KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 120/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK Menimbang : a. bahwa perjanjian Kerja Sama penyertaan modal Apoteker Penanggung Jawab dan Pemilik Modal merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker dengan Pemilik Modal b. bahwa perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri apotik sebagai tempat pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan standar kompetensi apoteker indonesia c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di apotik d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa Timur Nomor : 03/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 120/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI APOTIK 1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker pengelola apotik 2. Jasa Profesi meliputi : a. Jasa Pengelolaan Apotik, sebesar minimal Rp. 2.000.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun. b. Jasa Pelayanan konsultasi yang (diterima langsung dari pasien) minimum sebesar Rp. 4.000,- per pasien, per konsultasi 3. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 4. Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan 1% omzet (pendapatan kotor) 5. Jasa Pengelolaan Apotik naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata (BPS) 6. Apoteker Pengganti minimal menerima jasa profesi seperti Apoteker yang digantikan 7. Jasa Profesi diberikan paling lambat sejak penanda tanganan Perjanjian Kerja Sama, minimal sejumlah 50 %. Penerimaan 100 % diberikan setelah SIA terbit
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 121/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Rumah Sakit wajib melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan kompetensinya, baik kompetensi dibidang asuhan kefarmasian maupun dibidang manajemen b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak tertentu c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di rumah sakit d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa Timur Nomor : 04/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 121/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT 1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Rumah Sakit 2. Jasa Profesi meliputi : a. Jasa Pengelolaan, sebesar minimal Rp. 2.500.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru. b. Jasa Kefarmasian meliputi : (1) Skrining/validasi resep, Rasionalisasi Obat Manajemen Pengobatan, Penyerahan obat atas resep, Konseling obat atau pengobatan : Rp 10.000,- (kasuistik) (2) Pemilihan obat atas swamedikasi : Rp 1.000,- per item (3) Konseling obat atau pengobatan : Rp 5.000,- per konsul (kasuistik) (4) Home Care/Visite Apoteker : Rp 25.000,- per visite (kasuistik) 3. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 4. Apoteker di Rumah Sakit berhak mendapatkan pembagian omzet 5. Jasa Pengelolaan naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata (BPS) 6. Dan lain-lain sesuai keadaan
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 122/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Industri Farmasi wajib melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan standar kompetensi yang telah ditetapkan b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak tertentu c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekrjaan yang dilaksanakan di industri farmasi d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa Timur Nomor : 05/ISFI-JATIM/SK/V/2009 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 122/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI 1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Industri Farmasi sebesar minimal Rp. 2.500.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru. 2. Apoteker di Industri Farmasi berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata (BPS) 4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 123/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN Menimbang : a. Bahwa seorang Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat Kesehatan (PAK) wajib melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai dengan standar kompetensi yang telah ditetapkan b. bahwa atas kewajiban yang dilakukan tersebut, apoteker mempunyai hak tertentu c. bahwa salah satu hak dari Apoteker Pengelola Apotik adalah Jasa Profesi Apoteker atas seluruh tanggung jawab dan pekerjaan yang dilaksanakan di Distribusi Farmasi dan PAK d. Bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Nomor : 07/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Nomor : 123/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN 1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK sebesar minimal Rp. 3.000.000,- diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk Apoteker baru. 2. Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan 3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata (BPS) 4. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 124/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA Menimbang : a. bahwa Apoteker secara aktif dapat menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia b. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia wajib mematuhi AD/ART IAI, kode etik Apoteker Indonesia, peraturan organisasi dan peraturan pemerintah c. