BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sejarah Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Untuk mewujudkan komitmen global sebagaimana amanat resolusi WHA ke-58 tahun 2005 di Jenewa yang menginginkan setiap negara mengembangkan Universal Health Coverage (UHC) bagi seluruh penduduk, maka pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Usaha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan, diantaranya adalah melalui PT Askes dan PT Jamsostek yang melayani antara lain pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, dan pegawai swasta.untuk masyarakat miskin dan tidak mampu, pemerintah pusat memberikanjaminan melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan pemerintah daerah dengan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda).Namun demikian, skema-skema tersebut masih terfragmentasi, terbagi-bagi sehingga biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit terkendali. Untuk mengatasi hal tersebut, pada tahun 2004 dikeluarkan Undang- Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 ini mengamanatkan bahwa program jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk program Jaminan Kesehatan melalui suatu badan penyelenggara jaminan sosial. Badan penyelenggara jaminan sosial telah diatur dengan Undang-Undang Nomor 24 9

10 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Untuk program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, implementasinya telah dimulai sejak 1 Januari 2014. Program tersebut selanjutnya disebut sebagai program JKN. Pada tahap awal kepersertaan program JKN yang dimulai 1 Januari 2014 terdiri daripeserta PBI JKN (pengalihan dari program Jamkesmas), anggota TNI dan PNS di lingkungankementerian Pertahanan dan anggota keluarganya, anggota POLRI dan PNS di lingkunganpolri, dan anggota keluarganya, peserta asuransi kesehatan sosial dari PT. Askes (Persero)beserta anggota keluarganya, peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) dari PT. (Persero)Jamsostek dan anggota keluarganya, peserta Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang telahberintegrasi dan peserta mandiri (pekerja bukan penerima upah dan pekerja penerima upah).tahap selanjutnya sampai dengan tahun 2019 seluruh penduduk menjadi peserta JKN (Kemenkes, 2015). 2.2 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2.2.1 Pengertian JKN Jaminan Kesehatan Nasional adalah jaminan perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran/iurannya dibayar oleh pemerintah (Kemenkes RI, 2013). Program Jaminan Kesehatan Nasional adalah suatu program pemerintah dan masyarakat/rakyat dengan tujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk Indonesia dapat

11 hidup sehat, produktif, dan sejahtera. Tujuan penyelenggaran JKN ini adalah untuk memberikan manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan akan pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 2). 2.2.2 Prinsip JKN Dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN pada Pasal 19 ayat 1 dan bagian penjelasan, JKN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. 1. Prinsip asuransi sosial meliputi: a. Kegotongroyongan antara peserta kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, serta beresiko tinggi dan rendah; b. Iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk peserta penerima upah atau suatu jumlah nominal tertentu untuk peserta yang tidak menerima upah; c. Dikelola dengan prinsip nirlaba, artinya pengelolan dana digunakan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta dan setiap surplus akan disimpan sebagai dana cadangan dan untuk peningkatan manfaat dan kualitas layanan. 2. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis yang tidak terkait dengan besaran iuran yang telah dibayarkan. 2.2.3 Manfaat JKN Dalam Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional Tahun 2013, manfaat JKN terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

12 Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. Penyuluhan kesehatan perseorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis tetanus dan Hepatitis B (DPTHB), Polio, dan Campak. c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi, dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah. d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada manfaat yang tidak dijamin meliputi: a. Tidak sesuai prosedur; b. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS; c. Pelayanan bertujuan kosmetik; d. General checkup, pengobatan alternatif; e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi; f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana;

13 g. Pasien Bunuh Diri/Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri/bunuh Diri/Narkoba. 2.2.4 Pelayanan JKN Pelayanan kesehatan yang dimaksud disini sesuai dengan Buku Pegangan Sosialisasi JKN dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional Tahun 2013 sebagai berikut. a. Jenis Pelayanan: Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh peserta JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan ambulans (manfaat non medis). b. Prosedur Pelayanan: Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama. Bila peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis. c. Kompensasi Pelayanan: Bila di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa:penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan fasilitas kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi. d. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan: Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua fasilitas kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah,

