KARAKTERISTIK PENDERITA KANKER PAYUDARA YANG DIRAWAT INAP DI RS St. ELISABETH MEDAN TAHUN

KARAKTERISTIK PENDERITA KANKER PAYUDARA YANG DIRAWAT INAP DI RS St. ELISABETH MEDAN TAHUN 2011-2013 Lestari Estaria Sinaga 1, Sori Muda 2, Rasmaliah 2 1 Mahasiswa Departemen Epidemiologi FKM USU 2 Dosen Departemen Epidemiologi FKM USU Jl. Universitas No.21 Kampus USU Medan, 20155 Email : Lestari_sinaga@yahoo.com ABSTRACT Breast cancer is carcinoma derived from ducts or labullus. Breast cancer is a global problem and the leading cause of death in women in the world. Breast cancer ranks second of all cancers in women with a prevalence rate of 56.5 per 100,000 women in the world. The prevalence of breast cancer in Indonesia is 46.3 per 100,000 women. Data from medical record of of St. Elisabeth general hospital Medan in 2011-2013 there were 102 cases of breast cancer which hospitalized. This research aims to know characteristics of hospitalized patients with breast cancer in St. Elisabeth hospital Medan in 2011-2013. This research is a descriptive case series design. The study was conducted at the Hospital of St. Elisabeth Medan from March to October, 2014. Population and sample totaled as 102 people (total sampling). Data obstained medical records, data analyzed by Chi-square test and Mann Whitney. The results show the highest proportion of breast cancer patients are ages > 40 years (81,4%), women (100%), Bataknese (64,7%), Christians (52,0%), not working (52,9%), married (97,1%), residence outside the field of Medan (56,9%), the main complaintment of lumps and pain in breast (74,5%), stage III (49,0%), lies on the left breast (52,0%), surgery (56,9%), length of treatment on average 6,85 days, home ambulatory (84,3%). The results of statistical tests improve there is no difference between age based on clinical stage (p = 0,150), average length of treatment with clinical stage (p = 0,866) average treatment time - flat with the type of medical management (p = 0,204). There is a difference between the clinical stagewith the type of medical management (p = 0,000) and the clinical stage based on the chief complaint (p = 0,001).Women are advised to perform breast self-examination and encoraged a self-defined to the health service if it is encountered a lump in breast/axilla area. Key words : Breast cancer, Patient Characteristics, Breast self-examination Pendahuluan Kanker merupakan salah satu dari empat penyakit terbesar utama pada kelompok orang dewasa. Keempat penyakit utama tersebut adalah penyakit jantung koroner, penyakit kanker, gangguan jiwa, dan kecelakaan lalu lintas. 1,2 Kanker merupakan salah satu penyebab kematian yang cukup tinggi baik di negara-negara maju maupun di negara-negara berkembang. 3,4 Globocan, IARC tahun 2012 menunjukkan kanker payudara menempati urutan kedua dari semua kanker pada wanita dengan prevalens rate 56,5 per 100.000 perempuan di dunia. Prevalens rate kanker payudara bervariasi, di Eropa Barat 177,5 per 100.000 perempuan; Asia Timur 38,7 per 100.000 perempuan; Afrika Timur 26,4 per 100.000 perempuan; Singapura 106,8 per 100.000 perempuan; Jepang 92,3 per 100.000 perempuan. 5 Penatalaksanaan kanker payudara telah mengalami kemajuan yang sangat pesat, akan tetapi walaupun demikian angka kematian (mortality rate) dan angka kejadian (incidence rate) kanker payudara masih tetap tinggi. 2 Globocan, International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2012 1

