PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA NON PNS UPT PEMADAM KEBAKARAN DINAS PEKERJAAN UMUM, PERU MAHAN DAN PENGAWASAN BANGUNAN KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2015

dokumen-dokumen yang mirip
PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2016

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

PENGUMUMAN. Nomor 5198 / PPB PJLP / 2016

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

SEKRETARIAT KABUPATEN

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PENGUMUMAN NOMOR : 050/ 1912/Sekrt TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK PROMOTOR KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON TAHUN 2017

PENGADAAN PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN

PENGADAAN PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO P E N G U M U M A N

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PENGUMUMAN PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI TAHUN 2017

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN TRENGGALEK. Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) TRENGGALEK PENGUMUMAN

P E N G U M U M A N NOMOR : KP.01.02/II.1.2/19519/2015 TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK RSUP H. ADAM MALIK SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2015

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 771 TENTANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PENGUMUMAN. Nomor : 814 / 069 / / 2015 Tanggal : 13 Januari 2015 TENTANG

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/1722 / /2017 TENTANG REKRUTMEN TENAGA NON ASN RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017


PENGUMUMAN Nomor : 810/4844/2013. Tentang PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KOTA SURAKARTA FORMASI TAHUN 2013

Jakarta, 4 Oktober B / x / 2010 Biasa 1 (satu) berkas Rekruitmen CPNS BIN. Nomor Klasifikas i Lampiran Perihal. Kepada

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 800/736 / /2018

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PENGUMUMAN NOMOR : 800/116 TENTANG PENERIMAAN TENAGA NON PNS DI LINGKUNGAN BLUD AKPER PEMERINTAH KOTA TEGAL

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TIRTA RATU SAMBAN KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN

P E N G U M U M A N Nomor : 21/ PENYEDIA JASA LAINNYA PERORANGAN (PJLP) DINAS KEHUTANAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2017

PENGUMUMAN NOMOR : 810/ 1648 TENTANG PENGADAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL RSUD SLEMAN TAHUN 2012

PENGUMUMAN NOMOR :. 800/1925/ /2018

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN TINTA HITAM

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

P E N G U M U M A N Nomor : 810/4501

PENGUMUMAN TENTANG. Panitia Seleksi Calon Direktur. Perusahaan Daerah Rumah Pemotongan Hewan. Kota Malang

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

PANITIA SELEKSI DIREKSI DAN DEWAN PENGAWAS PERUSAHAAN DAERAH BANK PERKREDITAN RAKYAT BANK DAERAH KABUPATEN MADIUN

P E N G U M U M A N NOMOR : 800/ 543 / /2017 TENTANG REKRUITMEN TENAGA NON PNS RSUD KOTA MALANG TAHUN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gatot Subroto No. 6 Telp. ( 0292 ) (Hunting), Fac PURWODADI.

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kepatihan Danurejan, Telpon : , YOGYAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI SEKRETARIAT DAERAH Jalan Brigjen Ngurah Rai No.30 Telp (0366) 91011,91032,91133 BANGLI

GUBERNUR SUMATERA UTARA

PENGUMUMAN NOMOR : 813/059 TENTANG PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA DINAS PERIJINAN KABUPATEN BANTUL TAHUN 2013

PENGUMUMAN SELEKSI PENERIMAAN CALON HAKIM. PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CALON HAKIM Dl LINGKUNGAN MAHKAMAH AGUNG Rl TAHUN ANGGARAN 2017

KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN LOWONGAN PAMONG DESA DESA PANGGUNGHARJO KECAMATAN SEWON KABUPATEN BANTUL NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG

PENERIMAAN TENAGA JASA AHLI KONSULTAN PERORANGAN TAHUN ANGGARAN 2016

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MALANG Jln.Rajasa kelurahan Bumiayu Kecamatan Kedungkandang

P E N G U M U M A N NOMOR : 800 / 1.3 / / II / 2018

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PEDOMAN UMUM SELEKSI DAN PENGANGKATAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

LOWONGAN. Kualifikasi Pendidikan. 1. Apoteker Apoteker Perawat S1 Keperawatan + Ners 3. D3 Keperawatan Bidan D3 Kebidanan 10