14 dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing. 2.2.5 Pembiayaan JKN 1. Tarif Pelaksanaan tarif pelayanan program Jaminan Kesehatan Nasional didasarkan pada tarif Indonesian-Case Based Groups atau yang disebut Tarif INA- CBG s dimana besarab pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit (Kemenkes RI, 2013). Tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama meliputi: a) Tarif kapitasi yaitu rentang nilai yang besarnya untuk setiap fasilitas kesehatan tingkat pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan perundangundangan. Tarif kapitasi diberlakukan bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada peserta program jaminan kesehatan berupa rawat jalan tingkat pertama. b) Tarif non kapitasi yaitu nilai besaran yang sama bagi seluruh fasilitas kesehatan tingkat pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada peserta program jaminan kesehatan berupa rawat inap tingkat pertama dan pelayanan kebidanan dan neonatal (Kemenkes RI, 2013).

15 2. Iuran Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan (pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan). Dalam program JKN ini Iuran Peserta PBI dibayar oleh Pemerintah, Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja iurannya dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak. Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI).Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan).apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal ini terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis

16 kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan. 3. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama secara pra upaya berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar di fasilitas kesehatan tingkat pertama (Perpres No. 12 Tahun 2013 pasal 39).Dalam hal fasilitas kesehatan tingkat pertama di suatu daerah di suatu daerah tidak memungkinkan, mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua fasilitas kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang berhasil guna. Fasilitas kesehatan rujukan (rumah sakit) menggunakan sistem pembayaran berdasarkan Indonesian Case Based Group s (INA CBG s).besaran kapitasi dan INA CBG s ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan uraian pemerintahan di bidang keuangan. Selain itu berdasarkan Perpres No.12 Tahun 2013 pasal 40 menjelaskan bahwa: 1) Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan

17 penggantian biaya yang ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan. 2) BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada fasilitas kesehatan setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. 3) Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada peserta. Tarif kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima sejumlah pembayaran per periode waktu (bulanan) yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.tarif kapitasi untuk setiap fasilitas kesehatan tingkat pertama disesuaikan dengan rentang nilai yang besarannya ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS.Selain itu, tarif kapitasi ini diberlakukan bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada peserta program jaminan kesehatan berupa rawat jalan tingkat pertama. 2.3 Kepesertaan JKN Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Peserta tersebut meliputi Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:

18 a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. b. Peserta bukan PBI adalah adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas: 1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pegawai Negeri Sipil; b) Anggota TNI; c) Anggota Polri; d) Pejabat Negara; e) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; f) Pegawai Swasta; g) Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima upah. 2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu: a) Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. 3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas: a) Investor; b) Pemberi Kerja; c) Penerima Pensiun;

19 d) Veteran; e) Perintis Kemerdekaan f) Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran. 4) Penerima pensiun terdiri atas: a) Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun; b) Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun; c) Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun; d) Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; e) Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: a. Istri atau suami yang sah dari peserta; b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: 1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; 2. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.

20 5) WNI di Luar Negeri Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri. 6) Hak dan kewajiban Peserta Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas Peserta dan manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 7) Prosedur pendaftaran Peserta a. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan. b. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan. c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berkewajiban untuk membayar iuran dan melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja. Masa berlaku kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelompok peserta dan status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia. Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama mulai 1 Januari 2014, kepersetaannya paling sedikit meliputi: PBI

21 Jaminan Kesehatan, anggota TNI/PNS di Lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya, anggota Polri/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya, peserta asuransi kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. 2.4 Puskesmas 2.4.1 Pengertian Puskesmas Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (Permenkes, 2014). Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat sedangkan Upaya Kesehatan Perseorangan (UPK) adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan (Permenkes, 2014). 2.4.2 Tujuan Puskesmas

22 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas dalam Pasal 2, pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas bertujuan untuk mewujudkan masyarakat yang: a. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat; b. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu; c. Hidup dalam lingkungan sehat; dan d. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas bertujuan untuk mewujudkan kecamatan sehat. 2.4.3 Prinsip Penyelenggaraan Puskesmas Adapun prinsip penyelenggaraan Puskesmas berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas meliputi : a. Paradigma Sehat Puskesmas mendorong seluruh pemangku kepentingan untuk berkomitmen dalam upaya mencegah dan mengurangi resiko kesehatan yang dihadapi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. b. Pertanggungjawaban Wilayah Puskesmas menggerakkan dan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. c. Kemandirian Masyarakat Puskesmas mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat.

