Author : Yayan Akhyar Israr, S.Ked Faculty of Medicine University of Riau Pekanbaru, Riau 2009 0 Files of DrsMed FK UNRI (http://www.files-of-drsmed.tk
PENDAHULUAN Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap trauma akut vaskuler, sedangkan trombosis patologis seperti trombosis vena dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan trombus yang sudah terbentuk yaitu dengan melakukan trombektomi. 1 Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun 1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai Triad of Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah, perubahan komposisi darah, dan gangguan aliran darah. 2 Ketiganya merupakan faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis. Dikenal 2 macam trombosis, yaitu : 3 1. Trombosis arteri 2. Trombosis vena Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal terdapat keadaan yang saling tumpang tindih. Trombosis dapat mengakibatkan efek lokal adan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akn menjadi emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada emboli paru, otak dan lain-lain. 3 1
TINJAUAN PUSTAKA 1. ATRIAL TROMBOSIS Definisi Trombosis arteri adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah arteri terutama sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang arteri dan bifurkasio arteri. 3,4 Etiologi Penyebab/ kausa dapat lokal di tempat yang bersangkutan atau proksimalnya. Sebagian besar adalah kelainan jantung seperti kelainan katup, Infark jantung, fibrilasi artrium dan lain-lain. Dapat pula karena aneurisma aorta, bila trombusnya lepas dan bergerak ke lokasi terjadinya trombosis. Trombus yang bergerak ini disebut embolus. Sistem hemostatis terdiri dari 6 komponen utama yaitu trombosit, endotel vaskular, faktor protein plasma prokoagulan, protein antikoagulan, protein fibrinoliti, dan protein anti fibrinolitik. Semua komponen ini harus ada dalam jumlah yang cukup pada lokasi yang tepat untuk mencegah hilangnya darah yang berlebihan setelah trauma vaskular, dan pada saat yang sama mencegah terjadinya trombosis yang patologis. Ada 3 hal yang berpengaruh dalam pembentukan/ timbulnya trombus ini (trias Virchow) : 1 1. Kondisi dinding pembuluh darah (endotel) 2. Aliran darah yang melambat/ statis 3. Komponen yang terdapat dalam darah sendiri berupa peningkatan koagulabilitas Gambaran Klinis Gejala klinik yang ditimbulkan sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. Apakah yang terkena arteri yang besar/ utama atau cabang-cabangnya. Apakah kolateral cukup banyak, karena prognosisnya tergantung pada arteri mana yang terlibat dan yang penting adalah kecepatan dan ketepatan dokter bertindak. 2
Gejala yang dapat muncul antara lain : 1 1. Gejala awal biasanya adalah nyeri pada daerah yang bersangkutan, bisa nyeri hebat apabila daerah yang terkena cukup luas. Pada pasien muda biasanya kejadiannya lebih akut, rasa nyeri lebi hebat, tetapi justru prognosisnya lebih baik karena keadaan pembuluh darah relatif lebih baik. Pada pasien yang lebih tua, dimana sudah terjadi kelainan kronis arteri, bila timbul trombosis akut biasanya tidak begitu jelas gejalanya dan nyerinya tidak begitu hebat, pada pasien seperti ini justru prognosisnya lebih buruk. 2. Mati rasa 3. Kelemahan otot 4. Rasa seperti ditusuk-tusuk. Bila gejalnya lengkap/ komplit, maka di temukan 5 P, yaitu : - Pain - Paleness - Paresthesia - Paralysis - Pulsessness Sebagai pegangan utama, bila ada pasien dengan keluhan nyeri hebat pada daerah ekstremitas dan nadi tidak dapat diraba, maka diagnosis trombosis akut arteri ini harus ditegakkan dan ditindak lanjuti. 1 Penatalaksanaan Garis besar rencana perawatan dari trombosis arteri adalah : 1 1. Diagnosis dini dan tindakan segera. Dari anamnesis dan gejala klinis kita harus bisa menegakkan diagnosis. Bila ada fasilitas pemeriksaan penunjang, dapat dikerjakan tetapi jangan terlalu memakan banyak waktu yang mengakibatkan terapi/ tindakan menjadi terlambat. 2. Pasien harus istirahat baring/ dirawat dan diberikan analgetik. Pemberian antikoagulan seperti heparin dan LMWH penting untuk mencegah meluasnya proses trombosis, biasanya diberikan selama 10 hari, sesudah itu berangsurangsur diganti per oral. Pemberian terbaik adalah dengan pemberian langsung intraarterial. 3
3. Tindakan bedah berperan penting, karena trombus yang terjadi dikeluarkan melalui arteriotomi yang bisa dilakukan dengan anestesi lokal. Alat yang dipakai adalah kateter Fogarty yang mempunyai balon diujungnya. Setelah kateter menembus trombus, balom dikembangkan dan ditarik keluar untuk mengeluarkan trombus. Tindakan ini berhasil sangat baik bila kejadiannya benar-benar akut dan pasien yang relatif muda. 4. Setelah dilakukan trombektomi maka tindakan lain yang terus dilakukan terutama heparinisasi. 1 2. TROMBOSIS VENA DALAM (TVD) Definisi Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah. 4 Patofisiologi dan Faktor Risiko Trombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya statis aliran darah, sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan faktor penyebab. Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi bekuan darah dalam tabung. 3 Pasien dengan faktor risiko tinggi untuk menderita trombosis vena dalam yaitu apabila : 4 - Riwayat trombosis, strok - Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi - Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat - Luka bakar - Gagal jantung akut atau kronik - Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi - Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok. - Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon esterogen - Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk terjadinya trombosis. 4