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berhak mendapat pendampingan dan binaan dari Ikatan Apoteker Indonesia d. bahwa Apoteker Baru secara otomatis berhak untuk menerima Sertifikat Kompetensi e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Registrasi Anggota Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI b. Kode Etik Apoteker Indonesia c. Surat Keputusan Pengurus Pusat IAI No. 001/PO/PP.IAI/V/2010 tentang Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010 2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur Registrasi Anggota Kedua : Prosedur Registrasi Anggota secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Nomor : 01/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM Nomor : 124/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang Prosedur Registrasi Anggota PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI JATIM BAGI APOTEKER BARU 1. Apoteker baru mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut : a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 1 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi yang dilegalisir - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker yang dilegalisir (bagi apoteker yang sudah memiliki Ijasah Apoteker) dan bagi lulusan baru yang belum mendapatkan ijazah Program Profesi Apoteker dapat menggunakan Keterangan Telah Lulus. - Fotocopy Surat Sumpah yang dilegalisir - Fotocopy STRA - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3 c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 225.000,- dengan rincian : - Rp. 50.000,- : uang pangkal - Rp. 25.000,- : biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota - Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan permintaan registrasi 3. Setelah semua prosedur tersebut dilaksanakan, Apoteker Baru tercatat sebagai anggota IAI di Propinsi Jawa Timur dan akan menerima : a. Kwitansi Pembayaran Iuran sebagai Anggota selama satu tahun b. Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku 1 (satu) tahun 4. Anggota baru harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur paling lama 6 (enam) minggu setelah pengucapan Sumpah Apoteker Setelah mengikuti pembekalan maka kepada apoteker baru diberikan : Sertifikat Pembekalan dari IAI Jawa Timur. PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI DI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER DARI LUAR PROPINSI JAWA TIMUR 1. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker tersebut mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut : a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 2 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker - Fotocopy Surat Sumpah - Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal - Sertifikat Kompetensi - Fotocopy STRA - Surat Lolos Butuh/Surat Pengantar Pindah Propinsi dari PD IAI asal - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi
b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3 c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 300.000,- dengan rincian : - Rp. 50.000,- : uang pangkal - Rp. 25.000,- : biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota - Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan permintaan registrasi - Rp. 75.000,- : Biaya Pembekalan Anggota Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning d. Mengikuti Pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur. Untuk Apoteker yang sudah mengikuti pembinaan atau OSCA dari Propinsi lain, tidak perlu mengikuti pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 3. Anggota baru dari luar propinsi Jawa Timur harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 4. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima : - Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur - Sertifikat Pembekalan IAI Jawa Timur. PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI 1. Apoteker yang belum melakukan registrasi mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut : a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 3 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker - Fotocopy Surat Sumpah - Fotocopy STRA - Fotocopy sertifikat kompetensi - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3 c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 225.000,- dengan rincian : - Rp. 50.000,- : uang pangkal - Rp. 25.000,- : biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota - Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan permintaan registrasi Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning 3. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima : - Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG TIDAK MEMPERPANJANG KEANGGOTAANNYA 1. Apoteker yang tidak memperpanjang keanggotaannya mengajukan permintaan perpanjangan anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur 2. Permintaan memperpanjang keanggotaan dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut : a. Mengisi Formulir Registrasi Reg 4 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur dilengkapi dengan : - Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi - Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker - Fotocopy Surat Sumpah
- Fotocopy sertifikat kompetensi - Fotocopy STRA - Foto copy Bukti Keanggotaan yang lama - Foto copy Kartu Tanda Penduduk - Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3 c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 25.000,- untuk keperluan pembuatan KTA, dan membayar iuran anggota terhitung sejak tidak memperpanjang keanggotaan paling lama 3 (tiga) tahun ke PD IAI JATIM Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi dimasukkan dalam map kuning 3. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima : - Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur Proses penyelesaian registrasi 10 (sepuluh) hari kerja setelah pengajuan perpanjangan keanggotaan.
Reg - 1 FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR UNTUK APOTEKER BARU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopy sertifikat kompetensi 5 Fotocopy STRA 6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 8 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI 9. Tanda bukti pembayaran iuran...,... (...)