menunjukkan kanker payudara menempati urutan kedua dari semua kanker pada wanita dengan prevalens rate 56,5 per 100.000 perempuan di dunia. prevalensi kanker payudara di Indonesia menempati urutan keempat di Asia Tenggara setelah Singapura (106,8 per 100.000 perempuan); Philipina (49,6 per 100.000 perempuan); dan Brunei (46,9 per 100.000 perempuan). Prevalensi kanker payudara di Indonesia adalah 46,3 per 100.000 perempuan. 5 Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita di dunia. 3 Globocan, IARC tahun 2012 menunjukkan CSDR kanker payudara di dunia adalah 12,9 per 100.000 perempuan. CSDR kanker payudara di seluruh wilayah dunia bervariasi, mulai dari 15,5 per 100.000 perempuan di Afrika Selatan; 14,1 per 100.000 perempuan di Asia Tenggara. 5 Berdasarkan data Worldwide Cancer pada tahun 2011 di Inggris kanker payudara menempati urutan ketiga dari seluruh kematian akibat kanker dan menempati urutan kedua dari kematian akibat kanker pada kalangan perempuan. 3 Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2010, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien kanker rawat inap di seluruh RS di Indonesia (28,7%), disusul kanker leher rahim (12,8%). 6 Data yang diperoleh pada Rekam Medik di RS St. Elisabeth Medan pada tahun 2011-2013 terdapat 102 kasus kanker payudara yang dirawat inap. Rumusan Masalah Belum diketahui karakteristik penderita kanker. Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik penderita kanker. Metode Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan desain case series. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit St. Elisabeth Medan. Penelitian ini dilakukan mulai bulan Maret 2014 sampai dengan Oktober 2014. Populasi penelitian adalah data seluruh penderita kanker payudara yang dirawat inap di Rumah Sakit St. yaitu 102 orang penderita yang terdaftar pada bagian rekam medik. Besar sampel sama dengan populasi (total sampling). Data dianalisa secara deskriptif dan diuji secara statistik dengan menggunakan uji Chi Square dan Mann-Whithey. Hasil dan Pembahasan Sosiodemografi berdasarkan sosiodemografi dapat dilihat di Tabel 1. Distribusi Proporsi Penderita Kanker Elisabeth Medan Berdasarkan Sosiodemografi Tahun 2011-2013 Sosiodemografi Umur (tahun) 40 19 18,6 > 40 83 81,4 Suku Bangsa Batak Jawa Aceh Minang Tionghoa Lain-lain Agama Islam Kristen Katholik Budha Pekerjaan Bekerja Tidak Bekerja Status Perkawinan Kawin Belum Kawin Tempat Tinggal Medan Luar Medan 66 10 7 4 7 8 38 53 8 3 48 54 99 3 64,7 9,8 6,9 3,9 6,9 7,8 37,3 52,0 7,8 2,9 47,1 52,9 97,1 2,9 44 43,1 58 56,9 102 100 2

Berdasarkan tabel 1 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara berdasarkan sosiodemografi tertinggi pada umur > 40 tahun (81,4%), perempuan (100%), Batak (64,7%), Kristen (52,0%), tidak bekerja (52,9%), kawin (97,1%), tempat tinggal luar Medan (56,9%). Keluhan Utama berdasarkan keluhan utama dapat dilihat di Tabel 2. Distribusi Proporsi Penderita Kanker Elisabeth Medan Berdasarkan Keluhan Utama Tahun 2011-2013 Keluhan Utama Benjolan pada payudara 12 11,8 Nyeri pada payudara 24 23,5 Benjolan dan nyeri pada payudara 40 39,2 Benjolan dan luka/borok pada payudara 6 5,9 Benjolan dan puting mengeluarkan darah/pus 8 7,8 Benjolan dan bengkak pada ketiak/aksila 11 10,8 Benjolan dan payudara berwarna 1 1,0 hitam 102 100 Berdasarkan tabel 2 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara berdasarkan keluhan utama tertinggi adalah benjolan dan nyeri pada payudara dengan proporsi 74,5% (76 kasus) dan terendah adalah benjolan dan payudara berwarna hitam dengan proporsi 1,0% (1 kasus). Sebagian besar penderita mengalami