Keadaan ini dapat menyerang semua usia, tersering setelah usia 60 tahun, dan tidak terdapat perbedaan angka kejadian antara laki-laki dan perempuan. Gambaran klinis Trombosis vena dalam merupakan keadaan darurat yang harus secepat mungkin didiagnosis dan diobati, karena sering menyebabkan terlepasnya trombus ke paru dan jantung. Tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa : 3 - Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat. - Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk. - Daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan - Dapat dijumpai demam dan takikardi walaupun tidak selalu Diagnosis Gejala klinis dari trombosis vena dalam bervariasi (90% tanpa gejala klinis). Anamnesi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : 4 a. Anamnesis - Nyeri lokal, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada anggota tubuh yang terkena. b. Pemeriksaan Fisik - Edema, eritema, peningkatan suhu lokal tempat yang terkena, pembuluh darah vena teraba, Homan s sign (+) - Berdasarkan data tersebut diatas sering ditemukan negatif palsu c. Pemeriksaan penunjang - Prosedur diagnosis baku adalah pemeriksaan venografi - Kadar antitrombin III (AT III) menurun (N: 85-125%) - Kadar fibrinogen degradation product (FDP) meningkat - Titer D-dimer meningkat 5
Tersangka TVD Ultasonografi TVD Ada 3 Pilihan Pertimbangan klinis (+) D-dimer (-) Rendah Sedang/ tinggi (-) 1 minggu USG (+) TVD dapat disingkirkan TVD dapat disingkirkan Obati Gambar 1. Diagram pendekatan diagnosis TVD. 4 Penatalaksanaan a. Non-farmakologis - Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena - Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular - Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi, menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent) - Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena. 4 b. Farmakologis 1. Heparin - Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose diikuti dengan infus continous yang awalnya berkecepatan 1.000/jam. Daosis ini harus dapat mempertahankan partial thromboplastin time (PTT) antara 1,5-2 kontrol waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat 6
kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manifestasi perdarahan. Pada pasien yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan 10.000 unit subkutan selama > 12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5 kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin. - Komplikasi yang dapat terjadi pada pemakaian heparin termasuk perdarahan, osteopeni, reaksi hipersensitivitas, dan trombositopenia. Reaksi heparin dapat dinetralisir/dihambat oleh pemberian protamin sulfat intravena, 1 mg protamin sulfat akan menetralisir sekitar 100 unit heparin. 3,5 2. Warfarin - Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari dampai waktu protombin memanjang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan untuk mempertahankan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk trombosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaannya selama 3 bulan, namun sebaiknya pada kasus tanpa komplikasi. - Monitoring farmakologis obat sangat diperlukan pasien yang memakai warfarin, karena banyak obat-obat lain yang dapat mempengaruhi efek warfarin, baik yang menghambat maupun yang memperkuat, seperti antibiotik, barbiturat, salisilat, kontrasepsi oral, dan lain-lain. 3,5 3. Low Molecular Weight Heparin (LMWH) LMWH merupakan hasil fraksinasi atau depolimerisasi heparin. Perubahan berat molekul mengakibatkan beberapa perubahan farmakodinamik bila dibanding dengan heparin standar. Dibandingkan heparin standar, LMWH lebih aman, lebih efektif, tidak/jarang menibulkan perdarahan akibat heparin standar serta mudah cara pemberiannya dan tidak perlu pemantauan laboratorium. Dosis lazim yang diberikan pada trombosis vena dalam adala 1 mg/kgbb setiap 12 jam, rata-rata diberikan selama 5 hari. 3,5 7
DAFTAR PUSTAKA 1. Dahlan M. Trombosis Arterial Tungkai Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI;2007. 2. Tambunan KL. Trombosis : Masalah di Indonesia Masa Kini dan Masa Datang. Jakarta : Yoga Buana;2009. 3. Supandiman I. Trombosis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI;2001. 4. Rani AA, Soegondo, Nazir AU et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006. 5. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R et al. Trombosis Vena. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2001. 8 Files of DrsMed FK UNRI (http://www.files-of-drsmed.tk