PENGUMUMAN SELEKSI UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 013.Pm/612/SPA-1/2015



dokumen-dokumen yang mirip
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

SATUAN PENGADAAN DAN LOGISTIK PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI KANTOR PUSAT 2015

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI PT PEMBANGKITAN JAWA BALI (PT PJB) Nomor : 025.Pm/612/SPA-2/2014

*RrB. O29.Pm I 6L2 I SP A-2 2OL4. Karang. : Rp LL.750 (termasuk PPN 10olo) (Dua milyar tiga ratus juta enam ratus sebelas ribu tujuh ratus

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN SELEKSI UMUM ULANG DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 007.Pm/612/SPA-2/2014

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 1461.Pm/612/UPGRK/2016

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 041.Pm/612/SPA-1/2015

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM (PERPANJANGAN) Nomor : 0502.Pm/612/UPGRK/2016

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

D O K U M E N K U A L I F I K A S I BAHAN DAN ALAT KEBERSIHAN

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM Nomor : 1022.Pm/612/UPGRK/2015

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI (REVISI)

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM PENGADAAN FERROUS SULFATE Nomor : 0937.Pm/612/UPGRK/2015

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM Nomor : 1539.Pm/612/UPGRK/2016

Tanggal 6 OKTOBER 2015

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA Nomor : 0249.Pm/612/UPGRK/2017

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UNIT LAYANAN PENGADAAN

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA Nomor : 0801.Pm/612/UPGRK/2017

BAB I. UMUM. C. Pengadaan Jasa Konsultansi ini dibiayai sesuai Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP) PT. Jasa Raharja (Persero) tahun 2016.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN KANTOR AKUNTAN PUBLIK

JASA PENYEDIAAN TENAGA KERJA JASA PENUNJANG OPERASI DI WILAYAH KERJA SOUTHERN SUMATERA AREA PERIODE 1 JANUARI 2015 S/D 31 DESEMBER 2016

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA Nomor : 0948.Pm/612/UPGRK/2017

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM Nomor : 1301.Pm/612/UPGRK/2016

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

DOKUMEN KUALIFIKASI JASA KONSULTASI PEMBUATAN STUDI KELAYAKAN PABRIK GULA 5000 TCD GLENMORE, BANYUWANGI PTPN XII (PERSERO)

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM Nomor : 0787.Pm/612/UPGRK/2016

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA BATAM TAHUN ANGGARAN 2010

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA Nomor : 1282.Pm/612/UPGRK/2017

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA Nomor : 1555.Pm/612/UPGRK/2017

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA ULANG Nomor : 1101.Pm.U/612/UPGRK/2017

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG

PENGUMUMAN PELELANGAN SEDERHANA Nomor : 1543.Pm/612/UPGRK/2016

Tanggal : 15 SEPTEMBER Untuk PENGADAAN BARANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA TOMOHON

JASA PENGAMANAN STATION BOOSTER, METERING & WAREHOUSE PT. PERTAMINA GAS CSA TAHUN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA NOTARIS DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG.. *)

2017, No listrik tenaga mikrohidro/pembangkit listrik tenaga surya dengan mekanisme sewa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaks

A D E N D U M D O KUMEN KUA L IFIKASI. Pengadaan Jasa Konsultan Perencana untuk Rehabilitasi Rumah Dinas Bea dan Cukai di Juwangen

FORMULIR PRAKUALIFIKASI

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

DAFTAR ISI DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN KONSTRUKSI DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Republik Indonesia. Pengadaan Barang. [Dokumen Kualifikasi] - dengan Prakualifikasi - Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG.. *)

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 018.Pm/610/SPA-EP/2015

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA Nomor : 0042.Pm/612/UPGRK/2018

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah II, Jalan Pemuda No Surabaya, Telepon: ext 703.

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BARANG DAN JASA

D O K U M E N K U A L I F I K A S I. Tanggal: 18 Januari Untuk Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Managerial Staff (M/S)

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KANTOR AKUNTAN PUBLIK DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO/Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number S15LL0002A

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN Nomor : 365/ULP-POKJA KONSTRUKSI.II/2011


PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 730 /Pan-PBJ/DTK/2011

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN / KEGIATAN (AANWIJZING) Nomor : 09/POKJA ULP LP-Narkotika/XII/2013

PT PINDAD (PERSERO) PENGUMUMAN LELANG

DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN KONSTRUKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI

[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)]

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG.. *)

PT PINDAD (PERSERO) PENGUMUMAN LELANG

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA/PROFESI PENUNJANG

tercantum dalam halaman judul Dokumen Pemilihan] Proyek/Satuan Kerja Departemen/Lembaga/Pemda Tahun Anggaran

RISALAH DAN BERITA ACARA PENJELASAN PEMILIHAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI DINAS BINA MARGA DAN SUMBER DAYA AIR KOTA TANGERANG SELATAN

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA ULANG Nomor : 1101.Pm.U/612/UPGRK/2017

JASA PENGAMANAN DI WILAYAH OPERASI PT PERTAMINA GAS WESTERN JAVA AREA & KALIMANTAN AREA

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN LEMBAGA / PROFESI PENUNJANG.. *)

PENGUMUMAN PELELANGAN SEDERHANA DENGAN PASCAKUALIFIKASI (PERPANJANGAN) Nomor : 1068-U.Pm/612/UPGRK/2014

PT PINDAD (PERSERO) PENGUMUMAN LELANG

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Collective Number S15LL0001A

