KOPERASI/PERORANGAN Malang,.................. Nomor Sifat Lampiran Perihal Penting 1 (satu) berkas Permohonan Izin Pertambangan Rakyat (IPR) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di K E P A N J E N Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap Alamat / Telp. Pekerjaan.. Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pertambangan Rakyat (IPR) Baru/Perpanjangan *) untuk 1. 2. 3. 4. 5. Komoditas Tambang Mineral Tambang Jangka Waktu Luas Areal Kepemilikan Tanah Areal Terletak di a. b. c. Dusun/Desa Kecamatan Kabupaten Logam/Non Logam/Batuan *).. Tahun Perhutani/Pemajakan/Lainnya *) RT. RW. Dengan batas-batas lokasi areal peta lokasi wilayah pertambangan (terlampir) yaitu Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini dilampirkan syarat-syarat sbb; 1). Persyaratan Administratif, meliputi a. b. c. d. Surat Permohonan; Golongan komoditas tambang yang dimohon; Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) Surat Keterangan Domisili; 2). Persyaratan Teknis meliputi
a. b. c. Peta Wilayah dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku secara nasional; Laporan Rencana Penambangan Tenaga ahli pertambangan dan / atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun. 3). Persyaratan Lingkungan meliputi Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Konservasi dan Pelestarian Lingkungan; Serta kami lampirkan pula data-data untuk pertimbangan sebagai berikut 1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku; 2. Copy KTP Tenaga Teknik Tambang yang masih berlaku; 3. Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tambang/geologis; 4. Copy Ijazah Tenaga Teknik Tambang/geologis; 5. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tambang/geologis; 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Peta Kretek / Krawangan Desa sekala 1 5.000 yang diketahui Kepala Desa dan Camat setempat; Surat Pernyataan Pemilik / Pemegang Kuasa Atas Tanah / Pola Kerjasama usaha pertambangan bermeterai cukup diketahui Kepala Desa/Lurah serta Camat setempat dengan melampirkan bukti kepemilikan; Surat pernyataan memasang patok batas lokasi wilayah penambangan dan lokasi kepemilikan tanah; Peta Rencana Kerja akhir tambang skala 1 1.000 dengan koordinat geografis; Rencana Kegiatan Umum Pertambangn; Surat Pernyataan sanggup memasang Papan Nama Keterangan Izin;; Foto Copy Surat Izin yang lama (untuk Perpanjangan); Bukti Lunas Pembayaran Pajak 3 (tiga) bulan terakhir (untuk Perpanjangan). Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya IPR nanti, kami menyatakan tunduk pada semua Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku khususnya di bidang pertambangan dan petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian dan atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai Rp. 6.000,-
Coret Yang Tidak Perlu *) SURAT PERNYATAAN PEMILIK/PEMEGANG KUASA ATAS TANAH/LAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat a. b. c. d. e. f. Jalan/Telp RT. / RW. Dusun/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota *) Propinsi Menyatakan dengan sebenarnya bahwa 1. Mengakui, mempunyai/menggunakan Tanah Hak Milik/Sertifikat/ *) yang tercatat dalam Buku Leter C, atau menambang sungai yang berlokasi di a. Desa b. Kecamatan c. Kabupaten d. No. Persil/Sertifikat e. Seluas f. Atas Nama... (u/ sungai dikosongi).. 2. Berdasarkan pengamatan/penyelidikan, tanah/sungai** tersebut diatas didalamnya terdapat kandungan Komoditas mineral tambang berupa (** coret salah satu) 3. Komoditas Mineral dimaksud pada butir 2 (dua) tersebut diatas, kami kuasakan seluruhnya -.Melalui Perjanjian Sewa Nomor Tanggal -.Perjanjian Kerjasama Nomor. Tanggal sebagaimana bukti terlampir untuk ditambang / diambil oleh a. b. Nama Alamat/Telp
