 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 4 7 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 5 6 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 10 10 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 10 10 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 8 10

4. Berdiri pada permukaan lunak dengan mata tertutup No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 5 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 9 10 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 3 7 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 7 10 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 4 7 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 5 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 8 10 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 10 10 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 8 10 5. Berdiri dengan 1 tungkai No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 3 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 7 9 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 5 8 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 6 8 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 5 7 6. Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 3 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 5 7 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 4 7 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 5 6 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 5 7

7. Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 2 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 3 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 8. Time up go test No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 11 15 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 8 10 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 6 8 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 5 8 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 4 7 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 3 4 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 13 15 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 9 11 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 11 15 9. Berjalan maju pada garis No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 6 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 3 4 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 6 6 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 6 6 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 4 6

10. Berjalan maju diatas balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 4 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 4 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 2 3 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 5 6 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 3 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 3 5 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 6 6 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 5 11. Berjalan maju heel-to-toe pada garis No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 2 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 1 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 1 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 0 2 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 1 4 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 12. Berjalan maju heel-to-toe pada balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 2 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 0 1 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 1 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 1 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 1 4 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3

13. Berdiri ke duduk No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 5 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 4 7 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 2 5 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 3 8 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 4 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 5 9 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 5 10 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 5 10 14. Melangkahi balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 4 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 6 6 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 6 15. Maju menggapai benda No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 2 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 2 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 2 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 4 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4

16. a. Berputar ke kiri 360 No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 4 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 6 6 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 6 b. Berputar ke kanan 360 No. Nama Tinggi Berat Jenis Badan Badan Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Br 70 cm 13,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 2 De 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 4 3 Ci 83 cm 10,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 4 Ki 75 cm 9,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 5 Li 70 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 6 No 76 cm 10,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 7 Mi 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 8 Ra 82 cm 13,0 kg Laki-Laki 3 tahun 6 6 9 R 79 cm 9,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 6

Kelompok-2 Neuro Development Treatment dan Sensory Integration 1. Berdiri pada permukaan keras No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 6 10 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 10 10 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 10 10 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 8 10 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 7 10 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 10 10 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 10 10 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 5 9 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 6 9 2. Berdiri pada permukaan keras dengan mata tertutup No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 5 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 8 10 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 0 6 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 10 10 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 3 8 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 8 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 1 7 3. Berdiri pada permukaan lunak No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 7 10 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 10 10 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 10 10 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 7 10 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 7 10 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 10 10 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 10 10 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 4 9 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 5 10

4. Berdiri pada permukaan lunak dengan mata tertutup No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 5 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 7 10 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 0 4 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 10 10 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 8 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 8 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 7 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 1 6 5. Berdiri dengan 1 tungkai No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 6 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 0 7 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 0 7 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 5 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 5 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 7 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 10 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 8 10 6. Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 5 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 0 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 0 7 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 5 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 5 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 6 9 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 4 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 4 8

7. Berdiri dengan 1 tungkai diatas balok keseimbangan dengan mata tertutup No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 4 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 0 4 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 0 5 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 4 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 4 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 5 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 5 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 8. Time up go test No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 5 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 12 15 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 10 15 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 5 9 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 7 11 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 11 15 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 13 15 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 3 9 9. Berjalan maju pada garis No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 3 6 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 2 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 6 6 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 4 6 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 4 6 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6

10. Berjalan maju diatas balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 3 6 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 2 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 6 6 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 4 6 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 4 6 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 11. Berjalan maju heel-to-toe pada garis No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 4 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 0 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 0 4 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 4 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 6 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 4 6 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 4 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 12. Berjalan maju heel-to-toe pada balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 0 5 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 0 4 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 0 6 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 2 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 6 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 0 3 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 0 3

13. Berdiri ke duduk No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 4 7 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 1 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 5 7 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 8 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 3 8 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 0 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 3 7 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 9 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 1 6 14. Melangkahi balok keseimbangan No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 2 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 6 6 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 4 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 4 6 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 15. Maju menggapai benda No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 2 4 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 2 4 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 4 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 4 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6