Reg - 2 FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER DARI LUAR PROPINSI JAWA TIMUR Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal 5 Sertifikat Kompetensi 6 Fotocopy STRA 7 Surat Lolos Butuh/Pengantar Pindah dari PD IAI asal 8 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 9 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 10 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi 11 Tanda bukti pembayaran iuran...,... (...)
Reg - 3 FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi 5 Fotocopy STRA 6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 8 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi 9 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir...,... (...)
Reg - 4 FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR YANG TIDAK MEMPERPANJANG KEANGGOTAANNYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat lahir : Tanggal lahir : Telepon dan HP : Email : Nomor KTP : Lulus Sarjana Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : Nomor STRA : Tanggal : Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur. Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi 5 Fotocopy STRA 6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar 8 Foto copy bukti keanggotaan yang lama 9 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi 10 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir...,... (...)
Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Per-Undang-Undangan Serta Peraturan Organisasi Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Tempat dan tgl. lahir :... Alamat :... Lulus Apoteker Tahun : Perguruan Tinggi : Nomor Ijazah : dengan ini menyatakan bahwa : sungguh Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Perundang- Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan....,... (meterai Rp. 6.000,-) tanda tangan (nama lengkap)
SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN Nomor :... Setelah mempelajari permohonan dan dokumen pendukung Registrasi Anggota, bersama dengan ini Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur memutuskan bahwa nama yang tersebut di bawah ini adalah Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur : Nama : Tempat dan Tgl. Lahir : Alamat : Asal Perguruan Tinggi : Tanggal Lulus Apoteker : Demikian Surat Keterangan Keanggotaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Surabaya Pada tanggal :... Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris Surat Keterangan Keanggotaan ini berlaku untuk 1 (satu) tahun atau setelah dikeluarkannya Kartu Tanda Anggota
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 125/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN Menimbang : a. bahwa Apoteker wajib menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia b. bahwa Apoteker dapat melakukan praktik kefarmasian sesuai kompetensi yang dimiliki c. bahwa sebagai pengakuan atas kompetensi yang dimiliki, seorang Apoteker mendapat Sertifikat Kompetensi d. bahwa berdasar Sertifikat Kompetensi yang dimiliki, seorang Apoteker layak melakukan praktik kefarmasian e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI b. Kode Etik Apoteker Indonesia Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010 2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian Kedua : Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian tersebut secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Nomor : 02/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM Nomor : 125/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN 1. Ketentuan ini berlaku untuk : a. Apoteker baru lulus yang akan melakukan praktik kefarmasian di propinsi Jawa Timur b. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur yang akan melakukan praktik kefarmasian di propinsi Jawa Timur c. Apoteker yang mutasi dari satu Cabang ke cabang yang lain 2. Apoteker yang akan melakukan praktik kefarmasian disatu wilayah cabang terlebih dahulu berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker yang bersangkutan mengajukan permohonan ke Pengurus Daerah IAI Jatim untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan, yang diperlukan sebagai salah satu syarat untuk mengurus SIPA/SIKA. 2. Permohonan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut : a. Mengisi formulir Permohonan Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan serta melengkapi dengan : Sertifikat Pembekalan sesuai dengan surat keputusan tentang kelayakan praktik kefarmasian (untuk lulusan Jawa Timur) Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di Jawa Timur Sertifikat Kompetensi Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker Fotocopy Surat Sumpah Fotocopy STRA Foto copy Kartu Tanda Penduduk Bukti pembayaran iuran terakhir Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru untuk cabang yang sudah mewajibkan melakukan magang) yang dimasukkan dalam map Kuning b. Pengurus Daerah IAI Jawa Timur akan membuat Surat Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian kepada Ketua Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian melalui email c. Pengurus Cabang tersebut (baik untuk Apoteker yang memenuhi syarat maupun tidak memenuhi syarat) memberikan jawaban kepada Pengurus Daerah melalui email dengan mencantumkan : Nomor Anggota di Pengurus Cabang apabila yang bersangkutan diterima Nama Instansi Alamat Instansi Jabatan dalam melakukan praktik kefarmasian Alasan penerimaan/penolakan d. Berdasarkan surat dari Ketua Pengurus Cabang bahwa Apoteker yang bersangkutan telah memenuhi syarat melakukan praktik kefarmasian, maka Ketua Pengurus Daerah akan mengeluarkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian e. Proses penyelesaian Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian paling lama 10 (sepuluh) hari kerja
FORMULIR PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKUKAN PRAKTIK KEFARMASIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Tempat dan tgl. lahir : Nomor KTP : Lulus Apoteker :... Tahun... Perguruan Tinggi : STRA Nomor :... Tanggal :... Sertifikat Pembinaan : Nomor :... Tanggal : Tempat Kerja Lama :... Alamat :... Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian dalam kaitan dengan rencana melakukan praktik kefarmasian di : Apotek/PBF/Industri... yang berlokasi di... sebagai... Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan : Lampiran 1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi 2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker 3 Fotocopy Surat Sumpah 4 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk 5 Sertifikat Pembinaan 6 Sertifikat Kompetensi 7 Fotocopy STRA 8 Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di Jawa Timur 9 Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru) 10 BA. Serah Terima (untuk apoteker yang pindah praktik) 11 Bukti bayar iuran anggota...,... (...)
Nomor :...,... Lampiran : - Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian Kepada : Yth. Ketua Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia... di... Berdasarkan Surat Permohonan tertanggal..., bersama ini disampaikan data-data pemohon sebagai berikut : Nama : Tempat dan Tgl. Lahir : Alamat :...... Asal Perguruan Tinggi :... Tanggal Lulus Apoteker :... Sertifikat Pembinaan PD. IAI Jawa Timur :... No. Anggota PD. IAI Jawa Timur :... Apoteker yang tersebut di atas, merencanakan melakukan Praktik Kefarmasian di :... yang berlokasi di :... sebagai :... Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, diharapkan sejawat Ketua Pengurus Cabang dapat melakukan telaah dan pertimbangan terhadap permohonan yang bersangkutan apakah dapat memenuhi ketentuan/persyaratan ataukah tidak, untuk melakukan praktik kefarmasian pada alamat tersebut di atas. Diharapkan surat jawaban oleh Pengurus Cabang memuat : Nomor Anggota di Pengurus Cabang (apabila memenuhi syarat), Nama dan Alamat Instansi, serta Jabatan dalam melakukan praktik kefarmasian disertai alasan memenuhi/tidak memenuhi syarat. Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih. Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur
Nomor :...,... Lampiran : - Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian Kepada : Yth. Ketua Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur di Surabaya Menjawab surat Saudara No.... tanggal... perihal Penerimaan Melakukan Praktik Kefarmasian bersama ini disampaikan bahwa : Nama :... Tempat dan Tgl. Lahir :... Alamat :...... Asal Perguruan Tinggi :... Tanggal Lulus Apoteker :... Nomor Anggota PC :... telah memenuhi syarat/ketentuan untuk melakukan praktik kefarmasian di : Nama Tempat Praktek / Kerja : Jabatan : Alamat :...... Kabupaten / Kota : Alasan :... Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih. Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia...... Ketua... Sekretaris
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKSANAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN DI APOTIK, RUMAH SAKIT, DISTRIBUSI DAN INDUSTRI Nomor :... Setelah mempelajari dokumen serta surat Pengurus Cabang... No.... tgl.... perihal... bersama ini diputuskan bahwa kepada : Nama : Tempat dan Tgl. Lahir : Alamat : Asal Perguruan Tinggi : Tanggal Lulus Apoteker : No. Anggota : PC. IAI... No. dapat melakukan praktik kefarmasian sebagai :... di... Alamat :... Demikian Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini ditetapkan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Surabaya Pada tanggal :... Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur... Ketua... Sekretaris Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini berlaku untuk 1 (satu) kali pemakaian, dan hanya berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH IKATAN SARJANA FARMASI INDONESIA JAWA TIMUR Nomor : 126/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam pemberian rekomendasi ijin praktik atau kerja oleh Pengurus Cabang perlu adanya peraturan organisasi yang mengatur tentang mekanisme pemberian rekomendasi ijin praktik atau kerja bagi anggota. b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan sutau Peraturan Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Ijin Kerja dengan Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia b. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Tahun 2012 tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER Kedua : Pelaksanaan Pemberian Rekomendasi Apoteker di Jawa Timur secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM Nomor : 126/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER 1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Pengurus Cabang setempat dengan melampirkan : a) Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah bagi yang masih dalam pengurusan Kartu Tanda Anggota b) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker c) Surat Keterangan dari tempat praktek / bekerja d) Bagi yang akan mendirikan apotik sendiri membuat Surat Pernyataan bermaterai cukup e) Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor bagi apoteker yang bukan Pemilik Sarana f) Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker g) Untuk apoteker yang berasal dari Cabang / Daerah lain harus melampirkan Surat Lolos Butuh h) Surat Keterangan Domisili i) Untuk daerah-daerah perbatasan antar Kabupaten / Kota atau Propinsi maka ketentuan lebih lanjut diatur lebih lanjut dengan Peraturan Pengurus Daerah 2. Surat Rekomendasi dikeluarkan oleh Pengurus Cabang dan memberikan tembusan kepada Pengurus Daerah sebagai laporan
CONTOH SURAT REKOMENDASI Yang bertandatangan di bawah ini, Pengurus Cabang Kab/Kotanya). Sesuai dengan permohonan sejawat : Nama Tempat/tanggal lahir Alamat No. STRA No & tgl Sertifikat Kompetensi Setelah mempertimbangkan, yang bersangkutan : 1. Memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktik kefarmasian sesuai dengan standar profesi 2. Memenuhi persyaratan kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kefarmasian 3. Tidak sedang menjalani sanksi akibat PELANGGARAN disiplin dan kode etik Memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan praktik kefarmasian di Nama Sarana Alamat Apabila dikemudian hari yang bersangkutan tidak memenuhi pertimbanagan tersebut diatas, maka rekomendasi dapat dibatalkan. Kota, tanggal pembuatan PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA KABUPATEN/KOTA... Ketua... Sekretaris
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan: 1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia. 2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dan peraturan perundang-undangan yang ada dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya. 3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati. Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun. Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 6.000,- Tanda Tangan (Nama Terang)
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 127/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG TATALAKSANA PERMINTAAN SATUAN KREDIT PARTISIPASI Menimbang : a. bahwa sertifikasi ulang (resertifikasi) adalah proses pemberian keterangan pengakuan terhadap kemampuan seorang apoteker untuk menjalankan praktik kefarmasian di seluruh Indonesia setelah melalui program pengembangan pendidikan berkelanjutan yang memenuhi persyaratan. b. bahwa salah satu program pengembangan pendidikan berkelanjutan yang diakui dan dapat dinilai di lingkungan Ikatan Apoteker Indonesia adalah Kegiatan Ilmiah Lisan : Simposium (Temu Ilmiah), Seminar, Lokakarya, Semiloka, Diskusi Panel, Pertemuan Klinik dan Penataran Etik Profesi c. bahwa pengakuan dan penilaian kegiatan ilmiah lisan dilakukan oleh Badan Sertifikasi Apoteker dan dituangkan dalam Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia d. bahwa perlu disusun tatalaksana permintaan Satuan Kredit Partisipasi Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI b. Kode Etik Apoteker Indonesia c. Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia No. 063/SK/IAI/V/2011 tentang Pedoman Akreditasi dan Sertifikasi Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2010 2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi Kedua : Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM Nomor : 127/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi 1. Pengajuan Akreditasi untuk mendapatkan Satuan Kredit Partisipasi adalah dengan cara : Panitia Penyelenggara mengajukan permohonan kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan melampirkan : a. Kerangka Acuan (Term of Reference) b. Susunan Panitia Pelaksana c. Susunan acara lengkap dengan rincian waktu, judul/topik pembicaraan, daftar nama pembicara dan moderator d. Target yang ingin dicapai e. Perkiraan jumlah peserta (terkait dengan jumlah sertifikat yang akan dikirimkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia) 2. Nilai akreditasi dan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dicantumkan dalam piagam atau sertifikat yang diterbitkan oleh panitia sebagai keikut sertaan aktif baik bagi pembicara, moderator, panitia, fasilitator maupun peserta. 