BUPATI GUNUNGKIDUL PENGUMUMAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA. PENGUMUMAN Nomor : /,,,,,,,,,,,,,

FORMULIR PENDAFTARAN INSTITUT KOPERASI INDONESIA CALON MAHASISWA PROGRAM SARJANA PENGUSAHA MANDIRI MELALUI PROGRAM MAGANG KE JEPANG IDENTITAS

PENGUMUMAN NOMOR : 811.1/953/RSUD-KLU/VII/2017 TENTANG PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG TENAGA KONTRAK BLUD RSUD-KLU TAHUN 2017

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN Jln. Simpang Laksda Adisucipto no.45 (0341)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :

Contoh surat lamaran dan harus ditulis tangan dengan tinta hitam di kertas Folio bergaris:

PENGUMUMAN Nomor : 815/ 6528 / /2017

B. PENDAFTARAN: 1. Waktu Pendaftaran :

TIM SELEKSI. Komplek Taman Kopo Indah I Blok I No. 12 A Margahayu Kabupaten Bandung Telp. (022) Fax. (022) PENGUMUMAN PENDAFTARAN

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN 2010

No. KUALIFIKASI FORMASI SLTA ATAU SEDERAJAT SARJANA (SI) 6 KETEl [langan : 30 FORMASI TERDIRI DARI 20 LAKI-] LAKI10 WANITA

Ujian tulis akan dilaksanakan pada tanggal 01 Februari 2018 bertempat di Kantor Sekertariat Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya dengan materi:

PENGUMUMAN Nomor : 03/TPTK.BPR BKK LS/IV/2017

P E N G U M U M A N Nomor: 3926/UN8/KP/2017

- 1 - PENGUMUMAN NOMOR : 810/5571/ /2013

A. PERSYARATAN PELAMAR. 1 Persyaratan Umum

PENGUMUMAN Nomor : 810/ 02/panselDirPrc/2017 Tentang Lowongan Direktur Perusahaan Daerah Percetakan Kabupaten Banjarnegara Masa Jabatan

PENGUMUMAN : LPMNU/MTs-IAG/0043/A-4.B-3/IV/2017. Tentang PENERIMAAN PEGAWAI TETAP BUKAN PNS MADRASAH TSANAWIYAH IMAM AL GHOZALI PANJEREJO TAHUN 2017

PENGUMUMAN Nomor : 800 / 2536 / / 2015

SURAT PERNYATAAN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUMDA TRMS SERULINGMAS KAB. BANJARNEGARA

- 1 - Lampiran. Contoh Surat Lamaran Pelamar Tenaga Guru, Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis ...,

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

Perpanjangan Penerimaan Direksi Taman Rekreasi Margasatwa Serulingmas

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO ( )

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Raya Pattimura Nomor 1 Telp Fax A M B O N 97124

Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat. di-

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

P E N G U M U M A N. Nomor : 814/1074 TENTANG PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARA TAHUN 2013

P E N G U M U M A N. 3. Petugas Komunikasi (PK) Lulusan Diploma 3 (D-3) menjadi CPNS Golongan II untuk dididik menjadi Petugas Komunikasi (PK).

1 Pramubhakti (Petugas Laboratorium) D3/D4 Analis Kesehatan 6 orang

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KARANGANYAR

PANITIA SELEKSI PEMILIHAN CALON KOMISIONER DAN DEPUTI KOMISIONER BADAN PENGELOLA TABUNGAN PERUMAHAN RAKYAT

PENGUMUMAN Nomor : 4673/PL27/KP/2017 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) POLITEKNIK NEGERI MEDIA KREATIF

KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA. PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG PERIODE II TAHUN 2017 Nomor: 10/PENG/PIM/RH.01.

