PENGARUH PEMBERIAN L-CARNITINE TERHADAP % VEP-1 dan SKOR CAT PENDERITA PPOK STABIL

PENGARUH PEMBERIAN L-CARNITINE TERHADAP % VEP-1 dan SKOR CAT PENDERITA PPOK STABIL T E S I S Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar DOKTER SPESIALIS PARU DAN PERNAPASAN Oleh Wahyu Mustadi S601102007 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK UNS/ RS Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2016 Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 0

PENGARUH PEMBERIAN L-CARNITINE TERHADAP % VEP-1 dan SKOR CAT PENDERITA PPOK STABIL Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang persisten progresif, tidak sepenuhnya reversibel dan berhubungan dengan respons inflamasi abnormal dari paru akibat paparan gas atau partikel beracun. Eksaserbasi dan komorbid berkontribusi pada tingkat keparahan pasien PPOK. 1 World Health Organization (WHO) data tahun 1990 memperkirakan pada tahun 2005 didapatkan prevalensi penderita PPOK sekitar 80 juta orang dan 3 juta meninggal dengan merujuk 5% dari seluruh kematian secara global. Jumlah total angka kematian akibat PPOK diproyeksikan akan meningkat > 30% pada tahun 2015 dan diperkirakan sebagai penyebab kematian ketiga didunia pada tahun 2030.Prevalensi PPOK di Amerika Serikat data tahun 2007 sebesar 10,1%. Prevalensi PPOK di negara-negara Asia Tenggara diperkirakan 6,3% dengan prevalensi tertinggi terdapat di Vietnam (6,7%) dan China (6,5%). 1-3 Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jendral Pengendalian penyakit dan Penyehatan Lingkungan di lima rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004 menyebutkan PPOK menempati urutan pertama penyumbang angka kesakitan (35%), diikuti asma (33%), kanker paru (30%), dan lainnya (2%). 4 Penyakit paru obstruktif kronik adalah penyakit yang kompleksdengan manifestasi pada paru dan pada luar paru. Inflamasi sistemik merupakan penyebab utama hubungan antara paru dan luar paru pada PPOK. 5 Efek sistemik PPOKdiantaranya penyakit kardiovaskular, penyakit metabolik, anemia, depresi, kaheksia, kelemahan otot rangka dan osteoporosis. Disfungsi otot napas dan perifer ditandai berkurangnya kekuatan dan daya tahan otot. 6 Disfungsi otot napas dan perifer memberikan kontribusi terjadinya penurunan kapasitas fungsional otot (kelemahan otot), kualitas hidup rendah (sesak dan gangguan mobilisasi), peningkatan morbiditas (peningkatan kunjungan dan perawatan rumah sakit) dan mortalitas (kematian lebih dini). Prevalensi disfungsi otot cenderung lebih tinggi seiring dengan keparahan penyakit PPOK. 7 Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 2

Disfungsi otot napas dan otot perifer akan memperburuk ventilasi menyebabkan keterbatasan kapasitas latihan dan menurunkan aktivitas harian pasien PPOK. Pengetahuan tentang mekanisme yang mendasari disfungsi otot dan kelainan struktur diafragma pasien PPOK baru sedikit diketahui. Diafragma pasien PPOK derajat berat mempunyai proporsi serat otot tipe I yang tinggi dan serat otot tipe 2 yang rendah dibandingkan subyek normal. 7,8 L-Carnitine (LC) adalah metabolit penting yang diperlukan untuk metabolisme asam lemakdan memproduksi energi pada otot jantung dan rangka. L-Carnitine memainkan peranan penting untuk oksidasi asam lemak mitokondria yang optimal sebagai energi untuk aktivitas otot.otot rangka merupakan reservoir utama karnitin di dalam tubuh dan memilikikonsentrasi karnitin setidaknya 200 kali lebih tinggi dari plasma darah. 9 Hipoksia pada PPOK dan latihan fisik menyebabkan akumulasi laktat dan penurunan ph serum. Tingginya kadar asam laktat meningkatkan keasaman darah dan jaringan, menyebabkan kelelahan dan penurunan produksi ATP. L-Carnitine menghambat anaerobik enzim fosfofruktokinase (PFK), sehingga dapat mengurangi glikolisis secara maksimal.l-carnitine mengurangi asetil CoA sehingga pembentukan asam laktat berkurang. Suplementasi LC berguna dalam latihan fisik untuk meningkatkan kinerja dengan membersihkan asam laktat ekstra dari darah dan jaringan. Carnitine meningkatkan suplai darah perifer dan dilatasi kapilermenyebabkan penyerapan oksigen lebih banyak terutama selama latihan fisik. 10 B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: 1. Apakah ada pengaruh pemberian L-Carnitine terhadap nilai % VEP-1 penderita PPOK stabil? 2. Apakah ada pengaruh pemberian L-Carnitine terhadap skor CAT penderita PPOK stabil? Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 3

