PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER TESIS Oleh NAOMI NIARI DALIMUNTHE 097101013 PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2012
PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik dalam Program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Oleh NAOMI NIARI DALIMUNTHE 097101013 PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2012
Judul Tesis : PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER Nama Mahasiswa : Naomi Niari Dalimunthe Nomor Induk Mahasiswa : 097101013 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Menyetujui, Komisi Pembimbing Dr. Abdurrahim R Lubis SpPD-KGH Ketua dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH Anggota Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Ketua TKP PPDS Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH Dr. Zainuddin Amir SpP(K) Tanggal Lulus : 18 Juli 2012
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar. Nama : Naomi Niari Dalimunthe NIM : 097101013 Tanda Tangan :
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Naomi Niari Dalimunthe NIM : 097101013 Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul: PENINGKATAN NILAI PARAMETER STATUS BESI RETICULOCYTE HEMOGLOBIN EQUIVALENT SETELAH PEMBERIAN SUPLEMEN BESI INTRAVENA PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Medan Pada Tanggal : 18 Juli 2012 Yang menyatakan Naomi Niari Dalimunthe
Telah diuji Pada Tanggal : 18 Juli 2012 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua Anggota : Prof. dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH : Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH Dr. Yosia Ginting SpPD-KPTI Dr. Zainal Safri SpPD, SpJP
Telah diuji Pada Tanggal : 18 Juli 2012 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua : Prof. dr. Lukman Hakim Zain SpPD-KGEH... Anggota : Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH... Dr. Yosia Ginting SpPD-KPTI... Dr. Zainal Safri SpPD, SpJP...
ABSTRAK Anemia merupakan komplikasi yang kerap terjadi pada pasien penyakit ginjal kronis (PGK) dengan hemodialisis reguler. Penyebab tersering adalah defisiensi eritropoetin namun kondisi defisiensi besi tidak jarang ditemukan. Adanya inflamasi kronis pada kelompok pasien ini dapat menyebabkan kerancuan interpretasi status besi bila menggunakan parameter konvensional yaitu feritin serum dan saturasi transferin (ST). Reticulocyte hemoglobin equivalent (RET He) merupakan parameter baru untuk menilai status besi. RET He merepresentasikan rata-rata distribusi kandungan hemoglobin di dalam retikulosit yang merupakan gambaran ketersediaan besi untuk proses eritropoesis di sumsum tulang. Beberapa keunggulan RET He antara lain nilainya tidak dipengaruhi oleh kondisi inflamasi, interval evaluasi lebih cepat dengan biaya yang lebih murah. Tidak dipengaruhi oleh kondisi inflamasi, interval evaluasi yang lebih cepat dan biaya yang lebih murah merupakan beberapa keunggulan yang dimiliki RET He. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui peningkatan nilai RET He setelah pemberian suplemen besi intravena pada pasien PGK hemodialisis reguler dengan anemia defisiensi besi. Penelitian uji klinis tanpa kontrol dilakukan pada 15 pasien PGK hemodialisis reguler dengan anemia defisiensi besi (Hb 10g/dl atau Ht 30% dengan feritin serum <100ng/ml dan/atau ST<20%). Diberikan 100mg Fe sucrose intravena setiap sesi hemodialisis 2x/minggu selama 4 minggu. Selanjutnya dilakukan analisa perbandingan nilai Hb, Ht dan RET He sebelum dan setelah intervensi. Hasil analisa diperoleh nilai rerata Hb, Ht dan RET He sebelum intervensi adalah 8,65±1,09g/dl, 28,02±4,25% dan 29,98±3,85pg. Setelah intervensi nilai rerata Hb, Ht dan RET He menjadi 9,98±1,77g/dl, 31,76±5,31% dan 32,6±3,24pg. Peningkatan ini bermakna secara statistik dengan nilai p=0,023, p=0,049 dan p=0,019. Sebagai kesimpulan, terjadi peningkatan RET He yang signifikan setelah pemberian suplemen besi intravena selama 4 minggu pada pasien PGK hemodialisis reguler dengan anemia defisiensi besi. Peningkatan RET He ini sejalan dengan peningkatan Hb dan Ht. Penelitian lanjutan diperlukan untuk menentukan nilai cut off RET He dalam diagnosis defisiensi besi, sehingga parameter ini dapat digunakan dalam praktek klinis di RSUP H Adam Malik Medan. Kata kunci : RET He, defisiensi besi, anemia, PGK