16. a. Berputar ke kiri 360 No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 2 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 6 6 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 6 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 6 6 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 6 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 b. Berputar ke kanan 360 No. Nama Tinggi Berat Badan Badan Jenis Kelamin Usia Sebelum Setelah 1 Ai 85 cm 12,0 kg Perempuan 2 tahun 4 6 2 Ba 80 cm 10,5 kg Laki-Laki 4 tahun 2 6 3 Na 84 cm 13,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6 4 R 77 cm 8,0 kg Perempuan 2 tahun 6 6 5 Ra 80 cm 12,0 kg Laki-Laki 3 tahun 2 6 6 Re 84 cm 11,5 kg Laki-Laki 2 tahun 2 6 7 Ri 82 cm 8,0 kg Laki-Laki 2 tahun 6 6 8 Riz 80 cm 10,0 kg Laki-Laki 2 tahun 2 6 9 Sa 85 cm 11,0 kg Perempuan 2 tahun 2 6

Lampiran Hasil Uji Analisis

Lampiran 7 UJI KARAKTERISTIK Umur Kel1 Umur Kel2 JenisKelami nkel1 JenisKelami nkel2 Statistics TinggiBada nkel1 TinggiBada nkel2 BeratBada nkel1 BeratBada nkel2 NValid 9 9 9 9 9 9 9 9 Missi ng Std. Error of Mean Std. Deviati on 0 0 0 0 0 0 0 0.147.236.176.176 1.809.935.5996.5833.441.707.527.527 5.426 2.804 1.7989 1.7500 UmurKel1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 2 7 77.8 77.8 77.8 3 2 22.2 22.2 100.0 Total 9 100.0 100.0 UmurKel2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 2 7 77.8 77.8 77.8 3 1 11.1 11.1 88.9 4 1 11.1 11.1 100.0 Total 9 100.0 100.0 JenisKelaminKel1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 5 55.6 55.6 55.6 Perempuan 4 44.4 44.4 100.0 Total 9 100.0 100.0 JenisKelaminKel2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 5 55.6 55.6 55.6 Perempuan 4 44.4 44.4 100.0 Total 9 100.0 100.0

TinggiBadanKel1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 70 2 22.2 22.2 22.2 75 1 11.1 11.1 33.3 76 1 11.1 11.1 44.4 79 1 11.1 11.1 55.6 80 1 11.1 11.1 66.7 82 1 11.1 11.1 77.8 83 1 11.1 11.1 88.9 85 1 11.1 11.1 100.0 Total 9 100.0 100.0 TinggiBadanKel2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 77 1 11.1 11.1 11.1 80 3 33.3 33.3 44.4 82 1 11.1 11.1 55.6 84 2 22.2 22.2 77.8 85 2 22.2 22.2 100.0 Total 9 100.0 100.0 BeratBadanKel1 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 8 1 11.1 11.1 11.1 9 2 22.2 22.2 33.3 10 1 11.1 11.1 44.4 10.5 1 11.1 11.1 55.6 11 1 11.1 11.1 66.7 12 1 11.1 11.1 77.8 13 2 22.2 22.2 100.0 Total 9 100.0 100.0

BeratBadanKel2 Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 8 2 22.2 22.2 22.2 10 1 11.1 11.1 33.3 10.5 1 11.1 11.1 44.4 11 1 11.1 11.1 55.6 11.5 1 11.1 11.1 66.7 12 2 22.2 22.2 88.9 13 1 11.1 11.1 100.0 Total 9 100.0 100.0 UJI HOMOGENITAS DATA VARIAN SUBJEK DAN SKOR SIXTEEN BALANCE TEST KEDUA KELOMPOK Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic df1 df2 Sig. Sebelum_Perlakuan Based on Mean 1,389 1 16,256 Setelah_Perlakuan Based on Mean 10,667 1 16,005 Umur Based on Mean 1,044 1 16,322 JenisKelamin Based on Mean,000 1 16 1,000 TinggiBadan Based on Mean 4,694 1 16,046 BeratBadan Based on Mean,037 1 16,849