Republik Indonesia. Pengadaan Barang. [Dokumen Kualifikasi] - dengan Prakualifikasi - Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS) PELELANGAN PENGADAAN PAKET PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Lelang/Seleksi Umum

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA Nomor : 1242.Pm/612/UPGRK/2017

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM ULANG DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 0777.Pm.U/612/UPGRK/2016

TBERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN Nomor : 64.LLASDP/ULP-Pokja Konstruksi I/2011

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 1397.Pm/612/UPGRK/2015

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN / KEGIATAN (AANWIJZING) Nomor : W.6.PAS.6.PL

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PADANG TAHUN 2018 NOMOR : 02/PLPADP/WIL-II/0118

D O K U M E N P E N G A D A A N

PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS. : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang

Republik Indonesia. Standar Dokumen Pengadaan. Pengadaan Barang. - Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi-

ffifrite :ihl'#ilil:jl',ti.:l'r$ (ml) 3es156e Fax. (03ipe82421

Gedung Oil Centre Lt.1

DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN MOBIL UNIT PELAYANAN KELILING PT JASA RAHARJA (PERSERO) TAHUN 2018

BERITA ACARA RISALAH PENJELASAN PEKERJAAN Nomor : 04/PAN-PPBJ/BKBPP/VII/2012 Tanggal 23 Juli 2012

INSTANSI : Dinas Kehutanan dan Perkebunan Provinsi DIY BERITA ACARA PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN Tahun Anggaran : 2012 NOMOR : 027/ 1747

DOKUMEN KUALIFIKASI. Tanggal: 21 April Untuk Pengadaan Jasa Transportasi dan Distribusi Aluminium Ingot PT. Inalum (Persero)

Berita Acara Rapat Penjelasan/Aanwijzing & Addendum

D O K U M E N K U A L I F I K A S I. Tanggal: 1 Agustus Untuk Pengadaan Jasa Sewa Bus Karyawan No. : Departemen Pengadaan

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN(AANWIJZING) Nomor : B.12/Proy/IX/2011 Tanggal : 21 September 2011

PENGUMUMAN PELELANGAN

Transkripsi:

PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI KANTOR PUSAT Jl. Ketintang Baru No. 11 Surabaya, Telp 031-8283180, Fax 031-8294464 Panitia Pengadaan Barang/Jasa PT PJB mengundang penyedia barang/jasa untuk mengikuti Seleksi Umum dengan Prakualifikasi sebagai berikut : 1. Paket Pekerjaan Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali Nilai Total HPS : Rp 2.787.000.000,00 (termasuk PPN 10%) ( dua milyar tujuh ratus delapan puluh tujuh juta Rupiah) Sumber Dana : Anggaran Investasi PT PJB Kantor Pusat Tahun 2015 2. PENGUMUMAN SELEKSI UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI Nomor : 013.Pm/612/SPA-1/2015 Syarat Peserta Seleksi Umum a. Penyedia Jasa yang berbadan hukum dan memiliki izin usaha jasa konsultansi yang sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan pengadaan (didukung dokumen perizinan usaha (SIUP) dan masih berlaku). b. Bersedia menjaga kerahasiaan data dan informasi sesuai kebijakan sistem manajemen keamanan informasi PT PJB c. Tidak sedang dalam status masuk Daftar Hitam (Black List) yang dikeluarkan oleh PT PJB atau di lingkungan PT PLN (Persero) group berkaitan dengan reputasinya dalam menyediakan Jasa. d. Tidak sedang dalam sengketa dengan pihak/perusahaan lain. e. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan (Conflict of interest) baik dengan calon Penyedia Jasa lainnya, pejabat yang berwenang dan/atau pejabat Panitia Pengadaan f. Penyedia Jasa memiliki pengalaman dan kapabilitas di bidang Manajemen Portfolio untuk perusahaan ketenagalistrikan/energi baik di Indonesia, atau wilayah Asia/ internasional, sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 tahun terakhir. g. Memiliki Tenaga Ahli dan Tim Kerja sebagaimana dipersyaratkan. 3. 4. 5. 6. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi, pada : Tanggal : Mulai 12 Maret 2015 s.d. 23 Maret 2015 Pukul : 08.00 WIB s.d. 15.00 WIB (setiap hari kerja) Tempat : PT PJB Kantor Pusat Jl. Ketintang Baru No. 11 Surabaya Contact person : Wisnu 031-8283180 ext. 161 Tejo Sunaryo 031-8283180 ext. 162 Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Prakualifikasi dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal perusahaan. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Prakualifikasi. Penyedia yang mendaftar untuk ikut prakualifikasi namun tidak memasukkan Dokumen Prakualifikasi tanpa alasan yang profesional akan dikenakan sanksi Black List selama 6 (enam) bulan. Pengumuman ini bukan merupakan ikatan yang dapat mengakibatkan kewajiban finansial kepada PT Pembangkitan Jawa Bali. Surabaya, 12 Maret 2015 Panitia Pengadaan 1 Satuan Pengadaan dan Logistik Halaman 1 Dari 1

SELEKSI UMUM PENGADAAN JASA KONSULTAN MANAJEMEN PORTOFOLIO PT PEMBANGKITAN JAWA BALI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 029.PQ/612/SPA-1/2015 TANGGAL : 11 MARET 2015 SATUAN PENGADAAN DAN LOGISTIK PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI KANTOR PUSAT 2015

