PENGUMUMAN LELANG NO. 02 /PLPP/0515 Diumumkan bahwa BPJS Kesehatan akan mengadakan Lelang Pekerjaan: PENGADAAN KONTRAKTOR PELAKSANA RENOVASI GEDUNG BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PAYAKUMBUH Syarat-syarat sebagai berikut: 1. Mengajukan surat permohonan pendaftaran untuk didaftar sebagai Calon Peserta Lelang yang ditujukan kepada Panitia Lelang Pembangunan Gedung BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh Tahun 2015 dengan mencantumkan nomor, tanggal dan jenis pekerjaan sesuai Pengumuman ini. 2. Mengisi formulir pendaftaran sesuai format terlampir. 3. Surat permohonan sebagai Calon Peserta Lelang ditandatangani dan diserahkan oleh Pimpinan Perusahaan atau wakil yang diberi kuasa yang namanya tercantum dalam Akte Pendirian Perusahaan dengan lampiran Dokumen Administrasi minimal sebagai berikut: a. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan awal dan bilamana ada disertai perubahan terakhir. b. Fotocopy SIUJK Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi yang masih berlaku c. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi Bidang Arsitektural Sub Bidang Bangunan Non Perumahan Lainnya yang masih berlaku, kualifikasi Non Kecil. d. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku. e. Fotocopy Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2014 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan Opini tidak disclaimer yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik atau Badan Lain yang Berwenang. Apabila belum ada hasil audit Tahun 2014 maka harus melampirkan Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2013 yang telah diaudit Akuntan Publik atau Badan lainnya yang berwenang dengan opini tidak disclaimer. f. Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). g. Fotocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SP PKP). h. Fotocopy Tanda terima penyampaian SPT/PPh Badan pasal 29 Th. 2014 dan foto copy SSP PPh Badan pasal 29 Th. 2014 i. Surat Referensi Bank yang dibuat khusus untuk mengikuti Pelelangan ini dengan ketentuan bahwa Referensi Bank Luar Negeri harus mendapat rekomendasi dari Bank Indonesia. j. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku sesuai alamat perusahaan yang dikeluarkan oleh instansi berwenang minimal setingkat lurah. k. Fototocopy Sertifikat Jaminan Mutu ISO 9001-2008 (bila ada)
l. Daftar Pengalaman kerja dan Fotocopy SPK/Kontrak di bidang Arsitektural Sub Bidang Bangunan Non Perumahan lainnya dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir terutama untuk pekerjaan sejenis dan evaluasi kinerja/referensi kinerja atas pelaksanaan pekerjaan SPK / Kontrak pekerjaan sebelumnya. p. Asli Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang menandatangani Surat Permohonan sebagai Calon Peserta Lelang yang menyatakan : a. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud; b. Bahwa dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar. c. Bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana. 4. Dokumen tersebut disusun sesuai urutan di atas, dibendel dan disampaikan dalam 2 (dua) rangkap. 5. Berkas permohonan diserahkan kepada Panitia Lelang Renovasi Gedung BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh Tahun 2015 6. Persyaratan administrasi dalam Pengumuman ini adalah merupakan syarat administrasi minimal yang harus dipenuhi. Apabila terdapat persyaratan yang tidak dipenuhi, maka hal tersebut menggugurkan kepesertaan sebagai Peserta Lelang. 7. Dokumen yang disampaikan kepada Panitia Lelang akan diseleksi dan Peserta yang dinyatakan lulus dalam seleksi akan diundang melalui surat undangan. 8. Pendaftaran Calon Peserta Lelang: a. Dibuka tanggal : 05 Mei 2015, Jam 09.00 WIB (hari dan jam kerja) b. Ditutup tanggal : 11 Mei 2015, Jam 15.00 WIB (hari dan jam kerja) c. Tempat : BPJS Kesehatan Divisi Regional II Jl. Jendral Sudirman No.3 Tangkerang Utara Pekanbaru. 9. Asli dokumen fotocopy yang disampaikan tersebut akan diperiksa/dievaluasi pada saat Pembukaan Penawaran. Pekanbaru, 5 Mei 2015 Panitia Lelang Renovasi BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh Tahun 2015 Ttd Adriansyah Ketua 2
Contoh Surat Permohonan Pendaftaran KOPPERUSAHAAN Nomor :......,... Lampiran : 1 (satu) bundel Perihal : Permohonan Pendaftaran Calon Peserta Lelang Pengadaan Kontraktor Pelaksana Renovasi BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh Yth.Panitia Lelang Renovasi Gedung BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh Tahun 2015 JL. JendralSudirman No.3 Tangkerang Utara Pekanbaru Sesuai surat nomor 02/PLPP/0515 tanggal 05Mei 2015perihal Pengumuman Lelang PekerjaanPengadaan Kontraktor Pelaksana RenovasiGedung BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh,dengan ini kami mengajukan Pendaftaran sebagai Calon Peserta Lelang, dengan lampiran sebagai berikut: 1)... 2) dst sesuai kebutuhan Demikian disampaikan untuk dapat menjadi bahan pertimbangan. Nama Perusahaan TTD & Cap Perusahaan (Nama Pimpinan Perusahaan) 3