UJI NORMALITAS DATA SKOR SIXTEEN BALANCE TEST SEBELUM DAN SETELAH PERLAKUAN KEDUA KELOMPOK Kelompok Descriptives Statistic Std. Error Sebelum_Perlakuan NDT Mean 54,67 7,927 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 36,39 Upper Bound 72,95 5% Trimmed Mean 54,19 Median 62,00 Variance 565,500 Std. Deviation 23,780 Minimum 23 Maximum 95 Range 72 Interquartile Range 38 Skewness,242,717 Kurtosis -,939 1,400 NDT&SI Mean 50,22 6,193 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 35,94 Upper Bound 64,50 5% Trimmed Mean 50,19 Median 49,00 Variance 345,194 Std. Deviation 18,579 Minimum 19 Maximum 82 Range 63 Interquartile Range 26 Skewness,044,717 Kurtosis,180 1,400 Setelah_Perlakuan NDT Mean 90,44 7,997 95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 72,00 Upper Bound 108,88 5% Trimmed Mean 90,94

Median 91,00 Variance 575,528 Std. Deviation 23,990 Minimum 55 Maximum 117 Range 62 Interquartile Range 48 Skewness -,219,717 Kurtosis -1,713 1,400 NDT&SI Mean 111,44 3,309 95% Confidence Interval Lower Bound 103,81 for Mean Upper Bound 119,07 5% Trimmed Mean 111,27 Median 112,00 Variance 98,528 Std. Deviation 9,926 Minimum 98 Maximum 128 Range 30 Interquartile Range 15 Skewness,195,717 Kurtosis -,199 1,400 Tests of Normality Kelompok Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig. Sebelum_Perlakuan dimension1 NDT,203 9,200 *,936 9,545 Setelah_Perlakuan a. Lilliefors Significance Correction NDT&SI,095 9,200 *,996 9 1,000 dimension1 NDT,186 9,200*,903 9,270 NDT&SI,216 9,200 *,928 9,461 *. This is a lower bound of the true significance.

UJI KELOMPOK 1 DAN KELOMPOK 2 SEBELUM DAN SETELAH PERLAKUAN Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 SebPerKel1 54,67 9 23,780 7,927 SetPerKel1 90,44 9 23,990 7,997 Pair 2 SebPerKel2 50,22 9 18,579 6,193 SetPerKel2 111,44 9 9,926 3,309 Paired Samples Correlations N Correlation Sig. Pair 1 SebPerKel1 & SetPerKel1 9,949,000 Pair 2 SebPerKel2 & SetPerKel2 9,891,001 Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Mean Std. Deviation Std. Error Mean Interval of the Difference Lower Upper t df Sig. (2- tailed) Pair 1 Pair 2 SebPerKel1 - SetPerKel1 SebPerKel2 - SetPerKel2-35,778-61,222 7,645 2,548-41,654-29,901-14,040 10,721 3,574-69,463-52,981-17,131 8,000 8,000

UJI NILAI KESEIMBANGAN PERLAKUAN KELOMPOK 1 DAN 2 Sebelum_Perlakuan Setelah_Perlakuan Kelompok dimension1 dimension1 Group Statistics Std. Error N Mean Std. Deviation Mean NDT 9 54,67 23,780 7,927 NDT&SI 9 50,22 18,579 6,193 NDT 9 90,44 23,990 7,997 NDT&SI 9 111,44 9,926 3,309 Sebelum_ Perlakuan Setelah_P erlakuan Equal variances assumed Equal variances not assumed Equal variances assumed Equal variances not assumed Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means Sig. (2- Mean Std. Error 95% Confidence Interval of the Difference F Sig. t df tailed ) Differen ce Differen ce Lowe r Uppe r 1,389,25 6 10,667,00 5,442 16,665 4,444 10,059-16,88 0 25,76 9,442 15,11,665 4,444 10,059-25,87 5 16,98 1 2-2,42 7-2,42 7 16,027-21,000 8,654 - - 39,34 2,654 6 10,66,034-21,000 8,654-1 40,12 2-1,878