c. d. e. Jabatan Badan Usaha Alamat Badan f. Usaha/Telp Luas yang ditambang 4. Pernyataan ini berlaku selama usaha pertambangan masih dilindungi dengan Izin Pertambangan Rakyat (IPR). Apabila tanah/lahan yang dimohon adalah ahli waris, hibah, jual beli, sewamenyewa, maka harus ada Surat Pernyataan terlampir dari pemilik Sah tanah/lahan yang dimohon dalam pengajuan Izin Pertambangan Rakyat (IPR). Apabila lahan pertambangan yang dimaksud adalah pasir sungai maka harus ada persetujuan/keterangan tertulis dari pihak-pihak yang bersangkutan/terkait mengenai wilayah sungai tersebut. Malang, Yang menerima pernyataan/ menerima kuasa Yang menyatakan / Menguasakan Materai Rp. 6.000,- MENGETAHUI Tanggal No. Reg. CAMAT Tanggal No. Reg. Kepala Desa/Kel.. *) Coret Yang Tidak Perlu
**) Untuk Wilayah Pertambangan Pasir Sungai SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TAMBANG Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Kawin/Belum Kawin Kebangsaan Agama Alamat/Telp Laki-laki/Perempuan *) Kawin/Belum Kawin *) WNI/WNA *) Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk memimpin dan mengatur kegiatan Izin Pertambangan Rakyat (IPR) komoditas mineral, sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Izin Pertambangan Rakyat (IPR) dan kami sanggup berada di lokasi Izin Pertambangan Rakyat (IPR) sewaktu-waktu ada pemeriksaan dari Aparat yang berwenang. perlunya Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana Malang.,
yang menyatakan Materai Rp. 6.000,- *) Coret yang tidak perlu PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TAMBANG Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Kawin/Belum Kawin Kebangsaan Agama Alamat/Telp Laki-laki/Perempuan *) Kawin/Belum Kawin *) WNI/WNA *) Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya Pengalaman Pekerjaan 1. 2. 3. 4. 5. Demikian Pengalaman Kerja ini kami buat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimanan mestinya.,
yang membuat *) Coret yang tidak perlu SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMASANG PATOK BATAS LOKASI WILAYAH PERTAMBANGAN DAN PATOK BATAS KEPEMILIKAN TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Kawin/Belum Kawin Kebangsaan Agama Alamat/Telp Laki-laki/Perempuan *) Kawin/Belum Kawin *) WNI/WNA *) Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk memasang Patok Batas lokasi Izin Pertambangan Rakyat (IPR) sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
, yang menyatakan Materai Rp. 6.000,- *) Coret yang tidak perlu SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMASANG PAPAN NAMA KETERANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Kawin/Belum Kawin Kebangsaan Agama Alamat/Telp Laki-laki/Perempuan *) Kawin/Belum Kawin *) WNI/WNA *) Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk memasang Papan Nama sebagaimana tercantum dalam Izin Pertambangan Rakyat (IPR) sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya., yang menyatakan Materai Rp. 6.000,- *) Coret yang tidak perlu Papan Nama Keterangan Harus Dipasang setelah Izin Pertambangan Rakyat Resmi diterbitkan RENCANA KEGIATAN UMUM PERTAMBANGAN A. Pedoman Rencana Kerja Umum Pertambangan 1. 2. 3. Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya Izin Pertambangan Rakyat (IPR), akan diadakan pematokan terhadap batas-batas areal sebagaimana dimaksud dalam Peta Lokasi Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (IPR) yang bersangkutan. Sebelum dan selama usaha pertambangan/penggalian dilakukan akan diadakan pemeliharaan/pengamanan / pembangunan jalan yang akan digunakan untuk angkutan bahan galian dari lokasi penambangan. Penambang / pengambilan akan dilakukan dengan cara menggunakan a. Tenaga Kerja Tenaga Kerja Administrasi Tenaga Lapangan Tenaga Teknik sebanyak Operator Alat Berat sebanyak Juru Ledak sebanyak Tenaga. Orang Orang Orang Orang Orang Orang b. Peralatan b.1 Alat Berat / Teknis