3. Biaya akreditasi : Sesuai ketentuan dari Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku mulai bulan Februari 2012, biaya akreditasi ditetapkan sebagai berikut : a. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan tidak memungut biaya kepada peserta, maka tidak dikenakan biaya akreditasi b. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan atas nama Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/Himpunan Seminat apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP. c. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan oleh Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP d. Kegiatan ilmiah lisan yang dilaksanakan bukan oleh Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/ Himpunan Seminat ataupun Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 300 ribu/1 SKP Biaya Akreditasi dikirimkan sendiri oleh Panitia Penyelenggara ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia 4. Dengan pertimbangan adanya pengendalian penerbitan sertifikat berkaitan dengan salah satu syarat pada proses resertifikasi maka bersama ini ditetapkan bahwa : a. Seluruh Sertifikat akan diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan disertai nomor seri Sertifikat b. Biaya Penggantian Sertifikat yang diterbitkan oleh Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah)/sertifikat c. Kontribusi yang harus disampaikan oleh Pelaksana Kegiatan Ilmiah Lisan di luar Pengurus Cabang/Himpunan Seminat dan Perguruan Tinggi Farmasi kepada Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur (termasuk didalamnya kontribusi yang akan disampaikan kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dan ) adalah sebagai berikut : (1) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 2 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah Rp. 9.000,- (2) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 3 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah Rp. 12.000,- (3) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 4 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah Rp. 15.000,- (4) Sertifikat dengan SKP untuk peserta = 5 SKP maka biaya penggantian sertifikat adalah Rp. 18.000,-
5. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan disampaikan oleh Panitia Penyelenggara kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dengan melampirkan : a. Hard copy materi kegiatan ilmiah b. Copy daftar presensi peserta dan pembicara c. Bukti transfer biaya penggantian sertifikat d. Bukti transfer Biaya Akreditasi ke Rekening Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia e. Berita Acara Penggunaan Sertifikat
KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH Nomor : 128/IAI-JATIM/SK/IX/2012 TENTANG PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL Menimbang : a. bahwa Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Modal/Investor merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker dengan Pemilik Modal/Investor b. bahwa Perjanjian Kerja Sama APA dan Pemilik Modal/Investor tersebut mempunyai kekuatan hukum yang mengikat ke dua belah pihak c. bahwa Perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri Apotik sebagai tempat pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan Standar Kompetensi Apoteker Indonesia d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Modal/Investor Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2012 MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL Kedua : Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini; Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Nomor : 06/IAI-JATIM/SK/I/2011 Tentang BUTIR BUTIR STANDAR PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER PENGELOLA APOTIK DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. Ditetapkan : di Surabaya Pada tanggal : 8 September 2012 Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt Ketua Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt Sekretaris
Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM Nomor : 128/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL Nomor Akta : Pada hari, tanggal Jam :, bertempat di, Pihak-pihak di bawah ini: 1. XXXA (tuliskan nama apoteker), apoteker di, berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) No. tertanggal yang diterbitkan sesuai Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, beralamat tinggal di Dan 2. ABCINV (tuliskan nama orang atau perusahaan pemodal), sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia (atau perorangan), berkantor pusat di, Dan pihak Apoteker dan Pemilik Modal bersama-sama disebut Para Pihak dengan ini menerangkan bahwa: a. Pihak Apoteker adalah tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensi sebagai Tenaga Kefarmasian dan karena itu berwenang penuh untuk melaksanakan pekerjaan kefarmasian pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitas pelayanan kefarmasian sesuai Peraturan Pemerintah