BAB II LANDASAN TEORI

BAB II LANDASAN TEORI II.1. Tinjauan Pustaka II.1.1. Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain (sectio caesaria) dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998). Persalinan adalah suatu proses terdiri dari kontraksi uterus yang efektif dan teratur sehingga menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks. Dari proses ini akan menyebabkan pengeluaran hasil konsepsi berupa janin dan plasenta dari uterus secara pervaginam (DeCherney AH et al, 2007). Persalinan adalah suatu periode yang diawali oleh kontraksi uterus sampai dengan pengeluaran plasenta (Cunningham FG et al, 2007). Partus normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala secara pervaginam dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Partus luar biasa (abnormal) ialah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesaria (Mochtar R, 1998). II.1.1.2. Fisiologi Persalinan Normal Tanda-tanda masuknya persalinan (in partu) adalah timbulnya rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur, keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks, kadang-kadang ketubah pecah dengan sendirinya dan pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada (Mochtar, 1998). Terdapat empat kala persalinan : 1. Kala I (Kala Pembukaan): Telah tercapainya kontraksi uterus dengan frekuensi,intensitas dan durasi yang cukup untuk menghasilkan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin

lewat (Prawirohardjo, 2008). Kala I dibagi menjadi dua fase : Fase Laten: Fase yang diawali dengan mulai timbulnya kontraksi uterus yang teratur yang menghasilkan perubahan pada serviks dan meluas sampai permulaan fase aktif persalinan (dilatasi serviks 3-4 cm). Pada ibu yang belum pernah melahirkan (nulipara) fase laten biasanya kurang dari 20 jam dan pada ibu yang beberapa kali melahirkan (multipara) fase laten kurang dari 14 jam (Benzion Taber M.D, 1994). Fase Aktif: Fase aktif ditandai dengan dilatasi serviks yang terus menerus sampai serviks terdilatasi penuh.pada nulipara dilatasi serviks sampai 1,2 cm setiap jam dan multipara 1,5 cm setiap jam (Benzion Taber M.D, 1994). 2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin): Dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir ketika janin sudah lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada ibu yang pertama kali melahirkan (primipara) dan 1 jam pada ibu yang beberapa kali melahirkan (multipara). Pada proses ini his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti ingin buang air besar,dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan melahirkan kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi secara lengkap (Mochtar R, 1998 & Wiknjosastro H dkk, 2007). 3. Kala III (Kala Pengeluaran Uri): Dimulai segera setelah janin lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin (Prawirohardjo, 2008). Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir, kontraksi rahim

istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Dalam waktu 5-10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Pada saat plasenta lahir pada umumnya otot-otot uterus berkontraksi, pembuluh-pembuluh darah akan terjepit dan perdarahan akan segera berhenti. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar R, 1998 & Wiknjosastro H dkk, 2007). 4. Kala IV (Kala Pengawasan): Mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam dimana dilakukan pengamatan keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan pada kala IV ini adalah : kontraksi uterus harus baik, tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genital lainnya, plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap, kandung kemih harus kosong, luka-luka pada perineum terawat dengan baik, bayi dalam keadaan baik, dan ibu dalam keadaan baik (Mochtar R,1998 & Wiknjosastro H dkk, 2007). Diferensiasi aktivitas uterus Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda : Segmen atas: berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika persalinan berlangsung. Segmen atas mengalami retraksi dan mendorong janin keluar sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi segmen atas. Segmen bawah: relatif pasif dibanding dengan segmen atas dan bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menipis pada saat persalinan. Segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi sehingga membentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar. Miometrium pada segmen atas uterus tidak berelaksasi sampai kembali ke panjang aslinya setelah kontraksi tetapi menjadi relatif menetap pada panjang yang lebih pendek. Namun teganganya tetap sama