b.2 Alat Tradisional c. Jumlah Bahan Galian yang akan ditambang/diambil Setaip Hari Min/Max *) Setiap Bulan Min/Max *) Setiap Tahun Min/Max *) Ton / M 3 *) Ton / M 3 *) Ton / M 3 *) d. Perkiraan Jumlah Cadangan/Deposit Komoditas Mineral Tambang M3 / Ton 4. Teknis Penambangan akan menggunakan Sistim Penambangan dengan Sistim Penambangan Terbuka / Tertutup. *) Catatan Izin Pertambangan Rakyat hanya menggunakan peralatan manual dan tidak diperbolehkan menggunakan alat berat dan bahan peledak Penggunaan Pompa Mekanik maksimal 25 PK (Horse Power) B Bahan Galian dimaksud digunakan untuk kebutuhan 1. Kebutuhan Masyarakat disekitar Lokasi Penambangan **) 2. Kebutuhan Industri Milik Sendiri **) Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kebutuhan Ton/M 3 tiap hr/bln/thn*) 3. Kebutuhan Industri Daerah Lain **) Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kebutuhan Ton/M 3 tiap hr/bln/thn*) 4. Kebutuhan Eksport **) Negara Tujuan Jenis Penggunaan Kebutuhan Ton/M 3 tiap hr/bln/thn*) C. Upaya Pelestarian Sumber Daya Alam 1. Usaha penambangan akan dilakukan sesuai dengan ketentuan tehnik penambangan yang berlaku sehingga tidak akan mengganggu dan mempengaruhi kelestarian fasilitas umum; 2. Selama dan setelah usaha pertambangan dilakukan secara terus menerus secara berkala akan dilakukan pengawasan terhadap areal pertambangan dengan petunjuk Pemerintah (Dinas Instansi terkait); D. Desain Jenjang ( Sistim Penambangan Terbuka ) 1. Jumlah jenjang per Front (permuka kerja) yang akan dibuat 2. Tinggi rata rata masing-masing jenjang 3. Kemiringan Bidang tegak jenjang 4. Total Kemiringan jenjang
5. Batas penggalian terendah terhadap titik terendah pada batas wilayah Izin Pertambangan Rakyat (IPR) Beri tanda (+) jika lebih tinggi dan beri tanda (-) apabila lebih rendah E. Desain Lorong ( Sistim Penambangan Tertutup ) 1. Lorong Vertikal a. Jumlah Lorong Vertikal b. Kedalaman Lorong ( terdalam ) c. Kedalaman Lorong (terdangkal) d. Bentuk Lorong e. Ukuran Lorong f. Penggunaan Bahan Pengaman/Penahan Lorong 2. Lorong Horisontal/Mendatar a. b. c. d. e. f. g. h. Jumlah Lorong Horisontal Panjang Lorong ( terjauh ) Panjang Lorong ( terdekat ) Bentuk Lorong Ketinggian Lorong Lebar Atap Lorong Lebar Lantai Lorong Penggunaan Bahan Pengaman/Penahan Lorong, Pemohon Materai Rp. 6.000,- *) Coret yang tidak perlu **) Beri Tanda (V) Jika Sesuai / Ya Tanda (X) jika tidak Lampiran Daftar Titik Koordinat Lokasi Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (IPR) TITIK KOORDINAT WILAYAH IZIN PERTAMBANGAN RAKYAT(WIPR) Nama Pemohon Lokasi Luas.. NO TITIK KOORDINAT X KOORDINAT Y KET 0 0
Pemohon Materai Rp. 6.0000,-
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONSERVASI DAN PELESTARIAN LINGKUNGAN Dengan dikeluarkannya Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan sanggup untuk melaksanakan Konservasi dan Pelestarian Lingkungan di sekitar lokasi penambangan. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Malang,.... Pembuat Pernyataan Materai 6000 Mengetahui, CAMAT... Kepala Desa.........