No.51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian berikut peraturan-peraturan perundang-undangan pelaksananya; b. Pihak Apoteker telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk mendirikan dan menyelenggarakan sebuah fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek; c. Pihak Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum) yang menguasai dan/atau memiliki kewenangan berdasarkan hukum untuk bertindak bebas atas sejumlah aset dalam wujud (barang bergerak, barang tetap atau barang-barang modal lain) yang (seluruh atau sebagian darinya) dapat dimanfaatkan dan dipisahkan untuk penyelenggaraan dan pengembangan sebuah fasilitas pelayanan sediaan farmasi dalam bentuk Apotek yang akan dimanfaatkan sepenuhnya oleh pihak Apoteker; d. Pihak Pemilik Modal telah menyatakan maksud dan kehendaknya untuk memanfaatkan aset sebagaimana dimaksud pada butir c di atas untuk memperoleh bagian keuntungan atas penyelenggaraan praktik kefarmasian yang dilaksanakan oleh Apoteker. Maka Para Pihak telah bersepakat untuk : Menjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan kepercayaan yang bertimbal-balik dengan mengacu pada ketentuan Pasal 25 PP51/2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian melalui Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal Apote hak dan kewajiban sesuai apa yang dituangkan di dalam pasal-pasal Perjanjian ini. Pasal 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan : a. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah mengucapkan Sumpah Jabatan Apoteker, memperoleh Sertifikat Kompetensi dan telah teregistrasi sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
b. Apotek adalah adalah sarana pelayanan kefarmasian yang didirikan, dimiliki dan sekaligus merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker sesuai Peraturan Perundangundangan yang berlaku. Dan yang khusus dimaksud dalam Perjanjian ini adalah yang isilah alamat dengan lengkap termasuk kodepos) c. Pemilik Modal adalah (perorangan atau badan hukum pilih*) yang telah menyatakan kesediaan, kesanggupan serta kemampuannya untuk menyertakan (sejumlah modal dan atau asset dan atau uang tertentu pilih satu atau lebih*) sebagai penyerta untuk penyelenggaraan Apotek sesuai persyaratan di dalam Kerjasama ini dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku; d. Modal Investasi adalah sejumlah uang atau sesuatu selain obat dan/atau perbekalan farmasi yang dapat diuangkan yang diperlukan atau dipergunakan oleh Apoteker untuk dapat menyelenggarakan Apotek menurut Perjanjian ini. e. Obat adalah semua jenis bahan-bahan yang secara sah dapat diperoleh dan digunakan oleh orang dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, baik atas dasar preskripsi (atau resep) dokter atau secara bebas, termasuk namun tidak terbatas pada bahan-bahan tradisional dan kosmetika. f. Pasien adalah setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh Obat melalui Apotek dan atas petunjuk profesional Apoteker, baik berdasarkan preskripsi (atau resep) dokter maupun tanpa preskripsi (atau resep) dokter, untuk digunakan dalam upaya pemeliharaan dan atau pemulihan kesehatan jasmani dan rohani, atau setiap anggota masyarakat umum yang memperoleh jasa konsultansi profesional kefarmasian dari Apoteker ; Pasal 2 KETENTUAN UMUM Para pihak menyadari sepenuhnya : (1) bahwa pihak Apoteker memiliki independensi penuh untuk menjalankan profesi dan praktik kefarmasian berupa Apotek sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak ketiga; (2) bahwa ketentuan peraturan perundang-undangan kefarmasian yang berlaku saat ini tidak membenarkan bagi perorangan yang tidak memiliki keahlian dan kewenangan dan/atau perusahaan dengan alasan apapun untuk dapat mendirikan dan/atau mengusahakan suatu praktik kefarmasian berupa Apotek; (3) bahwa pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk mengadakan, menyelenggarakan dan menguasai seluruh perbekalan farmasi dan seluruh tatanan pelaksanaan praktik kefarmasian di Apotek tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari Pemilik Modal atau pihak ketiga. Pasal 3 Para pihak menyadari sepenuhnya : (1) bahwa Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menentukan persyaratan dan mengangkat tenaga kefarmasian lain akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian atau tenaga-tenaga lainnya sesuai kebutuhan. (2) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan terlibat dalam segala urusan yang terkait dengan pemanfaatan modal yang telah diserahkan kepada Apoteker. (3) bahwa untuk menghindari dan/atau mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan selama berlangsungnya Perjanjian, Pemilik Modal tidak akan menyuruh, meminta dan/atau mengkondisikan siapapun tanpa kecuali untuk dan/atau akan terlibat dalam urusan-urusan yang berhubungan dengan praktik kefarmasian yang dijalankan oleh Apoteker termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada ketentuan ayat (1).