C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum a. Untuk menganalisis pengaruh pemberian L-Carnitine terhadap nilai % VEP-1 dan skor CAT penderita PPOK stabil. 2. Tujuan khusus a. Untuk menganalisis pengaruh pemberian L-Carnitine terhadap nilai % VEP-1 penderita PPOK stabil. b. Untuk menganalisis pengaruh pemberian L-Carnitine terhadap skor CAT penderita PPOK stabil. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat keilmuan Menjelaskan secara teoritik pengaruh L-Carnitine terhadap % VEP-1 dan skor CAT penderita PPOK stabil. 2. Manfaat praktis Mencari bukti ilmiah yang diperoleh dari hasil penelitian apakah pemberian L- Carnitine berpengaruh pada PPOKstabil dalam hal perbaikan klinis dan menghambat penurunan fungsi paru, meningkatkan quality of life (QoL) penderita PPOK stabil. Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 4

BAB III METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan uji klinis eksperimental pre dan post test design. B. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Maret 2016 sampai memenuhi jumlah sampel. C. Populasi Penelitian Populasi target penelitian ini adalah penderita PPOK. Populasi terjangkau adalah penderita PPOK stabil rawat jalan di poliklinik paru RSUD dr. Moewardi pada bulan Maret 2016 sampai memenuhi jumlah sampel. D. Pemilihan Sampel Sampel dalam penelitian ini adalah penderita PPOK stabil yang kontrol rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Maret 2016 sampai jumlah sampel terpenuhi. Pengambilan sampel dilakukan secarapurposive sampling. Sampel dipilih berdasarkan ciri-ciri yang telah ditentukan. E. Besar Sampel Penentuan besar sampel tergantung jenis penelitiannya.gay dan Diehl (1992) dalam Soehardi Sigit (1992) dan dalam Kasjono dan Yasril (2013) menyatakan bahwa besar sampel harus diambil sebanyak-banyaknya sesuai kemampuan penelitian dengan mempertimbangkan waktu dan energi yang wajar. Besar sampel juga disesuaikan dengan jenis penelitiannya. Besar sampel minimal yang disarankan untuk penelitian eksperimental atau uji klinis adalah 15 subjek tiap kelompok. 74 Penelitian ini melibatkan 1 kelompok perlakuan dan 1 Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 5

kelompokkontrol. Besar sampel minimal untuk kelompok perlakuan (mendapat L- Carnitine) 15 subjek dan besar sampel minimal kelompok kontrol (tidak mendapat L-Carnitine) adalah 15 subjek. Koreksi besar sampel untuk antisipasi drop-out sebesar: n = n/(1-f) n = Besar sampel n = Besar sampel yang dihitung f = Perkiraan proporsi drop-out (10%) n = 30/(1-0,1) n = 33,33 dibulatkan menjadi 33 Untuk penelitian ini dipakai besar sampel sebanyak 34 subjek terdiri dari 17 subjek kelompok kelompok perlakuan dan 17 subjek kelompok kontrol. F. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 1. Kriteria Inklusi a. Penderita PPOK stabil yang telah terdiagnosis secara klinis. b. Penderita PPOK stabil yang berusia > 40 tahun. c. Bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani lembar persetujuan. 2. Kriteria Eksklusi Penderita PPOK stabil dengan diabetes melitus, abdominal dyscomfort, keganasan, pneumonia, gangguan fungsi ginjal dan hati, penderita menerima terapi antioksidan tambahan lain selama penelitian berlangsung dan riwayat alergi menerimal-carnitine. 3. Kriteria diskontinyu a. Penderita mengundurkan diri atau meninggal dunia. b. Penderita mengalami efek samping L-Carnitine antara lain gejala gastroenteritis (mual, muntah, dan diare), sakit kepala selama penelitian berlangsung. Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 6