DAFTAR ISI BAB I... 3 PENDAHULUAN... 3 A. UMUM... 3 B. NAMA PROYEK... 3 C. PEDOMAN PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI... 3 D. RENCANA KERJA... 3 E. LATAR BELAKANG DAN LINGKUP PEKERJAAN... 3 F. HARGA PERHITUNGAN SENDIRI... 5 G. JADUAL PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI... 6 BAB II... 7 KETENTUAN UMUM PRAKUALIFIKASI... 7 A. DEFINISI... 7 B. SUMBER DANA... 7 C. PERSYARATAN UMUM PENYEDIA JASA... 7 D. PERSYARATAN KHUSUS PENYEDIA JASA... 7 E. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN... 8 F. BERLAKUNYA PRAKUALIFIKASI... 9 G. KERAHASIAAN DOKUMEN... 9 H. PENGELUARAN BIAYA PRAKUALIFIKASI... 9 I. BENTUK SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI DAN CARA PENYAMPAIAN... 9 BAB III... 11 METODE PENILAIAN PRAKUALIFIKASI... 11 A. UMUM... 11 B. PENILAIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI... 11 BAB IV... 13 PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI... 13 A. UMUM... 13 B. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI MILIK PANITIA... 13 C. SANGGAHAN... 13 D. BLACK LIST... 14 2

BAB I PENDAHULUAN A. UMUM Penyedia Jasa yang mengikuti prakualifikasi seleksi umum ini harus membaca dan memahami dengan seksama semua ketentuan yang tertulis pada Dokumen Prakualifikasi ini. Sanggahan terhadap hasil prakualifikasi tidak akan ditanggapi di kemudian hari, jika alasannya karena tidak membaca, atau kurang memahami mengenai artinya, dan segala kerugian yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa B. NAMA PROYEK Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali. C. PEDOMAN PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI Proses seleksi umum melalui prakualifikasi ini berpedoman pada Surat Keputusan Direksi PT Pembangkitan Jawa-Bali Nomor 087.K/010/DIR/2012 tanggal 9 Oktober 2012 dan Nomor 090.K/010/DIR/2012 tanggal 9 Oktober 2012. D. RENCANA KERJA Proses prakualifikasi ini ditujukan untuk mengetahui kompetensi, kemampuan usaha serta persyaratan lainnya dari Penyedia Jasa yang berminat dan memenuhi kualifikasi untuk mengikuti Seleksi Umum Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali, sebelum melakukan penawaran. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan jasa konsultan ini dilaksanakan selama 4 (empat) bulan terhitung sejak diterbitkannya Surat Penunjukan. E. LATAR BELAKANG DAN LINGKUP PEKERJAAN Latar Belakang PT PJB sebagai perusahaan pembangkit tenaga listrik mempunyai visi menjadi perusahaan yang terkemuka dengan standar kelas dunia. Sesuai dengan arah strategi PJB pada RJPP 2013-2018, Goal PJB pada tahun 2018 adalah mencapai bisnis yang profitable, EAF dan EFOR mencapai Top 10% NERC untuk pembangkit terpilih, Kinerja ekselen Baldrige mencapai band Industry Leader, dan meraih Indonesia Most Admired Company Award. Untuk mencapai goal tersebut PJB menghadapi peluang dan tantangan. Tingkat pertumbuhan demand tenaga listrik yang tinggi yaitu tumbuh rata-rata 7,6% per tahun sampai dengan 2022 atau sebesar 6 GW per tahun sehingga kebutuhan pembangkitan listrik juga meningkat. Peluang tersebut mendukung target penambahan kapasitas pembangkit PT PJB dalam Mega Watt minimal 4000 MW di akhir tahun 2018. Namun dalam mencapai Goal pada tahun 2018, PJB juga menghadapi beberapa tantangan yaitu meningkatnya persaingan dari pembangkit baru dengan tingkat efisiensi thermal yang lebih tinggi dan harga energi primer yang lebih kompetitif, keterbatasan memperoleh dana yang sangat tinggi untuk membangun pembangkit listrik, meningkatnya persaingan di bidang Jasa O&M dengan masuknya pesaing dari pihak swasta pengamanan pasokan energi primer. 3