benjolan pada payudara. Hal ini menjelaskan bahwa benjolan pada payudara merupakan gejala yang umumnya terlebih dahulu dirasakan oleh penderita kanker sebelum gejala yang lain muncul. Benjolan pada payudara merupakan gejala yang umum ditemukan pada penderita stadium dini. 7 berdasarkan stadium klinik dapat dilihat di Tabel 3. Distribusi Proporsi Penderita Kanker Elisabeth Medan Berdasarkan Tahun 2011-2013 Stadium I 5 4,9 Stadium II 29 28,4 Stadium III 50 49,0 Stadium IV 18 17,7 102 100 Berdasarkan tabel 3 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara berdasarkan stadium klinik tertinggi adalah stadium III dengan proporsi 49,0% (50 kasus) dan terendah adalah stadium I dengan proporsi 4,9% (5 kasus). Hal ini terjadi karena pada tahap awal kanker payudara, biasanya penderita tidak merasakan sakit atau tidak ada tanda-tandanya sama sekali. Apabila terjadi gangguan payudara, seorang wanita pada awalnya tidak terlalu mengacuhkannya sampai keadannya menjadi serius. 1 Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Nurmaya (2008) pada tahun 2003-2007 di RS St. Elisabeth Medan yang menemukan 42,7% penderita kanker payudara pada stadium III. 8 Letak Kanker berdasarkan letak kanker dapat dilihat di Tabel 4. Distribusi Proporsi Penderita Kanker Elisabeth Medan Berdasarkan Letak Kanker Tahun 2011-2013 Letak Kanker Payudara kanan 45 44,1 Payudara kiri 53 52,0 Payudara kanan 4 3,9 dan kiri 102 100 Berdasarkan tabel 4 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara bedasarkan letak kanker tertinggi adalah pada 3

payudara kiri dengan proporsi 52,0% (53 kasus) dan terendah adalah pada payudara kanan dan kiri dengan proporsi 3,9% (4 kasus). Hal ini sesuai dengan pendapat Brunner bahwa kanker payudara umumnya terjadi pada payudara sebelah kiri. 9 Demikian juga Hagensen yang dikutip oleh Reksoprodjo (1995) yang menyatakan payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10 % antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20 %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan karena adanya faktor hormonal. 10 Jenis Pengobatan berdasarkan jenis pengobatan dapat dilihat di Tabel 5. Distribusi Proporsi Penderita Kanker Elisabeth Medan Berdasarkan Jenis Pengobatan Tahun 2011-2013 Jenis Pengobatan Operasi 58 56,9 Kemoterapi 31 30,4 Operasi + Kemoterapi 9 8,8 Terapi Hormon 4 3,9 102 100 Berdasarkan tabel 5 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara berdasarkan jenis pengobatan tertinggi adalah operasi dengan proporsi 56,9% (58 kasus) dan terendah adalah terapi hormon dengan proporsi 3,9 (4 kasus). Semakin dini kanker payudara ditemukan kemungkinan sembuh dengan operasi semakin besar. Terapi hormonal merupakan terapi utama pada stadium IV. Terapi hormonal ini diberikan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita dengan harapan dapat memperpanjang hidupnya tanpa memperpanjang penderitaan. 7 Lama Rawatan Rata-rata berdasarkan lama rawatan rata-rata dapat dilihat di Tabel 6. Distribusi Proporsi Penderita Kanker Elisabeth Medan Berdasarkan Lama rawatan rata-rata Tahun 2011-2013 Lama Rawatan Rata-rata (Hari) Mean 6,85 Standar Deviasi 7,336 95% Confidence 5,41-8,29 Interval Variance 53,810 Median 5,00 Minimum 2 Maximum 48 Berdasarkan tabel 6 dapat dilihat bahwa lama rawatan rata-rata penderita kanker Elisabeth Medan Tahun 2011-2013 adalah adalah 6,85 hari atau 7 hari dengan lama rawatan minimum 2 hari dan lama rawatan maksimum 48 hari. Keadaan Sewaktu Pulang berdasarkan keadaan sewaktu pulang dapat dilihat di Tabel 7. Distribusi Proporsi Penderita Kanker Elisabeth Medan Berdasarkan Keadaan Sewaktu Pulang Tahun 2011-2013 Keadaan Sewaktu Pulang Pulang Berobat Jalan 86 84,3 Pulang Atas Permintaan 9 8,8 Sendiri Meninggal 7 6,9 102 100 Berdasarkan tabel 7 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara berdasarkan keadaan sewaktu pulang tertinggi adalah PBJ dengan proporsi 84,3% (86 kasus) dan terendah adalah meninggal dengan proporsi 6,9% (7 kasus). 4