ABSTRACT Anemia is a common complication in patients with chronic kidney disease (CKD), especially those undergoing regular hemodialysis. The mayor cause of anemia is erythropoietin deficiency, but iron deficiency is frequently found. A mayor difficulty encountered in diagnosis iron deficiency using conventional parameters such as serum feritin and transferin saturation (TSAT) when iron deficiency occurs simultaneously with chronic inflammation. Reticulocyte hemoglobin equivalent (RET He) is a new parameter for evaluating iron status. RET He estimates the amount of hemoglobin in the reticulocyte, which reasonably good reflection of how much iron was available for erytropoesis in bone marrow. RET He is advantageous in that it has no interference with inflammatory conditions, has faster respons from iron therapy and lower cost compare to conventional parameters. The aim of the present study was to assess the improvement of RET He after administration of iron supplement in reguler hemodialysis patients with iron defficiency anemia. In this uncontrolled clinical study, 15 regular hemodialysis patients with iron defficiency anemia (Hb 10g/dl or Ht 30% with feritin serum <100ng/ml and/or TSAT <20%) received 100mg Fe sucrose intravenous during every dialysis session (2x/weeks) for 4 weeks. The changes in Hb, Ht and RET He after the intervention were analysed. The mean Hb, Ht and RET He before intervention were 8,65±1,09g/dl, 28,02±4,25% and 29,98±3,85pg, respectively. After intervention they were 9,98±1,77g/dl, 31,76±5,31% and 32,6±3,24pg, respectively. This changes were statistically significant with p=0,023, p=0,05 and p=0,019, respectively. In conclusion, RET He were significantly higher after administration of intravenous iron supplement for 4 weeks in iron deficient anemia in CKD patients with regular hemodialysis. This changes were also found in Hb and Ht. Future studies are needed to determine cut off level of RET He to diagnose iron defficiency so that it could be used in daily clinical practice in Adam Malik Hospital Medan. Key words: RET He, iron defficiency, anemia, CKD
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis pada Program Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran. Selama mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk tesis ini, penulis telah mendapat banyak bimbingan, petunjuk, bantuan, arahan serta dorongan baik moril maupun materil dari berbagai pihak. Untuk itu perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih dan hormat yang tiada terhingga kepada : Dekan, Prof. dr. Gontar A Siregar SpPD-KGEH yang telah memberikan izin dan menerima penulis untuk mengikuti Program Magister Ilmu Penyakit Dalam di FK USU. Direktur RSUP H Adam Malik dan Direktur RSUP Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kemudahan dan izin menggunakan fasilitas dan sarana rumah sakit untuk menunjang pendidikan dan penelitian. Dr. Salli R Nasution SpPD-KGH selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan bimbingan, kemudahan dan perhatian yang besar selama penulis mengikuti pendidikan. Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri SpPD-SpJP sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam yang telah senantiasa membimbing, mengarahkan dan memotivasi penulis selama mengikuti pendidikan. Dr. Abdurrahim R Lubis SpPD-KGH selaku Kepala Divisi Nefrologi dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan sebagai pembimbing pertama tesis serta Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH sebagai pembimbing kedua tesis yang telah memberikan kesempatan, izin, kemudahan dan bimbingan mulai dari dari awal penyususan proposal penelitian, pengambilan sampel penelitian dan penulisan tesis. Penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, hanya doa yang dapat penulis berikan semoga kiranya Allah SWT dapat melimpahkan berkat yang berlimpah kepada mereka beserta keluarga. Rasa terima kasih dan hormat penulis sampaikan kepada seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU khususnya divisi Nefrologi dan Hipertensi kepada Prof. Dr.