PJB telah menetapkan tiga pilar strategi yaitu Growth & Sustainability, Operational Excellence, dan Organizational Readiness pada RJPP 2013-2018 untuk menjawab tantangan dan peluang di atas. Salah satu strategi untuk mendukung tiga pilar tersebut adalah dengan meningkatkan maturity level Manajemen Portofolio bisnis PJB untuk optimalisasi kontribusi dan pertumbuhan Anak Perusahaan dan Perusahaan Afiliasi. Saat ini PJB telah memiliki Anak Perusahaan PJBS di bidang Jasa O&M pembangkit listrik, Rekadaya Elektrika di bidang EPC pembangkit listrik, NII di bidang investasi pembangkit listrik dan mempunyai beberapa perusahaan afiliasi yaitu KPJB, S2P, BDSN, dan BPI. Kedepan PJB juga berencana membentuk beberapa perusahaan afiliasi lainnya terkait pengembangan usaha bersama partner sesuai dengan rencana strategi PJB pada RJPP 2013-2018. Untuk meningkatkan kontribusi dan pertumbuhan skala bisnis PJB Group di masa depan diantaranya dalam bentuk Anak Perusahaan, Perusahaan Afiliasi maupun Anak dari Anak Perusahaan, dan dapat serta menyelaraskannya terhadap tujuan dan visi Perusahaan, diperlukan suatu pengelolaan Portofolio yang tepat oleh Perusahaan sehingga kinerja unggul secara berkesinambungan dapat diraih. Agar proses pengelolaan Portofolio tersebut dapat berjalan dan dievaluasi dengan optimal sesuai dengan pengelolaan yang best practise, maka diperlukan jasa konsultan independen yang profesional dan memiliki pengalaman di dalam membangun dan mengevaluasi proses manajemen portofolio perusahaan kelas dunia. Tujuan Tujuan yang ingin dicapai dalam konsultasi jasa Manajemen Portofolio dan adalah: 1. Membantu PJB dalam membuat sistem manajemen dan pengukuran Maturity Level Manajemen Portofolio untuk mengoptimalkan kontribusi dan pertumbuhan dari anak perusahaan dan perusahaan afiliasi. 2. Membantu PJB di dalam mempersiapkan implementasi rencana pengembangan Manajemen Portofolio perusahaan. Ruang lingkup pekerjaan Ruang lingkup kegiatan jasa konsultan Manajemen Portofolio meliputi namun tidak terbatas pada : 1. Kick off meeting dan persiapan assessment 2. Melakukan assessment dan evaluasi mengenai kematangan proses Manajemen Portofolio PJB meliputi: a. Wawancara dan desk study b. Benchmarking c. Konfirmasi hasil analisis studi dan benchmarking d. Pembuatan rekomendasi dan road map. 3. Membangun Sistem Manajemen portofolio perusahaan yang best practice meliputi: a. Pembuatan Model Manajemen Portofolio b. Pembuatan rencana implementasi 4

c. Konfirmasi Model Manajemen Portofolio dan rencana implementasi yang telah dibuat kepada BOD. 4. Membantu set-up untuk implementasi rencana pengembangan Manajemen Portofolio perusahaan yang meliputi: a. Penyelesaian rincian desain Model b. Pembuatan SOP baru 5. Melakukan pelatihan Manajemen Portofolio yang sesuai dengan standar kelas dunia. Deliverables Output atau deliverables yang diharapkan akan dihasilkan oleh konsultan jasa ini meliputi : 1. Kajian dan benchmarking atas praktik manajemen portofolio PT PJB saat ini. 2. Assessment Maturity Level Manajemen Portofolio. 3. Model Manajemen Portofolio sesuai dengan best practice. 4. Panduan Manajemen Portofolio dan assesment Maturity Level Manajemen portofolio yang meliputi hal-hal sbb: 1. Pembentukan SPC 2. Perencanaan 3. Monitor 4. Corporate Action/Policy 5. Pembubaran Shareholder Agreement Dokumen Pendirian Pemilihan Wakil RJPP RKAP Koordinasi Internal Koordinasi antar Pemgang Saham Operational Perfomance Financial Perfomance Strategy & Risk Legal & Kepatuhan Data Management System Capability (Maturity Level) Share Holder Loan Deviden Akuisisi Merger Divestasi New SPC etc Commercial, Operational & Risk Study Legal & Kepatuhan 5. Pengukuran Maturity Level Manajemen Portofolio. 6. Penyiapan implementasi Model dan SOP Manajemen Portofolio yang sesuai dengan best practice. 7. Pelatihan mengenai Model dan SOP Manajemen Portofolio yang berlokasi di Kantor Pusat Surabaya (in house training). 8. Laporan hasil pekerjaan setiap fase dan Laporan Final. F. HARGA PERHITUNGAN SENDIRI Harga Perhitungan Sendiri (HPS) untuk Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali adalah Rp 2.787.000.000,00 (Dua milyar tujuh ratus delapan puluh tujuh juta rupiah) 5

G. JADUAL PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI 1) Pendaftaran Prakualifikasi: Tanggal : 12 Maret s/d 23 Maret 2015 (hari kerja) Waktu : Pukul 09.00 WIB s/d 15.00 WIB Tempat : Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Up. Panitia Pengadaaan 1 Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya Syarat : Surat tugas dari Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Kepala Cabang dan kartu pengenal 2) Pemasukan dan Evaluasi Dokumen Prakualifikasi: Tanggal : 18 Maret 2015 s/d 26 Maret 2015 (hari kerja) Waktu : Pukul 09.00 WIB s/d 15.00 WIB Tempat : Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Up. Panitia Pengadaan 1 Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya 6