23 d. Pemerataan Puskesmas menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh seluruh masyarakat di wilayah kerjanya secara adil tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, budaya dan kepercayaan. e. Teknologi Tepat Guna Puskesmas menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan memanfaatkan teknologi tepat guna yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan, mudah dimanfaatkan dan tidak berdampak buruk bagi lingkungan. f. Keterpaduan Dan Kesinambungan Puskesmas mengintegrasikan dan mengoordinasikan penyelenggaraan UKM dan UKP lintas program dan lintas sektor serta melaksanakan Sistem Rujukan yang didukung dengan manajemen Puskesmas. 2.4.4 Tugas, Fungsi, Dan Wewenang Puskesmas Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugasnya, Puskesmas juga menyelenggarakan fungsi, sebagai berikut: a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan b. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

24 Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, mempunyai beberapa wewenang dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yaitu: a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan; b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan; c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan; d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain terkait; e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat; f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas; g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan; h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan; dan i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit (Permenkes, 2014). Puskesmas juga mempunyai beberapa wewenang dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), yaitu:

25 a. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu; b. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif; c. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada individu, kelompok dan masyarakat; d. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung; e. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi; f. Melaksanakan rekam medis; g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses Pelayanan Kesehatan; h. Melaksanakan peningkatan kompetensi Tenaga Kesehatan; i. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan (Keputusan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas). 2.4.5 Upaya Kesehatan Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama.upaya kesehatan yang dimaksud harus dilaksanakan secara terintegrasi dan berkesinambungan.upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama meliputi upaya

26 kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Upaya kesehatan masyarakat esensial meliputi; a. Pelayanan promosi kesehatan; b. Pelayanan kesehatan lingkungan; c. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana; d. Pelayanan gizi; dan e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. Upaya kesehatan masyarakat esensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota bidang kesehatan sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas. Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dilaksanakan dalam bentuk: a. Rawat jalan; b. Pelayanan gawat darurat; c. Pelayanan satu hari (one day care); d. home care; dan/atau e. Rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan. Pendanaan di Puskesmas bersumber dari: a. Anggaran Penghasilan dan Belanja Daerah (APBD); b. Anggaran Penghasilan dan Belanja Negara (APBN);

27 c. Sumber-sumber lain yang sah dan tidak mengikat. Pengelolaan dana dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (Permenkes, 2014). 2.5 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Levey dan Loomba (1973) menjabarkan pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan secara sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok ataupun masyarakat.pemanfaatan pelayanan kesehatan paling erat hubungannya dengan kapan seseorang memerlukan pelayanan kesehatan dan seberapa jauh seseorang menempuh pelayanan kesehatan (Azwar, 1996). 2.5.1 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Menurut WHO (1984) dalam Notoatmojdo (2012) menyebutkan bahwa beberapa faktor perilaku yang mempengaruhi pelayanan kesehatan adalah 1. Pemikiran dan perasaan (thought and feeling) yakni dalam bentuk pengetahuan, persepsi, sikap, kepercayaan, dan penilaian seseorang terhadap obyek/kesehatan : Pengetahuan diperoleh dari pengalaman sendiri atau pengalaman orang lain. Kepercayaan sering diperoleh dari orang tua, yakni berdasarkan keyakinan dan tanpa adanya pembuktian terlebih dahulu. Sikap menggambarkan perasaan suka/tidak suka terhadap obyek dan sering berasal dari pengalaman sendiri ataupun pengalaman orang lain.