Harun Rasyid Lubis SpPD-KGH, Prof. Yusuf Nasution SpPD-KGH, dr. Syafrizal Nasution SpPD dan para senior peserta PPDS-II Nefrologi dan Hipertensi, dr. Rahmawati SpPD, dr. Alwi Thamrin SpPD, dr. Chairil Anwar SpPD, dr. Abdullah SpPD. Kepada Kepala Instalasi Hemodialisis RSUP H Adam Malik, dr. Salli R Nasution SpPD-KGH, Kepala Ruangan Hemodialisis RSUP H Adam Malik, Hj.Suriaty Skep, NERS beserta seluruh perawat hemodialisis, penulis menyampaikan terimakasih atas izin, kemudahan dan bantuan selama pelaksanaan penelitian. Serta kepada pasien hemodialisis yang bersedia ikut serta dalam penelitian ini penulis ucapkan terimakasih yang sebesarbesarnya. Semoga hasil penelitian ini dapat memberikan manfaat. Rasa terima kasih penulis ucapkan kepada para senior dan rekan-rekan PPDS Ilmu Penyakit Dalam atas kerjasama, persahabatan, bantuan, motivasi dan kekompakan yang kita jalin selama ini. Kepada kedua orang tua penulis Prof. dr. Darwin Dalimunthe, PhD dan dr. Ria Masniari Lubis, Msi yang penulis sayangi, tiada kata yang paling tepat untuk mengungkapkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala jasa yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Dan kepada kakak penulis dr. Dina Arwina Dalimunthe penulis ucapkan terima kasih atas segala bantuan yang diberikan. Kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu pada kesempatan ini penulis ucakan terimakasih yang setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti Pendidikan Program Magister Ilmu Penyakit Dalam dan penulisan tesis ini. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan masyarakat. Medan, Juli 2012 Penulis DAFTAR ISI Abstrak... Abstract... Kata Pengantar... Daftar Isi... Daftar Tabel... Halaman i ii iii v vi
Daftar Gambar... vii Daftar Singkatan dan Lambang... viii Daftar Lampiran... ix BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Perumusan Masalah... 3 1.3 Hipotesis... 3 1.4 TujuanPenelitian... 3 1.5 Manfaat Penelitian... 3 1.6 Kerangka Konseptual... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anemia pada Penyakit Kronis... 4 2.2 Terapi ESA dan Defisiensi Besi... 4 2.3 Keterbatasan Parameter Konvensional dalam Menilai 5 Status Besi... 2.4 RET He... 7 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Design Penelitian... 10 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 10 3.3 Populasi Terjangkau... 10 3.4 Kriteria Inklusi... 10 3.5 Kriteria Eksklusi... 10 3.6 Besar Sampel... 10 3.7 Cara Penelitian... 11 3.8 Defenisi Operasional... 12 3.9 Analisis Data... 13 3.10 Kerangka Operasional... 13 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian... 14 4.2 Pembahasan... 17 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan... 23 5.2 Saran... 23 DAFTAR KEPUSTAKAAN... 24
DAFTAR TABEL Nomor Judul Halaman 2.1 Penyebab Anemia pada PGK... 4 2.2 Rekomendasi Penatalaksanaan Anemia pada PGK dengan 7 Hemodialisis... 2.3 Sensitivitas dan Spesifisitas Parameter Status besi... 7 4.1 Karakteristik Data Dasar... 15 4.2 Perbandingan Hasil Penelitian Sebelum dan Setelah 15 Pemberian Suplemen Besi intravena...
DAFTAR GAMBAR Nomor Judul Halaman 1.1 Kerangka Konseptual... 3 2.1 Panduan Terapi ESA pada Pasien PGK yang Menjalani 6 Hemodialisis... 3.1 Kerangka Operasional... 13 4.1 Alur Penelitian... 14 4.2 Perubahan Rerata Hb, Ht dan RET He Sebelum dan Setelah 16 Pemberian Besi Intravena... 4.3 Grafik nilai Hb dan RET He; A. Sebelum, B. Setelah 16 Pemberian Suplemen Besi Intravena... 4.4 Grafik Korelasi; A. RET He dan Feritin Serum, B. RET He dan ST... 17
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN Nama Pemakaian pertama kali pada halaman PGK Penyakit Ginjal Kronis 1 ESA Erythropoesis Stimulating Agent 1 IV Intravena 1 KBS Kadar Besi Serum 1 CHr Reticulocyte hemoglobin content 2 RET He Reticulocyte Hemoglobin 2 Equivalent ST Saturasi Transferin 5 TIBC Total Iron Binding Capacity 5 pg Pico gram 8 Hb Hemoglobin 11 Ht Hematokrit 11 ng nanogram 12 MCV Mean Corpuscular Volume 15 MCH Mean Corpuscular Haemoglobin 15 SD Standar Deviasi 15 CRP C-Reactive Protein 22
DAFTAR LAMPIRAN Nomor Judul Halaman 1 Persetujuan Komisi Etik Penelitian... 27 2 Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 28 3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 30 4 Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian... 31 5 Data Hasil penelitian... 32 6 Analisa Statistik - Uji Beda Mean... 33 7 Analisa Statistik Korelasi... 34