BAB II KETENTUAN UMUM PRAKUALIFIKASI A. DEFINISI Kata-kata berikut, kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain, yaitu: 1) PT Pembangkitan Jawa Bali selanjutnya disebut PT PJB. 2) Pengguna Jasa adalah Subdit Pengembangan Korporasi PT PJB Kantor Pusat. 3) Penyedia Jasa adalah Perusahaan yang berbadan hukum, yang memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi ini. 4) Panitia Pengadaan adalah panitia yang diangkat/ditunjuk untuk melaksanakan Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali. 5) Dokumen Prakualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh Panitia Pengadaaan dan ditetapkan oleh Pejabat yang Berwenang sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh calon Penyedia Barang/Jasa, serta pedoman dalam melakukan evaluasi prakualifikasi oleh Panitia Pengadaan. B. SUMBER DANA Sumber dana yang akan digunakan adalah Anggaran Investasi PT Pembangkitan Jawa Bali Kantor Pusat tahun 2015. C. PERSYARATAN UMUM PENYEDIA JASA Penyedia Jasa yang berminat mengikuti proses prakualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: 1) Penyedia Jasa adalah Perusahaan yang berbadan hukum. 2) Memiliki izin usaha jasa konsultansi yang sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan pengadaan (didukung dokumen perizinan usaha (SIUP) dan masih berlaku). 3) Bersedia menjaga kerahasiaan data dan informasi sesuai kebijakan sistem manajemen keamanan informasi PT PJB. 4) Tidak sedang dalam status masuk Daftar Hitam (Black List) yang dikeluarkan oleh PT PJB atau di lingkungan PT PLN (Persero) group. 5) Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut/pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau pengurus perusahaan (pemilik, komisaris dan/atau direksi) tidak sedang menjalani sangksi pidana. 6) Tidak sedang dalam sengketa dengan pihak/perusahaan lain. 7) Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan (Conflict of interest) baik dengan calon Penyedia Jasa lainnya, pejabat yang berwenang dan/atau pejabat Panitia Pengadaan. D. PERSYARATAN KHUSUS PENYEDIA JASA 1) Penyedia Jasa memiliki pengalaman dan kapabilitas di bidang Manajemen Portfolio untuk perusahaan ketenagalistrikan/energi baik di Indonesia, atau wilayah Asia/ internasional, sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 tahun terakhir. 7

Pengalaman di bidang Manajemen Portfolio pada perusahaan ketenagalistrikan di Indonesia akan memberikan nilai lebih. 2) Memiliki Tim Kerja yang terdiri dari 6 (enam) tenaga ahli sebagai berikut: a. 1 (satu) orang project leader, international expert dengan pengalaman minimum 15 (lima belas) tahun dan pendidikan minimal adalah S2. b. 1 (satu) orang project co-leader, international expert dengan pengalaman minimum 10 (lima belas) tahun dan pendidikan minimal S2. c. Project Team yang terdiri dari: (i) 1 (satu) orang Asisten Manajer international expert, memiliki pengalaman minimum 8 (delapan) tahun dan pendidikan minimal S2. (ii) 1 (satu) orang Senior Associate local expert, memiliki pengalaman minimum 8 (delapan) tahun dan pendidikan minimal S1. (iii) 1 (satu) orang Associate local expert, memiliki pengalaman minimum 8 (delapan) tahun dan pendidikan minimal S1. (iv) 1 (satu) orang Partner international expert, memiliki pengalaman minimum 8 (delapan) tahun dan pendidikan minimal S2. 3) Memiliki Tenaga Ahli di dalam tim sebagaimana tersebut dalam Bab II huruf D nomor 2) yang terdiri dari : a. Foreign Expert di bidang Analisa Bisnis Ketenagalistrikan, Manajemen Strategis, Keuangan, dan Enterprise Risk Management. b. Local Expert (Indonesian) di bidang Manajemen Strategis, Manajemen Keuangan, Analisa Bisnis ketenagalistrikan, Manajemen Sumber Daya Manusia, Internal Audit, dan Corporate Governance. E. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN Peserta prakualifikasi wajib menyerahkan dokumen-dokumen sebagai berikut : 1) Surat Pernyataan Minat (Lampiran 1). 2) Copy Akta Pendirian atau Anggaran Dasar Perusahaan dan perubahannya yang terakhir. 3) Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang dikeluarkan oleh Pejabat Pemerintahan yang berwenang. 4) Copy Surat Ijin Usaha Perusahaan yang sesuai dan masih berlaku pada bidang yang sesuai (BAB II huruf C nomor 2) 5) Copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan No.Pengukuhan PKP. 6) Copy Laporan Keuangan tahun 2013 yang telah diaudit oleh Akuntan Publik. 7) Copy Bukti Laporan Pembayaran Pajak Tahunan 1 (satu) tahun terakhir (tahun 2013), 8) Copy Laporan Bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 23 dan/atau PPN paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir (bulan Oktober, November dan Desember 2014). 9) Surat pernyataan perusahaan yang berisi kesanggupan melakukan pekerjaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali sesuai dengan semua persyaratan sebagaimana tercantum dalam Dokumen Prakualifikasi ini. 10) Pakta Integritas (Lampiran 3) 8

11) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi (Lampiran 2). a. Daftar Pengalaman Perusahaan (Bab II huruf D nomor 1) yang telah dilakukan dalam kurun waktu selama 5 (lima) tahun terakhir, dan dibuktikan/dilampirkan dengan copy kontrak. b. Daftar Tenaga Ahli / Expert dilengkapi dengan Curriculum Vitae, Copy Ijazah, dan daftar pengalaman ( BAB II huruf D nomor 2). F. BERLAKUNYA PRAKUALIFIKASI Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali. G. KERAHASIAAN DOKUMEN Semua data, dokumen dan infomasi yang diterima dari Penyedia Jasa peserta prakualifikasi dijaga kerahasiannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya. H. PENGELUARAN BIAYA PRAKUALIFIKASI Semua biaya yang dikeluarkan oleh Penyedia Jasa sehubungan dengan proses prakualifikasi dan biaya-biaya yang berhubungan dengan pengiriman informasi tambahan yang diminta serta penyiapan dan kehadiran pada pertemuan-pertemuan klarifikasi yang diperlukan menjadi beban Penyedia Jasa. I. BENTUK SURAT PENYAMPAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI DAN CARA PENYAMPAIAN Dalam penyampaian dokumen prakualifikasi harus memuat : 1) Surat Penyampaian (Covering Letter) Dokumen Prakualifikasi untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali. 2) Dokumen prakualifikasi tersebut berikut kelengkapannya harus dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandai ASLI dan REKAMAN, yang masing-masing dimasukkan dalam 1 (satu) sampul dan kemudian 2 (dua) sampul tersebut dimasukkan dalam 1 (satu) sampul muka Surat Penyampaian. 3) Pada sampul muka dokumen prakualifikasi agar ditulis : Kepada : SATUAN PENGADAAN DAN LOGISTIK PT PJB KANTOR PUSAT UP. PANITIA PENGADAAAN 1 Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya. 4) Pada sampul muka surat penyampaian sebelah kiri atas agar ditulis : Dokumen Prakualifikasi Untuk Pekerjaan : PENGADAAN JASA KONSULTAN MANAJEMEN PORTOFOLIO PT PEMBANGKITAN JAWA BALI Nomor : 029.PQ/612/SPA-1/2015 Tanggal : 11 Maret 2015 5) Seluruh dokumen disampaikan dengan sampul tertutup yang tidak tembus baca, serta dilem dengan baik dengan mencantumkan nama dan alamat peserta. 9

6) Penyampaian Dokumen prakualifikasi yang melampaui batas waktu yang telah ditentukan tidak dapat diterima. 7) Seluruh dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Prakualifikasi ini yang memerlukan tandatangan, harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa dari Pimpinan Perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akte pendirian perusahaan/perubahannya, atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama (Join Operation Agreement adalah yang berhak mewakili Join Operation, bertanggal, bermeterai Rp 6.000,- dan distempel. 8) Membuat daftar isi dari seluruh isi dokumen prakualifikasi. 9) Dokumen Prakualifikasi diberi label sesuai urutan daftar isi serta disisipi kertas warna sebagai pembatas. 10

BAB III METODE PENILAIAN PRAKUALIFIKASI A. UMUM 1) Penilaian kualifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan berdasarkan data dan informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi yang telah diisi dan disampaikan oleh Penyedia Jasa peserta prakualifikasi. 2) Panitia Pengadaan secara tertulis dapat meminta data/dokumen/informasi tambahan, penjelasan, klarifikasi dan verifikasi terhadap bagian bagian yang termuat dalam dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan. Penyedia Jasa peserta prakualifikasi diharuskan memenuhi permintaan tersebut secara tertulis dalam jangka waktu yang ditentukan oleh Panitia Pengadaan. 3) Apabila Penyedia Jasa peserta prakualifikasi gagal melengkapinya dalam batasan waktu yang ditentukan, maka Panitia Pengadaan akan melakukan evaluasi atau penilaian berdasarkan dokumen prakualifikasi yang diserahkan oleh peserta prakualifikasi secara apa adanya dan semua risiko yang timbul atas hasil evaluasi menjadi tanggungan peserta prakualifikasi. 4) Terhadap seluruh dokumen yang dipersyaratkan, apabila diperlukan pada saat melakukan evaluasi dan pembuktian dokumen prakualifikasi, Panitia Pengadaan dapat meminta peserta prakualifikasi untuk menunjukkan dokumen asli. Ketidakmampuan Penyedia Jasa peserta prakualifikasi untuk menunjukkan dokumen asli dianggap sebagai upaya pemalsuan dokumen. 5) Apabila ditemui data atau keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Penyedia Jasa peserta prakualifikasi dinyatakan gugur dan dimasukkan dalam daftar hitam PT PJB dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. B. PENILAIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI Penilaian kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur dengan urutan tahapan berikut: 1) Penilaian Administrasi (Sistem gugur) Penilaian Administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi Penyedia Barang/Jasa sebagaimana tercantum pada Dokumen Prakualifikasi ini. Untuk penilaian prakualifikasi, apabila Panitia Pengadaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait lainnya. Panitia berhak melakukan klarifikasi dan verifikasi atas kebenaran data kepada pihak ketiga tanpa persetujuan dari peserta prakualifikasi. Kualifikasi peserta dinyatakan GUGUR apabila: a. Terlambat/melebihi batasan waktu memasukkan dokumen yang dipersyaratkan dalam waktu yang sudah ditentukan dalam Bab I huruf G. b. Surat penyampaian dokumen yang dipersyaratkan dalam proses prakualifikasi tidak ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa dari Pimpinan Perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akte pendirian perusahaan/perubahannya, atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik, bermeterai Rp 6.000,- dan distempel. 11