Analisis Statistik Umur Berdasarkan Distribusi proporsi umur berdasarkan stadium klinik penderita kanker payudara yang dirawat inap di RS St. Elisabeth Medan tahun 2011-2013 dapat dilihat di Tabel 8. Distribusi Proporsi Umur Berdasarkan Penderita Kanker Elisabeth Medan Tahun 2011-2013 Umur (tahun) Stadium Total Klinik 40 > 40 Stadium 9 26,5 25 73,5 34 100 Dini Stadium Lanjut 10 14, 7 58 85,3 68 100 X 2 = 2,070 df = 1 p = 0,150 Berdasarkan tabel 8 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara stadium dini 73,5 % berusia > 40 tahun dan 26,5% berusia 40 tahun. Penderita kanker payudara stadium lanjut 85,3% > 40 tahun dan 14,7% 40 tahun. Kanker payudara umumnya menyerang wanita yang telah berumur di atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun resikonya lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun. 11,12 Hasil uji Chi-Square diperoleh p = 0,150 (p > 0,05), artinya tidak terdapat perbedaan proporsi umur penderita kanker payudara berdasarkan stadium klinik. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Laura (2012) pada tahun 2009-2010 di RSU Dr. Pirngadi Medan yang menemukan tidak ada perbedaan proporsi yang bermakna antara umur dengan stadium klinik (p = 0,462) serta penelitian Pulungan (2010) pada tahun 2005-2009 di RS Haji Medan yang menemukan bahwa tidak ada perbedaan proporsi yang bermakna antara umur dengan stadium klinik (p=0,064). 13,14 Berdasarkan Keluhan utama Distribusi proporsi stadium klinik berdasarkan keluhan utama penderita kanker berdasarkan keluhan utama penderita dapat dilihat di Tabel 9. Distribusi Proporsi Berdasarkan Keluhan utama Penderita Kanker Payudara yang Dirawat Inap di RS St. Elisabeth Medan Tahun 2011-2013 Keluhan Utama Stadium Stadium Total Dini Lanjut Benjolan dan nyeri pada payudara 32 42,1 44 57,9 76 100 Benjolan, luka/borok pada payudara, puting mengeluarkan darah/pus, bengkak pada tangan, payudara berwarna hitam 2 7,7 24 92,3 26 100 X 2 = 10,324 df = 1 p = 0,001 Berdasarkan tabel 9 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara yang mengeluh ada benjolan dan nyeri pada payudara 42,1% pada stadium dini dan 57,9% pada stadium lanjut. Penderita kanker payudara yang mengeluh ada benjolan, luka/borok pada payudara, puting mengeluarkan darah/pus, bengkak pada tangan, dan payudara berwarna hitam 7,7% pada stadium dini dan 92,3% pada stadium lanjut. Pada stadium dini, tanda dan gejala yang paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara yang belum menunjukkan kelainan yang dapat didiagnosa melalui palpasi (perabaan) sedangkan stadium lanjut ditandai kelainan-kelainan yang dapat diketahui melalui pemeriksaan fisik dengan melihat perubahan ukuran, warna dan bentuk kulit payudara. 1,7 Hasil uji Chi-Square diperoleh p = 0,001 (p < 0,05), artinya terdapat perbedaan proporsi stadium klinik penderita kanker payudara berdasarkan keluhan utama. Proporsi pennderita kanker payudara stadium dini dengan keluhan benjolan dan nyeri pada payudara lebih tinggi daripada penderita yang mengeluh ada benjolan, luka/borok pada payudara, puting mengeluarkan darah/pus, 5