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

P E N G U M U M A N Nomor : 810 / 1012 / V / 2018 TENTANG PENERIMAAN CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTA BANGKA TAHUN

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NAMA LENGKAP :

P E N G U M U M A N NOMOR : 814/1996-SET/DINKES

Transkripsi:

/ PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PEKERJAAN UMUM, PERU MAHAN DAN PENGA WASAN BANGUNAN JI. Bingkil Nomor 1 Telepon (0341) 325712 Email: damkar_kotamalang@yahoo.co.id MALANG PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA NON PNS UPT PEMADAM KEBAKARAN DINAS PEKERJAAN UMUM, PERU MAHAN DAN PENGAWASAN BANGUNAN KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2015 Bersama ini diberitahukan bahwa UPT Pemadam Kebakaran Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang akan menyelenggarakan Rekrutmen Tenaga Non PNS, Tahun Anggaran 2015 (masa kontrak 1 Maret s.d. 31 Desember 2015) sejumlah 15 (lima belas) orang dengan ketentuan sebagai berikut : I. KETENTUAN UMUM 1. Warga Negara Republik Indonesia, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan memiliki integritas tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap (dibuktikan dengan SKCK yang masih berlaku, diserahkan paling lambat pada saat tes wawancara; 3. Sehat jasmani, rohani/mental dan tidak memiliki kelainan yang dapat mengganggu pelaksanaan pekerjaan (dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter Pemerintah yang masih berlaku); 4. Bebas Narkoba (dibuktikan dengan surat keterangan bebas narkoba dari RSUD/BNN (Badan Narkotika Nasional) Kota/Kab. Malang yang masih berlaku, diserahkan paling lambat pada saat tes wawancara; 5. Diutamakan pelamar yang berdomisili di Kota Malang; 6. Pelamar menandatangani surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000, bahwa: a. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai/karyawan pada perusahaan; b. Bersedia ditempatkan di wilayah Kota Malang; c. Tidak sedang dalam masa pendidikan dan tidak sedang terikat kontrak dengan pihak manapun; II. KETENTUAN KHUSUS 1. Memiliki kompetensi pendidikan sekurang-kurangnya SLTA atau sederajat sesuai formasi yang dipersyaratkan sebagai tenaga Non PNS dengan ketentuan : a. Ijazah Negeri Sekolah Menengah Umum / Kejuruan dan sederajat harus mendapat pengesahan / dilegalisasi dari Kepala Sekolah yang bersangkutan;

b. Ijazah Swasta Sekolah Menengah Umum I Kejuruan dan sederajat harus mendapat pengesahan I dilegalisasi dari Dinas Pendidikan Setempat; c. Surat Keterangan Lulus I Ijazah sementara tidak dapat diterima 2. Berjenis kelamin laki-laki, berusia minimum 20 (dua puluh) tahun dan maksimum 36 (tiga puluh enam) tahun terhitung 1 Pebruari 2015. 3. Tinggi badan untuk laki-iaki minimum 165 cm (seratus enam puluh lima sentimeter) Pada saat klarifikasi pendaftaran, agar menunjukkan dokumen asli (Ijazah dan lain-lain).; 4. Tidak bertato dan bertindik; III.KElENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PENDAFTARAN 1. Surat lamaran ditulis tangan pad a kertas doble folio bergaris dengan format terlampir yang tidak terpisahkan dari pengumuman ini; 2. Surat lamaran dilampiri kelengkapan administrasi : a. 1 (satu) lembar foto copy ijazah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; b. 1 (satu) lembar foto copy KTP yang masih berlaku; c. Biodata Diri; d. Foto copy sertifikat keahlian (bila ad a); e. Foto copy surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; f. Pas foto berwarna terbaru dengan ukuran sebagai beriku - Foto 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (dibelakang foto ditulis nama-); - Foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar (dibelakang foto ditulis nama); 3. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir (poin nomor 5 pada persyaratan umum); 4. Berkas lamaran dibawa langsung pada saat pendaftaran di UPT Pemadam Kebakaran Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang, JI.. Bingkii No.1 Malang Tanggal : 18,20,23 dan '24 Pebruari 2015 Pukul : 09.00 sid 14.00 Wib. 5. Berkas lamaran di masukkan dalam map kertas folio warna merah, 6. Pendaftaran ditutup tanggal 24 Pebruari 2015, Pukul 13.00 Wib 7. Pengumuman hasil seleksi administrasi dan pengambilan nomer tes tanggal 26 Pebruari 2015, pukul 09.00-14.00 Wib. IV. PELAKSANAAN UJIAN I TES 1. Ujian dilaksanakan sebanyak 4 (em pat) tahap dan menggunakan sistem gugur, meliputi : 1. Seleksi Administrasi 2. Tes Psikologi 3. Tes Jasmani 4. Wawancara; 2. Pelamar yang tidak mengikuti salah satu tahap ujian I tes dengan alasan apapun, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur;