c. Pemilik modal dan/atau pengurus suatu perusahaan menjadi pemilik modal dan/atau pengurus perusahaan lain sesama peserta prakualifikasi dalam satu paket pekerjaan. d. Penyedia Barang/Jasa peserta prakualifikasi tidak memenuhi Persyaratan Umum dan Persyaratan Khusus berdasarkan Dokumen Prakualifikasi ini (Bab II huruf C dan huruf D). e. Tidak melampirkan seluruh kelengkapan dokumen Prakualifikasi yang dipersyaratkan sebagaimana dalam Dokumen Prakualifikasi ini (Bab II huruf E). Evaluasi Data Administrasi akan menghasilkan 2 (dua) kesimpulan yaitu Memenuhi syarat administrasi (lulus) atau Tidak Memenuhi syarat administrasi (tidak lulus/gugur) 2) Penilaian Teknis (Sistem gugur) a. Evaluasi Teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi. b. Penyedia Jasa peserta prakualifikasi dinyatakan gugur apabila tidak memenuhi persyaratan minimum kepemilikan pengalaman (Bab II huruf D nomor 1) c. Penyedia Jasa peserta prakualifikasi dinyatakan gugur apabila tidak memenuhi persyaratan minimum kepemilikan tenaga ahli (Bab II huruf D nomor 2 dan 3) Evaluasi Data Teknis akan menghasilkan 2 (dua) kesimpulan yaitu Memenuhi syarat teknis (lulus) atau Tidak Memenuhi syarat teknis (tidak lulus/gugur) 12

BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI A. UMUM Panitia pengadaan akan mengumumkan hasil prakualifikasi. Nama-nama Penyedia Jasa yang dinyatakan lulus prakualifikasi akan diundang untuk mengikuti Seleksi Umum Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali. Jadwal pengadaan selanjutnya akan ditentukan kemudian. B. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI MILIK PANITIA Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan menjadi milik PT PJB dan tidak dapat dikembalikan kepada Penyedia Jasa peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus C. SANGGAHAN 1) Penyedia Jasa peserta prakualifikasi yang berkeberatan atas penetapan/pengumuman hasil prakualifikasi dapat mengajukan sanggahan secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah tanggal pengumuman hasil prakualifikasi, dengan memberikan Jaminan Sanggah sebesar 2 (dua perseribu) dari nilai total HPS atau setinggitingginya sebesar Rp 50.000.000,- (Lima puluh juta Rupiah). 2) Sanggahan hanya dapat diajukan terhadap adanya penyimpangan pelaksanaan prosedur kualifikasi yang diatur dalam Dokumen Prakualifikasi, KKN, dan/atau pelanggaran persaingan yang sehat. 3) Surat sanggahan diajukan kepada Pejabat yang Berwenang (Kepala Satuan Pengadaan-Logistik) dengan disertai dengan bukti-bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembusan kepada Kepala Satuan Pengawasan Intern (KSPI). Surat sanggahan yang disampaikan kepada bukan Pejabat yang Berwenang, dianggap sebagai pengaduan dan tetap akan ditindaklanjuti. 4) Pejabat yang Berwenang (Kepala Satuan Pengadaan-Logistik) akan memberikan pendapat keterangan tertulis atas substansi permasalahan yang disanggah kepada yang mengajukan sanggahan, disertai dengan bukti-bukti secara proporsional sesuai dengan permasalahannya, selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya sanggahan. 5) Penyedia Jasa yang tidak puas dengan jawaban sanggahan sebagaimana dimaksud nomor 4) diatas, dapat mengajukan sanggahan banding kepada Direktur Utama, dengan tembusan kepada Kepala Satuan Pengawasan Intern (KSPI), selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya jawaban sanggahan. 6) Direktur Utama akan memberikan jawaban selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya surat sanggahan banding. 7) Proses kualifikasi/seleksi umum dapat dilanjutkan setelah Pejabat yang Berwenang memberikan jawaban kepada yang mengajukan sanggahan. 8) Apabila sanggahan ternyata benar, maka dilakukan penilaian kembali atau dilakukan pengumuman prakualifikasi ulang. Panitia Pengadaan akan mengembalikan Jaminan Sanggah. 13

9) Apabila sanggahan tidak benar dan cenderung mengada-ada, maka kepada yang bersangkutan tidak diikutsertakan pada proses selanjutnya (seleksi umum), dan Jaminan Sanggah dicairkan dan menjadi milik PT PJB. Kepada Penyedia Jasa yang melakukan sanggahan dikenakan sanksi Black List selama 1 (satu) tahun. 10) Sanggahan Penyedia Jasa peserta prakualifikasi hanya diberikan 1 (satu) kali dan jawaban atas sanggahan banding bersifat akhir/final. 11) Penyedia Jasa peserta prakualifikasi yang berkeberatan dan tidak mengajukan sanggahan secara tertulis, tetapi menyebarkan ke publik dapat dikenakan sanksi Black List selama 2 (dua) tahun dan apabila ternyata mengada-ada maka dapat dikenakan sanksi Black List selama 5 (lima) tahun. D. BLACK LIST Ketentuan mengenai hal-hal yang menyebabkan Penyedia Jasa (termasuk pemilik dan pengurusnya) dapat dikenakan sanksi Black List, adalah sebagaimana Lampiran 4 dalam Dokumen Prakualifikasi ini. 14

BAB V PENUTUP Apabila ada perubahan atas isi dokumen prakualifikasi ini, Panitia Pengadaan akan memberitahukan secara tertulis kepada seluruh calon penyedia Jasa yang telah mendaftar. Perubahan atas isi dokumen prakualifikasi akan dituangkan dalam addendum I amandemen dokumen prakualifikasi yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen prakualifiasi ini. Surabaya, 11 Maret 2015 SATUAN PENGADAAN DAN LOGISTIK PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI 1. TEJO SUNARYO Ketua 2. JUWITA HARYANI Sekretaris 3. MUKAMAT ARIEF Anggota 4. M. ZEMMY ISNUGROHO Anggota 5. WISNU TRI M Anggota MENYETUJUI KEPALA SATUAN PENGADAAN DAN LOGISTIK. RUDY HENDRNPRASTOWO Dokumen Prakualifikasi Pengadaan Jasa Manajemen Portofolio PT Pembangkitan fawa Bali 15

