STANDAR PELAYANAN MASYARAKAT PADA KANTOR KECAMATAN TEGALOMBO LEGALISASI SURAT DAN PERIJINAN NO AKTIFITAS PELAYANAN PERSYARATAN ALUR PELAYANAN PEMROSES PELAYANAN DI KECAMATAN 1 2 3 4 5 KEPUTUSAN 6 7 LEGALISASI 1 SURAT KETERANGAN 1 Surat Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Bank yang bersangkutan 1 Waktu Pelayanan setiap PINJAM BANK 2 Suar Keterangan Usaha kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja : 3 Surat keterangan Pemilikan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : Tanah / Surat Berharga dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 4 Foro Copy KTP 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : 5 Foto Copy KK setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 2 SURAT KETERANGAN CATATAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Polsek Tegalombo/ tidak bisa dilayani KEPOLISIAN ( SKCK) 2 Foto Copy KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Polres Pacitan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya dan diregestrasi 2. Waktu Penyele 3 Petugas TU meminta per saian maksimal setujuan Camat 15 Menit 4 Petugas TU memberi tanda INSTANSI PENANGGUNG JAWAB PENGAMBIL KETERANGAN 3 SURAT KETERANGAN 1 Surat keterangan tidak 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Puskesmas Tegalombo/ 1 Waktu Pelayanan setiap TIDAK MAMPU 2 mampu dari Desa kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Puskesmas Gemaharjo/ hari kerja : 3 Foro Copy KTP 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Rumah Sakit Senin s/d Kamis :
4 Foto Copy KK dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 4 SURAT IJIN KERAMAIAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Polsek Tegalombo/ tidak bisa dilayani 2 Foto Copy KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Polres Pacitan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya dan diregester 2. Waktu Penyele 3 Petugas TU meminta per saian maksimal setujuan Camat 10 Menit 4 Petugas TU memberi tanda 5 DISPENSASI NIKAH 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan berkas Seksi Kesos Camat Tegalombo 1 Waktu Pelayanan setiap ( Melalui Sidang di Kecamatan ) 2 Calon Pengantin ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja : 3 Wali Nikah 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : 4 Wakil Perangkat Desa dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 5 Formulir Perlengkapan Nikah 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : setujuan Camat 30 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 6 SURAT KETERANGAN DOMISILI 1 SK Kepengurusan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Camat Tegalombo tidak bisa dilayani PARPOL 2 Foto Copy KTP Pengurus kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Harian 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya 3 Surat Keterangan Domisili dan diregester 2. Waktu Penyele
Sekretariat dari Desa 3 Petugas TU meminta per saian maksimal setujuan Camat 25 Menit 4 Petugas TU memberi tanda 7 PENGANTAR IJIN GANGGUAN 1 Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan berkas Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap 2 Surat Keterangan Usaha ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja : 3 Surat Pernyataan Tanah 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : ( Tempat Usaha ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 4 Surat Pernyataan Pencegahan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : Pencemaran lingkungan setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 5 Surat pernyataan persetujuan tetangga / lingkungan 6 Foto Copy KTP Pemohon 7 Denah Lokasi Tempat Usha 8 PENGANTAR IJIN MENDIRIKAN 1 Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan tidak bisa dilayani BANGUNAN (IMB) 2 Foto Copy KTP Pemohon kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan 3 Surat Keterangan pemilikan 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Tanah dan diregester 2. Waktu Penyele 4 Surat pernyataan persetujuan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal tetangga / lingkungan setujuan Camat 15 Menit 5 Gambar tehnis 4 Petugas TU memberi tanda 9 PENGANTAR IJIN TAMBANG 1 Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap beserta lampirannya kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja : 2 Surat Pernyataan Tanah 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis :
( Tempat Usaha ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 3 Surat Pernyataan Pencegahan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : Pencemaran lingkungan setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 4 Surat pernyataan persetujuan tetangga / lingkungan 5 Foto Copy KTP Pemohon 6 Denah Lokasi Tempat Usaha 10 SIUP / TDP 1 Mengisi Formulir Permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap ( Formulir ada di Desa / Kec) 2 Surat Ketarangan Usaha dari kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja : Kepala Desa 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : 3 Fotto Copy Izin Gangguan (HO) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib bagi modal diatas Rp. 50 juta 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : 4 Foto copy KTP setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 Foto copy Sertifikat/SPPT/dll 5 Pas Foto terbaru ( 3x4) berwarna 4 lmbr 6 Materai Rp. 6.000,- ( 3 lmbr ) 11 Izin Pengusahaan Angkutan 1 Mengisi permohonan dengan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap (SIPA) materai cukup kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja : (Formulir ada di Desa/Kec ) 2 FC KTP / identitas lainya 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : 3 FC STNK dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 4 FC STUK 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : 5 FC Akte pendirian perusahaan setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 6 Surat Pernyataan 7 Surat Keterangan domisili 8 Surat Kesanggupan 12 Ijin HO 1 Mengisi formulir permohonan 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Trantib Kantor Pelayanan 1 Waktu Pelayanan setiap (Formulir ada di Desa/Kec ) 2 FC KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak Perijinan Kab.Pacitan hari kerja : 3 Surat Keterangan kades 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : 4 Surat Izin HO asli yang dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib habis masa berlaku 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : 5 FC Sertifikat / SPPT setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000
13 PROPOSAL PEMBANGUNAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Ekbang Bupati Pacitan 1 Waktu Pelayanan setiap FISIK SARANA PRASARANA 2 Proposal lengkap beserta kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja : Rencana Anggaran Beaya 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : ( RAB ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 tidak bisa dilayani 14 PROPOSAL PEMBANGUNAN 1 Surat Pengantar dari Desa 1 Pemohon menyerahkan ber Seksi Kesos Bupati Pacitan 1 Waktu Pelayanan setiap MASJID 2 Proposal lengkap beserta kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja : Rencana Anggaran Beaya 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : ( RAB ) dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 3 Susunan Panitia Pembangunan 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : Masjid setujuan Camat 15 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 15 LEGALISIR FOTO COP[Y KTP 1 KTP Asli 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Camat Tegalombo tidak bisa dilayani 2 Foto Copy KTP kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya dan diregester 2. Waktu Penyele 3 Petugas TU meminta per saian maksimal setujuan Camat 10 Menit
4 Petugas TU memberi tanda 16 LEGALISIR KK / AKTE KELA 1 KK / Akte Kelahiran Asli 1 Pemohon menyerahkan ber Subag Tata Usaha Camat Tegalombo 1 Waktu Pelayanan setiap HIRAN 2 Foto Copy KK / Akte Kelahiran kas ke Subag Tata Usaha 1. Biaya : Gratis/tidak hari kerja : 2 Petugas TU meneliti berkas dipungut biaya Senin s/d Kamis : dan diregester 2. Waktu Penyele Jam 07.30 s/d 14.30 wib 3 Petugas TU meminta per saian maksimal Jum'at : setujuan Camat 20 Menit Jam 07.30 s/d 11.000 tidak bisa dilayani 5 Pengaduan: 0357 5100815