G. Variabel Penelitian 1. Variabel tergantung: a. Nilai %VEP-1. b. Skor CAT. 2. Variabel bebas: Pemberian L-Carnitine. H. Definisi Operasional 1. Kriteria PPOK stabil Berdasarkan PDPI 2016 yaitu penderita PPOK yang memenuhi criteria diantaranya: tidak dalam keadaan gagal napas akut pada gagal napas kronik, gagal napas kronik stabil (PH normal, >60 mmhg, PCO2 <60 mmhg), dahak tidak berwarna/ jernih, aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai sesuai derajat berat PPOK (spirometri), penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan, tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan. 2. Pemberian L-Carnitine Pemberian UltimateL-Carnitine adalah pemberian kepada pasien PPOK stabil dalam bentuk kaplet berwarna putih dengan dosis 1000 mg/ hari selama 4 minggu. Satuan : mg Skala data :rasio 3. Nilai %VEP-1(VEP-1prediksi) Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP-1) adalah jumlah volume udara yang dikeluarkan secara paksa pada detik pertama pada penderita PPOK stabil. Nilai VEP-1prediksi ditentukan berdasarkan VEP-1 yang diperoleh post uji bronkodilator dibandingkan VEP-1 prediksi sesuai tabel Pneumomobile Project Indonesia. Alat pengukur : spirometri Satuan : persentase Skala data :rasio Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 7

4. Skor CAT Skor COPDassessment test (CAT) merupakan 8 itemkuesioner tervalidasi untuk mendeteksi dan mengukur akibat gejala PPOK. Delapan pertanyaan yang diajukan terdiri dari keluhan batuk, terdapat dahak, rasa berat di dada, sesak napas saat naik tangga, keterbatasan aktivitas sehari-hari dirumah, rasa khawatir terhadap penyakit paru yang diderita, sulit tidur dan kelemahan fisik. Tiap item dinilai dengan enam skala (0-5), total penilaian mempunyai skor 0-40. Penilaian skor CAT untuk masing-masing pertanyaan adalah sebagai berikut: Tabel2.Kuesioner skor CAT 1. Saya tidak pernah batuksaya selalu batuk 0 Saya tidak pernah batuk 1 Saya batuk bila ada infeksi paru 2 Saya batuk hanya beberapa hari dalam sebulan 3 Saya batuk hanya dalam beberapa hari dalam seminggu 4 Saya batuk hampir setiap hari 5 Saya batuk setiap hari 2. Saya tidak ada dahak (riak) sama sekali- dada saya penuh dengan dahak (riak) 3. Tidak ada rasa berat (tertekan) di dada- dada terasa berat sekali 4. Ketika saya jalan mendaki/ naik tangga saya tidak sesak- ketika saya jalan mendaki/ naik tangga, saya sangat sesak 5. Aktivitas sehari-hari saya di rumah tidak terbatasaktivitas sehari-hari saya sangat terbatas 6. Saya tidak khawatir keluar rumah meskipun saya menderita saya menderita penyakit paru Saya sangat khawatir keluar 0 Saya tidak berdahak 1 Saya berdahak hanya bila ada infeksi 2 Saya berdahak hanya beberapa hari dalam sebulan 3 Saya berdahak hanya beberapa hari dalam seminggu 4 Saya berdahak hampir setiap hari 5 Saya berdahak setiap hari 0 Tidak ada rasa tertekan di dada 1 Ada rasa tertekan di dada hanya bila ada infeksi paru 2 Ada rasa tertekan di dada hanaya beberapa hari dalam sebulan 3 Ada rasa tertekan di dada hanya beberapa hari dalam seminggu 4 Ada rasa tertekan di dada hampir setiap hari 5 Ada rasa tertekan di dada setiap hari 0 Tidak ada sesak 1 Sesak ringan sekali 2 Sesak ringan 3 Sesak sedang 4 Sangat sesak 5 Sangat sesak sekali 0 Sesak jika berolah raga aktif 1 Sesak jika berjalan beranjak/ naik tangga 2 Sesak jika di luar rumah di atas permukaan yang datar 3 Sesak jika berjalan di dalam rumah 4 Sesak jika mandi atau berpakaian 5 Sesak jika duduk atau tiduran 0 Saya tidak pernah khawatir keluar rumah 1 Saya tidak pernah merasa khawatir keluar rumah kecuali jika ada infeksi 2 Saya merasa khawatir untuk keluar rumah beberapa hari dalam sebulan Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 8