28 2. Seseorang yang dianggap sebagai referensi Perilaku seseorang lebih banyak dipengaruhi oleh orang-orang yang dianggap penting 3. Sumber daya (resource) Sumber daya mencakup fasilitas-fasilitas, uang, waktu, dan tenaga.semua itu berpengaruh terhadap perilaku seseorang atau kelompok masyarakat. 4. Kebudayaan berupa norma-norma yang ada di masyarakat yang menghasilkan suatu pola hidup (way of life) yang pada umumnya disebut kebudayaan. Menurut Anderson (1974) dalam Muzaham (2007), yang menggambarkan model sistem kesehatanpenggunaan pelayanan kesehatan tediriri dari 3 faktor utama, yaitu : 1. Karakteristik predisposisi (predisposing characteristics) Fungsi dari karakteristik ini dapat menggambarkan fakta bahwa tiap individu mempunyai kecendrungan untuk menggunakan pelayanan kesehatan yang berbeda-beda. Ciri-ciri individu tersebut digolongkan dalam 3 kelompok yaitu: a. Ciri demografi yaitu, jenis kelamin, umur, status perkawaninan. b. Struktur sosial yaitu, pendidikan, pekerjaan, suku, dan sebagainya. c. Manfaat-manfaat kesehatan seperti, keyakinan bahwa pelayanan kesehatan dapat menolong proses penyembuhan penyakit (termasuk stress dan kecemasan yang ada kaitannya dengan kesehatan). Setiap individu/orang mempunyai perbedaan karakteristik mempunyai perbedaan tipe dan frekuensi penyakit, dan mempunyai perbedaan pola penggunaan pelayanan kesehatan.

29 Setiap individu mempunyai perbedaan struktur social, mempunyai perbedaan gaya hidup, dan akhirnya mempunyai perbedaan pola penggunaan pelayanan kesehatan. Individu percaya adanya kemanjuran dalam penggunaan pelayanan kesehatan. 2. Karakteristik kemampuan(enabling characteristics) Karakteristik ini menggambarkan kondisi yang memungkinkan orang memanfaatkan pelayanan kesehatan karena walaupun mempunyai predisposisi untuk menggunakan pelayanan kesehatan namun tidak akan menggunakannya, kecuali jika ia mampu menggunakannya. Kemampuan tersebut berasal dari keluarga (misalnya: penghasilan dan simpanan/tabungan, asuransi kesehatan atau sumber lainnya) dan dari komunitas (misalnya: tersedianya fasilitas dan tenaga, lamanya menunggu pelayanan serta lama waktu yang digunakan untuk mencapai fasilitas pelayanan kesehatan tersebut/lokasi pemukiman). Jadi, pengguna pelayanan kesehatan yang ada tergantung pada kemampuan konsumen untuk membayar. 3. Karakteristik kebutuhan (need characteristics) Faktor predisposisi dan enabling dapat terwujud bila hal itu dirasakan sebagai kebutuhan.kebutuhan merupakan dasar dan stimulus langsung untuk menggunakan pelayanan kesehatan, jika factor predisposisi dan enabling itu ada. Kebutuhan dibedakan menjadi 2 karakter yaitu dirasa atau perceived (subyek assessment) dan evaluated (clinical diagnosis).

30 Perceived need dapat diukur dengan perasaan subyektif terhadap penyakit (misalnya: jumlah hari sakit, gejala-gejala sakit yang dialami dan laporan tentang keadaan kesehatan umum). Sedangkan evaluated merupakan evaluasi klinis terhadap penyakit yakni penilaian beratnya penyakit dari dokter yang merawatnya biasanya berdasarkan keluhan-keluhan yang mungkin memerlukan pengobatan, dari hasil pemeriksaan dan diagnosa. 2.6 KERANGKA KONSEP Menurut Anderson (1974) dalam Muzaham (2007) : Faktor Predisposisi 1. Pendidikan 2. Pekerjaan 3. Pengetahuan 4. Sikap Faktor Pemungkin 1. Keterjangkauan 2. Penghasilan Pemanfaatan Puskesmas Faktor Kebutuhan 1. Kondisi Kesehatan Gambar 2.1 Kerangka Konsep

31 2.6 Hipotesis Penelitian Berdasarkan permasalahan, tujuan penelitian, dan kerangka konsep, maka hipotesis penelitian ini terdapat pengaruh faktor predisposisi (meliputi pendidikan, pekerjaan, pengetahuan, dan sikap) dan faktor pemungkin (meliputi keterjangkauan dan penghasilan) dan faktor kebutuhan (kondisi kesehatan) terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Desa Binjai Kota Medan Tahun 2016.