BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Obesitas Obesitas dan overweight merupakan dua hal yang berbeda, namun demikian keduanya sama-sama menunjukkan adanya penumpukan lemak yang berlebihan dalam tubuh, yang ditandai dengan peningkatan nilai IMT diatas normal. Pengukuran IMT didapat berdasarkan Indeks Quatelet (berat badan dalam kilogram dengan kuadrat dari tinggi badan dalam meter (kg/m 2 )). Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan suatu pendekatanuntuk mengetahui total lemak tubuh dan bersifat aksesibel, reliabel, tidak invasif, dan valid, namun tidak memberikan informasi tentang kompartemen tubuh seperti lean body mass dan masa tulang. Secara fungsional, obesitas didefinisikan sebagai peningkatan yang berlebihan dari massa simpanan lemak somatik dalam bentuk trigliserida. 14,15 Grafik pertumbuhan yang dipublikasikan oleh Centers for Disease Control (CDC)berdasarkandata darinational Healthand Nutrition Examination Survey(NHANES)tahun 2000 dan 2002 memberikan standar IMT terhadap usia untuk anak berusia 2 sampai 19 tahun berdasarkan jenis kelamin. KomiteAhli Evaluasidan PenangananObesitasmerekomendasikan penggunaan grafik iniuntuk menilai danmengidentifikasistatus nutrisi anak. 16 Tabel 2.1. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh berdasarkan CDC. 17 24
Klasifikasi Anak dan remaja (CDC ) Berat badan kurang Normoweight Overweight Obesitas < 5 Persentil 5 sampai < 85 persentil 85 sampai < 95 persentil 95 persentil 2.2. Etiologi Obesitas Menurut hukum termodinamik, obesitas terjadi karena ketidakseimbangan antara asupan dan pengeluaran energi sehingga terjadi kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak yang seiring dengan waktu akan menyebabkan peningkatan berat badan.kelebihan energi tersebut dapat disebabkan oleh rendahnya metabolisme tubuh, aktivitas fisik, dan efek termogenesis makanan. 14,18,19 Secara umum penyebab obesitas sangat kompleks, dimana obesitas disebabkan oleh interaksi yang kompleks antara genetik, metabolik, sosioekonomi, gaya hidup, dan asupan kalori. 20 Sebagian besar gangguan hemostasis ini disebabkan oleh faktor idiopatik (obesitas primer atau nutrisional) sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder atau nonnutrisional, yang disebabkan kelainan sindrom atau defek genetik) hanya mencakup 10% kasus. 21 25
Obesitas idiopatik terjadi akibat interaksi multifaktorial. Faktor-faktor yang berperan tersebut dikelompokkan menjadi faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik yang diketahui mempunyai peranan kuat yaitu parental fatness. Anak yang obesitas biasanya berasal dari keluarga obesitas. Bila salah satu orang tua obesitas, kejadiannya sampai 40%, dan bila kedua orang tua tidak obesitas, maka prevalensi turun menjadi 14%. Faktor lingkungan yang berperan sebagai pennyebab terjadinya obesitas mencakup 5 hal yaitu nutrisional (perilaku makan), aktivitas fisik, gaya hidup, trauma, (neurologis dan psikologis), medikamentosa (steroid), dan sosial ekonomi. 18,21 Faktor genetikmerupakan gangguan pada gen yang mengakibatkan obesitas yaitu mutasi gen Insulin-Induced Gen 2 (INSIG2) dan Fat mass and Obesity asscociated protein (FTO), gen yang mengatur massa lemak dan obesitas. Kelainan genetik lain terkait obesitas yang telah lama dikenal seperti sindrom Prader-Willi yang mana gen terlibat dalam perilaku ini yang berkaitan dengan regulasi nafsu makan dan keinginan untuk beraktivitas fisik. Sampai saat ini terdapat lebih dari 600 gen, marker, dan kromosom yang dikaitkan dengan obesitas. 22 Secaragenetik,obesitasmelibatkan beberapamekanisme yaituhiperphagiadanefisiensipenggunaan energi. Efisiensi penggunaan energi dikaitkandengan berkurangnyatermogenesis untukmengatur suhu tubuh. Adanya ketidakseimbangan sistem 26