Lampiran 1 : Surat Pernyataan Minat PQ No. : 029.PQ/612/SPA-1/2015 Tanggal : 11 Maret 2015 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT Nomor :.. Kepada Yth. : Panitia Pengadaan 1 Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya Lampiran :.. (.. ) berkas Perihal : Pernyataan Minat Mengikuti Prakualifikasi dan Seleksi umum Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali Dengan hormat, 1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama (nama perusahaan/joint Operation) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi pengumuman prakualifikasi, yang bertandatangan di bawah ini menyatakan berminat dan sanggup untuk mengikuti seluruh proses prakualifikasi dan seleksi umum sampai dengan selesai, untuk paket pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali. 2. Terlampir bersama surat ini kami sertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam pengumuman prakualifikasi. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan apabila dibutuhkan oleh Panitia Pengadaan. 3. Kami bersedia memfasilitasi PT PJB untuk melakukan Due Diligence ke Proyek yang sedang dilaksanakan, atau pemeriksaan dan/atau penyelidikan, verifikasi pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang kami serahkan sehubungan dengan permohonan ini. Surat ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari peserta seleksi umum dengan prakualifikasi untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Panitia Pengadaan. 4. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa: a. PT PJB berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi; dan b. PT PJB, baik secara institusi maupun bagian, tidak dapat dituntut atas tindakan pembatalan tersebut. 5. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau informasi yang diberikan dalam dokumen prakualifikasi ini adalah benar dan masih berlaku. Setiap peryataan dan/atau informasi yang terbukti tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi black list dan atau dituntut dimuka hukum. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. (Nama Perusahaan / Join Operation) meterai & diberi tanggal (... nama terang & jabatan...) 16

Lampiran 2 : Formulir Isian Penilaian Kualifikasi PQ No. : 029.PQ/612/SPA-1/2015 Tanggal : 11 Maret 2015 KOP PERUSAHAAN FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Nomor :. Kepada Yth. : Panitia Pengadaan 1 Satuan Pengadaan dan Logistik PT PJB Kantor Pusat Jl. Ketintang Baru No. 11, Surabaya Perihal : Data Kualifikasi Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Manajemen Portofolio PT Pembangkitan Jawa Bali Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : Alamat : Telepon & Fax : e-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: 1. Saya secara hukum memiliki kapasitas untuk menandatangani surat perjanjian/kontrak atau melakukan perikatan berdasarkan Akta Pendirian / Anggaran Dasar Perusahaan... dan/atau perubahannya... (disebutkan secara jelas nomor, tanggal dan nama notaris pembuatnya. Jika JO maka Surat dimaksud adalah Perjanjian JO). 2. Saya dan perusahaan yang saya wakili, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan dan/atau pengurus perusahaan (pemilik, komisaris dan/atau direksi) tidak sedang menjalani sanksi pidana. 3. Saya tidak pernah dihukum/dinyatakan bersalah berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4. Tidak akan terlibat pertentangan kepentingan (conflict of Interest) baik dengan calon Penyedia Barang / Jasa lainnya, pejabat yang berwenang dan/atau pejabat Panitia Pengadaan. 5. Tidak sedang dalam sengketa dengan pihak/perusahaan lain. 6. Saya dan perusahaan yang saya wakili, tidak sedang dalam sanksi Black List oleh PT PLN (Persero) dan anak perusahaannya. 7. Data-data perusahaan adalah sebagai berikut : A. DATA ADMINISTRASI Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Nomor Telepon : Nomor Facsimile : Alamat e-mail : B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN Akta Pendirian Perusahaan : 17

Nomor Akta : Tanggal : Nama Notaris : Perubahan yang terakhir Nomor Akta : Tanggal : Nama Notaris : C. PENGURUS PERUSAHAAN Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan 1. 2. dst Komisaris No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan 1. 2. dst D. IJIN USAHA Surat Ijin Usaha... Nomor : Tanggal Terbit : Masa Laku : Instansi Pemberi Ijin : Jenis Usaha : E. DATA KEUANGAN Susunan Kepemilikan Saham / Modal No Nama Nomor KTP Jabatan dalam Perusahaan Prosentase 1. 2. dst NPWP & PKP Nomor NPWP : Nomor PKP : Tanggal : Pajak Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir : Nomor : Tanggal : 18

Laporan bulanan PPh / PPN (3 bulan terakhir) 1. Bulan / Tahun : Nomor : Tanggal : 2. Bulan / Tahun : Nomor : Tanggal : 3. Bulan / Tahun : Nomor : Tanggal : F. Data Pengalaman Perusahaan (pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai dalam kurun waktu 5 tahun terakhir) No. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas Kontrak *) Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA. Serah Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G. Data Personil/Tenaga Ahli No Nama Tgl/bln/th n lahir Kewarganegar aan & No KTP/Pasport Riwayat Pendidikan Proyeksi Jabatan Durasi Pengalaman Kerja Jabatan Nasional /International 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] PT/JO [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan materai Rp 6.000,- tanda tangan dan cap perusahaan] (nama lengkap wakil sah) 19