Pasal 4 Para pihak menyadari sepenuhnya : (1) bahwa dalam keadaan tertentu menurut pertimbangannya sendiri pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk mengamankan dan/atau memindah-tangankan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah berdasarkan peraturan perundangundangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari Pemilik Modal. (2) bahwa dalam keadaan tertentu pihak Apoteker memiliki kewenangan penuh untuk menyerahkan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan tanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari Pemilik Modal. (3) bahwa pemindahtanganan sebagian atau seluruh perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini hanya dapat dilakukan kepada Apoteker yang telah memiliki STRA dan SIPA sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta Apoteker tersebut berhak mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek. (4) bahwa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau dalam rangka penyerahan perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerintah yang berwenang, maka institusi semacam itu pada dasarnya tidak berwenang untuk mengendalikan sebagian atau seluruh penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek kecuali setelah dipenuhinya seluruh ketentuan menurut ayat (3). Pasal 5 POKOK KERJASAMA (1) Perjanjian ini adalah bersifat terbatas dan sebatas penyertaan sejumlah modal tertentu dari Pihak Pemilik Modal kepada Apoteker. (2) Sejumlah modal tertentu yang telah diserahkan kepada Apoteker tidak dapat diikatkan dengan pihak manapun dan dengan cara apapun berdasarkan Perjanjian ini. (3) Kepemilikan dan/atau penyertaan sejumlah modal baik besar maupun kecil yang diserahkan kepada Apoteker tidak dapat dipergunakan oleh Pemilik Modal untuk mengajukan klaim dan/atau tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun kepada Pengadilan atau pihak manapun sedemikian seolah-olah menyatakan bahwa Apotek adalah didirikan dan/atau dimiliki dan/atau dikuasai oleh dirinya. (4) Pihak Apoteker dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan pihak lain melalui suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta persetujuan Pemilik Modal. (5) Pihak Pemilik Modal dapat secara bebas menjalin kerjasama permodalan dengan apoteker lain melalui suatu perjanjian tersendiri terpisah dari Perjanjian ini tanpa perlu terlebih dahulu meminta persetujuan Apoteker untuk suatu modal dan/atau aset dan/atau uang yang tidak sedang diikatkan pada Apoteker. (6) Apoteker berjanji untuk mempergunakan modal secara profesional dan pihak Pemilik Modal berjanji serta bersedia untuk menyertakan sejumlah (uang dan atau aset lain miliknya yang dapat dinilai dengan uang pilih satu atau keduanya*) sebagai Modal/Investasi untuk mendukung penyelenggaraan dan pengelolaan Apotek melalui mekanisme pembagian keuntungan investasi (investation profit share) sesuai persyaratan di dalam Perjanjian ini. (7) Pembagian keuntungan investasi (investation profit share) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Apoteker, bersifat tetap (fixed) terhadap besarnya masing-masing investasi yang disertakan dan tidak bergantung pada fluktuasi kegiatan Apotek menurut Perjanjian ini. Pasal 6 PENYERTAAN MODAL OLEH PEMILIK MODAL