sarafotonommemberikan kontribusi terhadaprusaknya termogenesis. Hal ini menyebabkan makan yang berlebih pada suhu kamar yang dingin. 23 Faktor endokrin dan sarafmerupakan jalur umpan balik yang mengatur nafsu makan dan rasa kenyang sehingga terjadi pemantauan bahan bakar yang disimpandan asupan makanan jangka pendek. Jalur neuro endokrin menghubungkan antara jaringan lemak, saluran gastrointestinal dan sistem saraf pusat. Hormon yang disekresi di saluran gastrointestinal yaitukolesistokinin, glucagon-like peptide-1 (GLP-1), dan peptida YY, serta umpan balik saraf vagal menimbulkan rasa kenyang sebagai respon nutrien intraluminal. 17,24 Hormon ghrelin merupakan peptida yang disekresi oleh lambung dan merupakan mediator jangka pendek yang penting mengatur nafsu makan. Hormon ghrelin dilepas saat lapar dan ditekan saat pemberian makanan. 24,25 Jaringan adiposa menimbulkan umpan balik ke otak melalui pelepasan hormon adiponektin dan leptin ke dalam darah. Jumlah adiponektin berkurang pada obesitas dan meningkat saat puasa. Berkurangnya adiponektin berhubungan dengan rendahnya sensitivitas insulin. Hormonleptin merupakan regulator lemak tubuh yang memberikan umpan balik terhadap reseptor di hipotalamus spesifik ventromedial sebagai suatu pusat regulasi nafsu makan dan pengeluaran energi. Kadar leptin yang rendah merangsang asupan makanan dan kadar leptin yang tinggi menghambat rasa lapar. 26 Serangkaian jaringan neuropeptide sampai di hipotalamus dan bekerja pada korteks serebri, hipofisis, dan sistem saraf 27
autonom. Sinyal efferen parasimpatis melewati nervus vagus dan meningkatkan sekresi insulin di sel beta pankreas. 17 Faktor lingkungan seperti pembangunan ekonomi dan teknologi di negara berkembang dimana mengubah pengetahuan, sikap, pola makan, gaya hidup, dan pendapatan penduduk. Beberapa faktor lingkungan yang mempengaruhi IMT yaitu gaya hidup sedentary, pola makan, asupan kalori, aktivitas fisik, medikasi (steroid), dan sosioekonomi. 5,6 Gaya hidup sedentary yang tidak membakar kalori atau latihan otot seperti menonton TV, video game, bermain komputer, dan media lain merupakan salah satu penyebab obesitas. 17 Perubahan pada industri makanan berhubungan dengan perubahan sosial. Makanan yang banyak disiapkan oleh industri adalah makanan yang tinggi kalori, mengandung lemak, dan karbohidrat sederhana. Selain itu, harga makanan relatif disesuaikan terhadap anggaran keluarga dan tingkat pemasaran semakin bertambah. Hal ini menyebabkan bertambahnya porsi makan dan frekuensi ngemil di antara waktu makan. 17,18 Adanya alat transportasi modern, perangkat kerja hemat tenaga, teknologimodern, dan berkurangnya kurikulum aktivitasjasmani di sekolah menurunkan pengeluaran energi. 22 Selain itu, kesibukandalam akademik juga menyebabkan anak kurang terlibat dalam kegiatan jasmani di sekolah. 17 Menurut rekomendasi Youth Risk Behaviour Survey (YRBS), remaja sebaiknya melakukan aktivitas fisik sedang hingga sangat aktif selama lebih 28