Nama Perusahaan : Alamat : FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA LELANG PEKERJAAN PENGADAAN KONTRAKTOR PELAKSANA RENOVASI GEDUNG BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PAYAKUMBUH Jenis Dokumen Dokumen Pendaftaran yang disampaikan terdiri dari 2 rangkap 1 Surat permohonan pendaftaran untuk didaftar sebagai Calon Peserta Lelang yang ditujukan kepada Panitia Lelang Renovasi Gedung BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh dengan mencantumkan: - nomor, tanggal dan jenis pekerjaan sesuai pengumuman (02/PLPP/0515 tanggal 5 Mei 2015 ) Ada Tidak Ada Kadalu warsa Keterangan Asli & Fotocopy - ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan (Pimpinan Perusahaan adalah yang namanya tercantum dalam Akta Perusahaan (Pendirian dan bila ada Perubahan terakhir) - Apabila dikuasakan (surat permohonan pendaftaran) disertai dengan: Asli Surat Kuasa dari Pimpinan Perusahaan bermeterai dan Fotocopy Surat Pengangkatan sbg Pegawai (yang menerima Kuasa tersebut) 2 Fotocopy akte Pendirian Perusahaan awal dan bilamana ada disertai perubahan terakhir - Akte Pendirian: Notaris..... No.. Tgl. - Akte Perubahaan: No. - Akte Perubahaan: No. - Akte Perubahaan: No. - Akte Terakhir: Notaris. No.. Tgl. 3 Foto copy SIUJK Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi yang masih berlaku masa berlaku s/d 4 Foto copy Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi Bidang Arsitektur Sub Bidang Bangunan Non Perumahan Lainnya yang masih berlaku, kualifikasi Non Kecil - Bidang : - Sub Bidang : - Kualifikasi :... masa berlaku s/d 5 Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku. masa berlaku s/d 6 Foto copy Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2014 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan Opini tidak disclaimer (wajar) yang dikeluarkan oleh KAP atau Badan Lain yang berwenang. Apabila sedang dalam proses audit oleh KAP, maka : Opini - Melampirkan foto copy Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2013 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan Opini tidak disclaimer (wajar) yang dikeluarkan oleh KAP atau Badan Lain yang berwenang Opini 7 Foto copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nomor:. 8 Foto copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP) Nomor:. 9 Foto copy: a Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan PPh Badan Pasal 29 Th 2014 b Foto copy SSP PPh Badan Pasal 29 Tahun 2014 10 Surat Referensi Bank yang dibuat khusus untuk mengikuti Pelelangan ini dengan ketentuan bahwa Referensi Bank Luar Negeri harus mendapat Rekomandasi dari Bank Indonesia 11 Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku sesuai alamat perusahaan dan dikeluarkan oleh lurah masa berlaku s/d 12 Fotocopy Sertifikat Jaminan Mutu ISO 9001:2008 yang masih berlaku (bila ada) masa berlaku s/d 13 Daftar Pengalaman kerja dan foto copy SPK/Kontrak di bidang arsitektural sub Bidang Bangunan non perumahan lainnya dalam kurun waktu 3(tiga) tahun terakhir terutama untuk pekerjaan sejenis dan evaluasi kinerja/referensi kinerja atas pelaksanaan pekerjaan SPK/Kontrak pekerjaan sebelumnya 14 Asli Surat Pernyataan di atas meterai Rp 6.000,- ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dicap yang menyatakan bahwa: a memiliki kemampuan menyediakan faslitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud; b bahwa dokumen-dokumen yang disampaikan untuk mengikuti pelelangan ini adalah benar. c Bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana. Ket : Dokumen rangkap 2 (asli dan copy) disusun berurutan sesuai dengan urutan di atas dan dibendel) Nama Perusahaan (Nama pimpinan perusahaan) 4
Data PengalamanPerusahaan minimal 3 (tiga) tahunterakhir(pengalamansejenis) Instansi Kontrak TanggalSelesai Menurut No. NamaPaket Pekerjaan Bidang/ Sub BidangPe kerjaan Lokasi Nama Pimpinan Alamat/ Telepon No/ Tanggal Nilai Kontrak BA SerahTeri m a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan: Daftarpengalamanyangdiisidalamkolom/tabeldiatasharusbisadibuktikan(Kontrakdan BA Serahterimaterakhir) minimal 1 SPK/Kontrak Nama Perusahaan TTD & Cap Perusahaan (Nama Pimpinan Perusahaan) 5
BentukSuratPernyataan KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan: Nama :. Dalam Perusahaan :. Nama Perusahaan :. Alamat : Menyatakandengansesungguhnyabahwa: a. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud; b. Bahwa dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar. c. Bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,...2015 YangMenyatakan, PT/CV/Firma/Koerasi MateraiTempelRp.6000,- Tgldan Cap Perusahaan Tandatangan (Namajelas) 6