bengkak pada tangan, dan payudara berwarna hitam. Namun pada stadium lanjut terjadi sebaliknya. Berdasarkan Jenis Pengobatan Distribusi proporsi stadium klinik berdasarkan jenis pengobatan yang diberikan penderita kanker payudara yang dirawat inap di RS St. dapat dilihat di Tabel 10. Distribusi Proporsi Berdasarkan Jenis Pengobatan yang Diberikan Penderita Kanker Payudara yang Dirawat Inap di RS St. Elisabeth Medan Tahun 2011-2013 Jenis Pengobatan Stadium Dini Stadium Lanjut Total F % Operasi 32 55,2 26 44,8 58 100 Kemoterapi, operasi + kemoterapi, terapi hormon 2 4,5 42 95,5 44 100 X 2 = 28,857 df = 1 p = 0,000 Berdasarkan tabel 10 dapat dilihat bahwa proporsi penderita kanker payudara yang diberi pengobatan operasi 55,2% pada stadium dini dan 44,8% pada stadium lanjut. Penderita kanker payudara yang diberi pengobatan kemoterapi, operasi + kemoterapi, terapi hormon 4,5% pada stadium dini dan 95,5% pada stadium lanjut. Operasi pada ummnya dilakukan pada stadium dini. Semakin dini kanker payudara ditemukan kemungkinan sembuh dengan operasi semakin besar. Pada stadium lanjut wanita penderita kanker payudara masih ada yang operasi, hal ini dikarenakan kemungkinan untuk mengurangi rasa sakit bagi penderita. Hasil uji Chi-Square diperoleh p = 0,000 (p < 0,05), artinya terdapat perbedaan Proporsi stadium klinik penderita kanker payudara berdasarkan jenis pengobatan. Proporsi penderita kanker stadium dini lebih tinggi diberi pengobata operasi daripada kemoterapi, operasi + kemoterapi, terapi hormon. Namun pada stadium lanjut terjadi sebaliknya. Lama Rawatan Berdasarkan Stadium Klinik Distribusi proporsi lama rawatan berdasarkan stadium klinik penderita kanker dapat dilihat di Tabel 11. Distribusi Lama Rawatan Berdasarkan Penderita Kanker Payudara yang Dirawat Inap di RS St. Elisabeth Medan Tahun 2011-2013 Lama Rawatan f x sd Stadium Dini 34 5,26 2,313 Stadium Lanjut 68 7,65 8,750 t = 1,557 df = 100 p = 0,866 Berdasarkan tabel 11 dapat dilihat bahwa lama rawatan rata-rata berdasarkan stadium klinik yaitu penderita stadium dini lama rawatan rata-ratanya adalah 5,26 hari dan penderita stadium lanjut lama rawatan rata-ratanya adalah 7,65 hari. Hasil uji Mann-Whitney diperoleh nilai p = 0,866 (p > 0,05), artinya tidak ada perbedaan lama rawatan rata-rata penderita kanker payudara berdasarkan stadium klinik. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Nurmaya (2008) pada tahun 2003-2007 di RS St. Elisabeth Medan yang menemukan tidak ada perbedaan lama rawatan rata-rata berdasarkan stadium klinik (p = 0,094). 8 Lama Rawatan Berdasarkan Jenis Pengobatan yang Diberikan Distribusi proporsi lama rawatan berdasarkan jenis pengobatan yang diberikan penderita kanker payudara yang dirawat inap di RS St. dapat dilihat di Tabel 12. Distribusi Lama Rawatan Berdasarkan Jenis Pengobatan yang Diberikan di RS St. Elisabeth Medan Tahun 2011-2013 Jenis Pengobatan yang Lama Rawatan Diberikan f x sd Operasi 58 6,59 6,596 Kemoterapi, operasi + kemoterapi, terapi hormon 44 7,20 8,276 t = 0,420 df = 100 p = 0,204 6