dari atau sama dengan 60 menit, dengan frekuensi 5 kali atau lebih dalam seminggu. Tingkatan aktivitas fisik dikategorikan menjadi 4 kelompok berdasarkan skor dari kuesioner yaitu 0 sampai 5 = perilaku kurang aktif (sedentary), 6 sampai 10 = aktivitas rendah, 11 sampai 15 = aktivitas sedang, 16 sampai 20 = sangat aktif. Remaja dengan perilaku kurang aktif dan aktivitas rendah dikategorikan sebagai remaja yang tidak aktif (tidak memenuhi rekomendasi) dan remaja dengan aktivitas sedang dan sangat aktif dikategorikan sebagai remaja yang aktif (memenuhi rekomendasi). 27 2.3. Screentime Screentime adalah jumlah jam per hari yang digunakan untuk menonton TV atau video, mengunjungi situs jejaring sosial atau bermain komputer bukan untuk tujuan pendidikan, bermain permainan video melaluiportableplaystation (PSP), tablet personal computer (tablet PC) atau telepon genggam. 3,11 Menurut AAP, screentime pada remaja disebut tinggi apabila lebih dari 2 jam per hari. 2 Screen media yang paling sering digunakan adalah TV. Banyak penelitian menemukan bahwa lama waktu menonton TV dan bermain komputer pada anak laki-laki maupun perempuan adalah sama. Namun anak laki-laki lebih banyak bermain permainan videodan cenderung memiliki screentime yang lebih lama dibandingkan anak perempuan (lebih dari 4 jam per hari). 1,11 29
2.4. Jenis-Jenis Program di Televisi Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan adanya hubungan antara jenis program di TV terhadap peningkatan IMT. Beberapa jenis program di TV adalah sebagai berikut: 28 1. Program pendidikan melalui siaran atau kabel bertujuan untuk pendidikan. Beberapa program berisi tentang nutrisi dan aktifitas fisik serta adanya pesan singkat dari sponsor di akhir program. Sponsor dapat berupa perusahaan makanan seperti makanan cepat saji. Kelebihan acara ini berisi pesan anti obesitas, namun kekurangannya adalah adanya pseudo-iklan (iklan dari logo atau nama) dari sponsor di akhir program. 2. Program pendidikan melalui Digital Video Disc (DVD) atau video berbeda dengan kategori pertama dari bentuknya. Program ini bertujuan untuk pendidikan dan kadang-kadang dapat diselingi iklan trailer film tetapi sangat jarang iklan makanan. Program ini berisi pesan anti obesitas dan tidak adanya pseudo-iklan di akhir program. 3. Program hiburan melalui DVD atau video seperti film kartun. Program ini tidak menampilkan iklan komersial selama atau diantara program tetapi juga tidak memberikan pesan anti obesitas pada anak-anak. 4. Program hiburan anak-anak melalui siaran atau kabel tidak bertujuan untuk pendidikan sehingga hampir selalu menampilkan iklan komersial 30
didalam program. Program ini ditargetkan kepada anak-anak sehingga penempatan produk dilarang. 5. Program hiburan untuk umum melalui siaran atau kabel. Anak-anak yang menonton program ini akan terpapar oleh iklan komersial dalam program dan penempatan produk yang dapatmenyebabkan obesitas. 2.5. Pengaruh Screentime Yang Lama Pengaruh screentime yang lama pada remaja mencakup tindakan kekerasan dan agresi, gangguan perilaku seksual, menurunnya prestasi sekolah atau masalah belajar, penggunaan obat-obatan, gangguan pola makan, kenaikan berat badan (overweight atau obesitas), gangguan kesehatan, gangguan pertumbuhan dan perkembangan. 29,30,31 Gaya hidup sedentary meningkatkan keseimbangan energi antara konsumsi dan pengeluaran energi sehingga berkontribusi terhadap terjadinya obesitas. 32,33,34 Pengaruh screentimepada obesitas berbeda sesuai dengan usia dan jenis kelamin tertentu. Hal ini karena aktivitas fisik berbeda untuk kelompok jenis kelamin dan usia tertentu. Anak perempuan dan anak yang berusia lebih tua memiliki aktivitas lebih sedikit dibandingkan anak laki-laki dan anak yang usianya lebih muda. 35 Screentime yang berlebih memberikan dampak negatif seperti kurang tidur, kurangnya perhatian, dan mengganggu hubungan antar individu. 29 Penggunaan screen media pada malam hari mengurangi waktu 31