3. Waktu dan ternpat pelaksanaan ujian serta pengurnurnan hasil ujian akan diberitahukan kernudian; V, KETENTUAN LAIN-L AIN 1. UPT Pernadarn Kebakaran Dinas Pekerjaan Urnurn, Perurnahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang tidak bertanggung jawab terhadap oknurn siapapun baik perorangan ataupun lernbaga yang rnengatasnarnakan UPT Pernadam Kebakaran Dinas Pekerjaan Urnurn, Perurnahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang yang rnengaku bisa rnernbantu rnernudahkan pelarnar untuk dapat diterirna sebagai Tenaga Non PNS UPT Pernadam Kebakaran Dinas Pekerjaan Umurn, Perurnahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang; 2. Berkas larnaran dapat ditarnbahkan surat keterangan lain-lain yang rnendukung pelarnar dan berkas lamaran yang sudah rnasuk rnenjadi rnilik panitia; 3. Pelarnar yang terbukti rnernberikan keterangan palsu atau rnernalsukan dokurnen terkait dengan berkas persyaratan, dinyatakan gugur; 4. Keputusan Panitia Rekruitrnen Tenaga Non PNS UPT Pernadarn Kebakaran Dinas Pekerjaan Urn urn, Perurnahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang bersifat rnutlak dan tidak bisa diganggu gugat; 5. Seluruh proses pendaftaran / rekruitmen tenaga Non PNS UPT Pernadarn Kebakaran Dinas Pekerjaan Urnurn, Perurnahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang; 6. Seluruh dokurnen yang telah diserahkan, menjadi rnilik Panitia dan tidak dapat dirninta kernbali; A.n.

Malang,..... Kepada. Yth. Kepala DPUPPB Malang Cq. Kepala UPT PMK JI.Bingkil No.1 Malang di- MALANG Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat I Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat menjadi Tenaga Non PNS UPT Pemadam Kebakaran Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang Tahun Anggaran 2015. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan: 1. 1 (satu) lembar foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 2. 1 (satu) lembar foto copy KTP yang masih berlaku; 3. Biodata Diri; 4. Foto berwarna, ukuran sebagai berikut : - Foto 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar - Foto 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar 5. Foto copy sertifikat keahlian (bila ada); 6. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir; 7. Foto copy surat keterangan sehat jasmani dari dokter Pemerintah; Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya dapat menjadi Tenaga Non PNS UPT Pemadam Kebakaran Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Pengawasan Bangunan Kota Malang Tahun 2015, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih. Hormat saya, (Nama Terang)

a:; SURATPERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Alamat Lengkap Rumah Nomor Telp. Rumah Nomor Telp. Handphone dengan ini menyatakan den gall sesungguhllya, bahwa saya : 1. Bersedia ditempatkan dimana saja di Wilayah Kota Malang; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai/karyawan pada instansi/perusahaan; 3. Tidak sedang dalam masa pendidikan dan terikat kontrak dengan pihak manapun; Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah Kota Malang dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidak benaran terhadap Surat Pernyataan ini maupun dokumen lain yang menyertainya. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Malallg, 2015 Hormat Saya, Materai Rp.6.000,- (Nama Terang)

Pas Foto 3x4 BIODATA DIRI NAMA N.I.K JENIS KELAMIN STATUS PERKA WINAN Kawin I Belum Kawin I Janda I Duda *) TEMPATLAIDR ALAMAT DOMISILI GOLDARAH I TINGGI BADAN - - BERATBADAN Cm Kg HANDPHONE PENGALAlVlAN KERJA 1. 2. 3. Hormat Saya, (Nama Terang) *) Coret yang tidak sesuai