Berdasarkan tabel 12 dapat dilihat bahwa lama rawatan rata-rata berdasarkan jenis pengobatan yang diberikan yaitu penderita diberi pengobatan kemoterapi, operasi + kemoterapi, terapi hormon lama rawatan rata-ratanya adalah 7,2 hari dan operasi dengan lama rawatan rata-rata 6,59 hari. Hasil uji Mann-Whitney diperoleh nilai p = 0,204 (p > 0,05), artinya tidak ada perbedaan lama rawatan rata-rata penderita kanker payudara berdasarkan jenis pengobatan. Kesimpulan 1. Berdasarkan sosiodemografi diperoleh proporsi penderita kanker payudara tertinggi pada kelompok umur > 40 tahun (81,4%), jenis kelamin perempuan (100%), suku Batak (64,7%), agama Kristen (52,0%), tidak bekerja (52,9%), status kawin (97,1%), dan tempat tinggal luar Medan (56,9%). 2. Berdasarkan keluhan utama diperoleh proporsi tertinggi adalah benjolan dan nyeri pada payudara (39,2%). 3. Berdasarkan stadium klinik diperoleh proporsi tertinggi adalah stadium III (49,0%). 4. Berdasarkan letak kanker diperoleh proporsi tertinggi adalah di payudara sebelah kiri (52,0%). 5. Berdasarkan jenis pengobatan diperoleh proporsi tertinggi adalah operasi (56,9%). 6. Lama rawatan rata rata penderita kanker payudara 6,85 hari dengan SD = 7,336 hari 7. Berdasarkan keadaan sewaktu pulang diperoleh proporsi tertinggi adalah pulang berobat jalan (84,3%). 8. Tidak ada informasi mengenai usia menarche, riwayat melahirkan, riwayat keluarga, berat badan, dan tinggi badan. 9. Tidak ada perbedaan proporsi umur penderita kanker payudara berdasarkan stadium klinik. 10. Terdapat perbedaan proporsi stadium klinik penderita kanker payudara berdasarkan keluhan utama. 11. Terdapat perbedaan proporsi stadium klinik penderita kanker payudara berdasarkan jenis pengobatan. 12. Tidak ada perbedaan lama rawatan ratarata penderita kanker payudara berdasarkan stadium klinik. 13. Tidak ada perbedaan lama rawatan ratarata penderita kanker payudara berdasarkan jenis pengobatan. Saran Kepada wanita usia disarankan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri dan segera memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan bila menemukan benjolan di payudara/ketiak. Kepada pihak RS St. Elisabeth Medan disarankan melengkapi sistem pencatatan kartu status penderita kanker payudara mengenai usia menarche, riwayat melahirkan, riwayat keluarga, berat badan, dan tinggi badan. Daftar Pustaka 1. Bustan, M.,N.2007.Epidemiologi Penyakit Tidak Menular.Cet.2. Rineka Cipta: Jakarta 2. Dadang, H. Hawari.2004.Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi.Balai Penerbit FKUI: Jakarta 3. Cancer Research.Worldwide cancer incidence statistics. http://www.cancerresearchuk.org/canceri nfo/cancerstats/world/incidence/diakses 05 April 2014 4. Diananda, Rama.2009.Mengenal Seluk Beluk Kanker.Cetakan 3.Katahati: Jogjakarta 5. Globocan, International Agency for Research on Cancer (IARC), 2012. http://globocan.iarc.fr/ia/world/atlas.html. Diakses 16 April 2014 6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.2013.Seminar Sehari dalam Rangka Memperingati Hari Kanker Sedunia 2013.Jakarta http://www.depkes.go.id. diakses 05 April 2014 7. Tim CancerHelps.2010.Stop Kanker. (Penyunting: Yunita). Cet 1. AgroMedia Pustaka: Jakarta 7

8. Nurmaya.2008.Karakteristik Penderita Kanker Payudara Rawat Inap di Rumah Sakit St. Ekisabeth Medan Tahun 2003-2007. Skripsi. FKM USU Medan 9. Brunner.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta. 10. Reksoprodjo, S.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu Bedah FK UI. 11. Mardiana, L.2004. Kanker Pada Wanita Pencegahan dan Pengobatan dengan Tanaman Obat. Penebar Swadaya: Jakarta. 12. Smeltzer, S.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit Buku Kedokteran, EGC: Jakarta. 13. Situmorang,M.,L.2012.Karakteristik Penderita Kanker Payudara yang Dirawat Inap di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2009 2010. Skripsi. FKM USU Medan. 14. Pulungan,R.,M.2010.Karakteristik Penderita Kanker Payudara yang Dirawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2005 2009. Skripsi. FKM USU Medan. 8