tidur remaja sehingga remaja menjadi kurang aktif beraktifitas fisik. 26 Selain itu, kurang tidur juga dapat menyebabkan bertambahnya berat badan dan risiko obesitas. Hal ini dikaitkan dengan berkurangnya hormon leptin dan meningkatnya hormon ghrelin sehingga terjadi peningkatan rasa lapar dan nafsu makan. 17 Screen media mempengaruhi remaja tidak hanya dengan mengurangi waktu mereka untuk beraktivitas fisik atau tidur, tetapi juga mempengaruhi pola makan. 3 Remaja menghabiskan banyak makanan ringan sambil menggunakan screen mediasehingga menyebabkan asupan makanan yang lebih banyak. 32,36 Iklan produk makanan oleh konstitusi makanan yang ditayangkan pada screen media mempengaruhi pemahaman dan pemilihan makanan oleh remaja.remaja melihat hampir 4400 sampai 7600 iklan junk food dan fast food di TV dalam setahun. 14,36 Remaja cenderung mengkonsumsi makanan yang dilihat dari screen media seperti minuman soda, gorengan, dan makanan ringan. 12,32,34 2.6. Hubungan Screentime Dengan Obesitas Data NHANES III menunjukkan 26% anak berusia 8 sampai 16 tahun menonton TV lebih dari 4 jam per hari. 11 Remaja menghabiskan lebih banyak waktu padascreen media dibandingkan dengan kegiatan lain. Kamar tidur anak dilengkapi dengan screen media antara lain dua pertiga diantaranya 32
memiliki satu set TV, setengah memiliki DVD player atau alatuntuk permainan video, dan sepertiga memiliki akses internet atau komputer. 3 Sejak adanya screen media di kamar tidur terjadi peningkatan lama screentime yang mengubah perilaku dan menyebabkan obesitas. 37 Penelitian di Finlandia menyimpulkan bahwa lama waktu bermain komputer dengan jaringan internet memiliki hubungan positif dengan obesitas dan risiko overweight sedangkan penggunaan telepon genggam hanya memiliki korelasi lemah dengan IMT. 38 Penelitian di Boston mendapati bahwa anak dengan IMT 95 persentil memiliki screentime lebih dari 2 jam per hari dan/atau aktifitas fisik yang kurang dibandingkan anak dengan IMT < 95 persentil. 11 Walaupun beberapa dekade terakhir ini dikatakan bahwa meningkatnya screentime memberikan konstribusi terhadap peningkatan angka obesitas remaja, namun suatu penelitian longitudinal pada tiga daerah di Amerika Serikat memberikan penyataan bahwa hubungan antara screentime dan obesitas hanya positif pada sampel anak dan tidak pada remaja. 1 Suatu penelitian di Inggris memberikan bukti bahwa paparan terhadap iklan makanan meningkatkan asupan makanan terutama pada anak obes. Anak yang terpapar iklan cenderung memilih makanan tinggi lemak dan/atau makanan manis tinggi kalori. 39 Penelitian di Australia menemukan adanya hubungan screentime dengan peningkatan konsumsi makanan ringan atau 33
makanan dengan nilai gizi rendah yang dilihat dari iklan pada screen media. 40 Suatu penelitan di Amerika Serikat menyatakan bahwa semakin lama waktu menonton TV dalam seminggu menyebabkan bertambahnya asupan makanan. 41 Data dari YRBS melaporkan remaja yang menonton TV lebih dari 2 jam sehari mengkonsumsi jumlah sayuran dan buah-buahan yang tidak adekuat. Selanjutnya penelitian lain di Amerika Serikat menyatakan anak dan remaja yang menonton TV lebih dari atau sama dengan dua kali sehari saat jam makan keluarga, mengkonsumsi makanan tinggi nutrisi (biji-bijian, buahbuahan, sayuran, kacang-kacangan) lebih sedikit dibandingkan dengan menonton TV kurang dari dua kali sehari saat jam makan keluarga. 42 34
2.7. Konsep Penelitian OBESITAS Primer Sekunder Defek genetik/ Sindrom klinis Penyakit sistemik Genetik Lingkungan Gaya Hidup Sosioekonomi Trauma Medikamentosa Perilaku makan Screentime Aktivitas Fisik Gangguan Neurologis Psikologis Steroid Pilihan makanan - tinggi lemak - manis - tinggi kalori Iklan makanan Laju metabolisme Total Asupan makanan : yang diamati dalam penelitan Gambar 1. Kerangka Konsep Penelitian. 35