rumah karena kondisi paru saya 7. Saya dapat tidur dengan nyenyak Saya tidak dapat tidur nyenyak karena kondisi paru saya 8. Saya sangat bertenaga Saya tidak punya tenaga sama sekali 3 Saya merasa khawatir untuk keluar rumah beberapa hari dalam seminggu 4 Saya merasa khawatir untuk keluar rumah hampir setiap hari 5 Saya merasa khawatir keluar rumah setiap hari 0 Saya dapat tidur nyenyak setiap hari 1 Saya dapat tidur nyenyak kecuali jika terjadi infeksi paru 2 Saya dapat tidur nyenyak hampir setiap hari 3 Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dalam seminggu 4 Saya dapat tidur nyenyak hanya beberapa hari dala sebulan 5 Saya tidak pernah tidur nyenyak 0 Saya sangat bertenaga setiap hari 1 Saya sangat bertenaga kecuali jika terjadi infeksi paru 2 Saya bertenaga hampir setiap hari 3 Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam seminggu 4 Saya bertenaga hanya beberapa hari dalam sebulan 5 Saya tidak pernah bertenaga Nilai CAT yang rendah sesuai dengan kualitas hidup yang baik sedangkan nilai CAT yang tinggi sesuai dengan kualitas hidup yang rendah. Alat pengukur : kuesioner Satuan : 0-5/ item Skala data : interval I. Instrumen Penelitian 1. Nilai %VEP1(VEP1 prediksi): Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) adalah jumlah volume udara yang dikeluarkan secara paksa pada detik pertama. Nilai VEP1 prediksi ditentukan berdasarkan VEP1 yang diperoleh post uji bronkodilator dibandingkan VEP1 prediksi sesuai tabel Pneumomobile Project Indonesia. Instrumennya dengan spirometri COSMED Pony FX yang sudah dikalibrasi. Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 9

2. Skoring CAT Penilaian skor CAT dilakukan di poli paru. Lembar kuesioner dibacakan untuk dijelaskan cara pengisian, terdiri dari 8 pertanyaan dan pasien mengisi kuesioner CAT. J. Prosedur Pengumpulan Data 1. Subyek penelitian terdiri dari penderita PPOK stabil yang telah terdiagnosis dan datang ke RSUD dr. Moewardi Surakarta. Subyek penelitian diberi penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian. 2. Subyek yang bersedia ikut penelitian diminta menandatangani lembar persetujuan (informed concern). 3. Subyek yang memenuhi kriteria inklusi diberi penjelasan, dicatat identitas, riwayat merokok, penyakit lain yang diderita, dan lain-lain pada formulir yang disediakan. Data awal subyek diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, spirometri dan laboratorium darah. Subyek kemudian dinilai skor CAT dan spirometri. 4. Subyek dibagi menjadi dua kelompok secara insidental sampling. Subjek bernomor ganjil dikelompokkan dalam kelompok perlakuan (diberikan terapi standar PPOK stabil sesuai derajadnya dan L-Carnitine 1x 1000 mg/ hari) diberikan secara oral, sedangkan subjek bernomor genap dikelompokkan dalam kelompok kontrol (hanya mendapatkan terapi standar PPOK stabil sesuai derajadnya). 5. Terapi standar PPOK stabil (bronkodilator, kortikosteroid, antibiotik) dan terapi suportif lainnya tetap diberikan sesuai prosedur. 6. Penderita di follow-upsetiap hari. 7. Respons terapi setelah pemberian L-Carnitine diukur berdasarkan nilai %VEP-1 dan perbaikan klinis dengan skor CAT. K. Teknik Pemeriksaan 1. Penilaian %VEP-1 Pengukuran %VEP-1 menggunakan spirometri post uji bronkodilator. Bronkodilator diberikan melalui nebulizer untuk meyakinkan telah dihirup, Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 10

Protokol dosis yang digunakan berotec 400ʯg (β2-agonis) atau atrofen (160ʯg) antikolinergik atau gabungan keduanya.nilai VEP-1 diukur setelah 10-15 menit pemberian bronkodilator kerja singkat atau 30-45 menit setelah diberikan bronkodilator kombinasi.pasien dalam posisi duduk atau berdiri.pasien memasukkan mouth piece kedalam mulut kemudian menarik napas melalui mulut secara maksimal kemudian meniup sekuat-kuatnya dan secepatcepatnya.ekspirasi tidak boleh terputus, minimal 6 detik.pengukuran diulang sampai tiga kali.periksa data dan kurva kemudian cetak hasil. 2. Penghitungan skor CAT Pasien diminta mengisi kuesioner CAT yang terdiri dari 8 item kuesioner tervalidasi yang didampingi penguji dalam hal ini peneliti. Jika pasien tidak mengerti terhadap pertanyaan kuesioner, maka peneliti akan menjelaskan maksud dari pertanyaan yang ada di lembar kuesioner CAT. L. Etika Penelitian Persetujuan penelitian diajukan penulis ke Panitia Kelaikan Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret (FK UNS) Surakarta sebelum dilakukan penelitian.penjelasan mengenai tujuan, manfaat, dan prosedur penelitian dijelaskan dengna rinci kepada masing-masing subyek penelitian sebelum penelitan dimulai.subyek yang setuju dan bersedia mengikuti penelitian diminta menandatangani lembar persetujuan (informed consent) dan isian data penderita. M. Analisis Data Dalam analisis penelitian ini akan dinilai pengaruh pemberian L-Carnitine pada penderita PPOK stabil. Data dianalisis menggunakan program komputer SPSS 21 for Windows. Pengaruh adalah penilaian pemberian L-Carnitine terhadap nilai %VEP-1 dan skor CATpenderita PPOK stabil. Data yang didapat diolah dengan uji beda dan korelasi. Uji beda digunakan untuk mengetahui perbedaan nilai VEP-1 dan skor CAT antara sampel yang mendapat L-Carnitine dan yang tidak mendapatkankan L-Catnitine, serta korelasi antara nilai VEP-1 dan skor CAT. Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 11

Uji beda adalah uji statistik yang digunakan untuk mengetahui hasil perbedaan dua sampel. Analisis data perbedaan kadar asam laktat dan perbaikan klinispenderita PPOK stabilsebelum dan sesudah pemberian L-Carnitine adalah: 1. Data berdistribusi normal Analisis data dengan uji parametrik atau uji t-test berpasangan. 2. Data tidak berdistribusi normal Analisis data dengan melakukan transformasi data. Jika data hasil transformasi berdistribusi normal maka dilakukan uji parametrik dengan uji t-test berpasangan. Jika data hasil transformasi berdistribusi tidak normal maka dilakukan uji nonparametrik untuk kelompok berpasangan yaitu dengan uji Wilcoxon. 75 Analisis data untuk membandingkan nilai VEP-1dan skor CAT sebelum dan sesudah pemberian L-Carnitine penderita PPOK stabil yang mendapat L- Carnitine menggunakan: a. Data berdistribusi normal Analisis data dengan uji t-test tidak berpasangan b. Data tidak berdistribusi normal Analisis data dengan melakukan transformasi data. Jika data hasil transformasi berdistribusi normal maka dilakukan uji parametrik dengan uji t-test tidak berpasangan. Jika data hasil transformasi berdistribusi tidak normal maka dilakukan uji nonparametrik untuk kelompok tidak berpasangan yaitu dengan uji Mann Whitney. 75 Batas kemaknaan: - Nilai p >0,05: tidak bermakna. - Nilai p 0,05: bermakna. - Nilai p < 0,01: sangat bermakna. Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 12

N. Alur Penelitian Penderita datang di poliklinik paru Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan spirometri PPOK stabil Memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi Tidak memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi Penjelasan, penawaran, persetujuan (informed concern) Eksklusi Tidak setuju ikut penelitian Setuju ikut penelitian Eksklusi Pemeriksaan nilai %VEP-1dan skor CAT Terapi standar +L-Carnitine 1x 1000 mg peroral selama 4 mingggu Terapi standar Selama 4 minggu Analisis statistik Pemeriksaan nilai %VEP-1 dan skor CAT Penilaian perbaikan klinis dan laboratorium Gambar 25.Alur penelitian pengaruh pemberian LCterhadapnilai % VEP-1 dan skor CAT penderita PPOK stabil. Bagian pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD dr. Moewardi 13