seperti sebelum kontraksi. Bagian atas uterus berkontraksi ke bawah meski pada saat isinya berkurang sehingga tegangan miometrium tetap konstan. Efek akhirnya adalah mengencangkan yang kendur dengan mempertahankan kondisi menguntungkan yang diperoleh dari ekspulsi janin dan mempertahankan otot uterus tetap menempel erat pada isi uterus. Karena pemendekan serat otot yang terus menerus pada setiap kontraksi segmen atas uterus yang aktif menjadi menebal di sepanjang kala pertama dan kedua persalinan dan menjadi tebal sekali tepat setelah kelahiran janin (Prawirohardjo, 2008). Mekanisme Persalinan Normal ditentukan oleh tiga faktor utama, yaitu : 1. Power : kekuatan his yang adekuat dan tambahan kekuatan mengejan. 2. Passage : jalan lahir (tulang dan otot). 3. Passanger : janin,plasenta dan selaput ketuban (Rustam, 1998). Ketiga faktor utama ini sangat menentukan jalannya persalinan sehingga akan terjadi proses persalian : Spontan belakang kepala Persalinan buatan dengan tambahan tenaga dari luar : Induksi persalinan Persalinan operatif (Manuaba, 2007). Persalinan normal adalah : LOA (Left Occipito Anterior = Ubun ubun kiri depan) adalah presentasi kepala yang lazim.sikapnya adalah flexi,bagian terendah janin adalah bagian posterior vertex dan ubun-ubun kecil,dan penunjuknya adalah occciput (O) (Oxorn dan Forte, 1990)

1. Gambar 1 : Persalinan normal 2.

3. 4.

II.1.1.3. Malpresentasi Terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya malpresentasi : 1. Faktor maternal dan uterus : Panggul sempit, neoplasma, kelainan uterus, pada uterus bicornis, kelainan letak dan besarnya plasenta. Keadaan seperti plasenta previa disertai dengan kedudukan janin yang tidak baik. 2. Faktor janin : Bayi yang besar, kesalahan dalam polaritas janin misalnya pada presentasi bokong atau letak lintang, sikap janin: tidak fleksi tapi ekstensi, kehamilan ganda, kelainan janin: hydrocephalus dan anenchepalus, hydroamnion (Cunningham, 2005). Pengaruh-pengaruh malpresentasi : 1. Pengaruh pada ibu : Karena diperlukan kerja otot uterus dan perut yang lebih besar dan karena persalinan sering berjalan lama, perineum dan jaringan lunak lebih teregang sehingga lebih banyak terjadi robekan, perdarahan lebih banyak berasal dari robekan uterus,cervix dan vagina dan tempat perlekatan plasenta. Insidensi infeksi lebih tinggi,ini disebabkan oleh : Ketuban pecah awal Perdarahan banyak Kerusakan jaringan Pemeriksaan vaginal dan rectal yang lebih sering. Pasien mengeluh kesakitan sebelum uterus mengeras dan masih terus merasakan nyeri setelah uterus relaksasi Paresis usus dan vesica urinaria menambah penderitaan pasien. 2. Pengaruh pada janin: Janin tidak sempurna menyesuaikan diri dengan panggul sehingga lebih melewati panggul dan menyebabkan perputaran (moulage) berlebihan. Persalinan yang lama berpengaruh lebih berat untuk janin,mengakibatkan insidensi anoxia,kerusakan otak,asphyxia,dan kematian intrauterine yang lebih tinggi. Insidensi tindakan yang juga lebih tinggi memperbesar bahaya trauma pada bayi. Tali pusat menumbung lebih sering terjadi. Presentasi sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala di fundus uteri dan dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstremitas bawah janin berada di pintu atas panggul. Dengan insidensi angka kejadian 3 4% (Cunningham, 2005). II.1.1.4. Klasifikasi Presentasi Sungsang. Terdapat 3 jenis presentasi sungsang : Frank breech atau bokong murni (50-70%) yaitu tampak ekstremitas bawah mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala. Complete breech atau bokong sempurna (5-10%) yaitu satu atau kedua lutut dalam keadaan fleksi. Foot ling atau incomplete atau presentasi kaki (10-30%) yaitu satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir (Cunningham, 2005). Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram: 40% adalah FrankBreech, 10% adalah Complete Breech, dan 50% adalah Foot ling Breech. Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram: 65% adalah Frank Breech, 10% adalah Complete Breech dan 25% adalah Foot ling Breech (Cunningham, 2005). Gambar 2 : Presentasi sungsang

II.1.1.5. Etiologi 1. Kehamilan prematur 2. Hidramnion, Oligohidramnion 3. Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum) 4. Tumor panggul 5. Riwayat presentasi bokong 6. Multiparitas 7. Panggul sempit 8. Hidrosepalus, anensepalus 9. Kehamilan kembar (Cunningham, 2005 & Harry 1990). II.1.1.6. Penyulit Pada presentasi bokong persisten terjadi peningkatan frekuensi penyulit yaitu: 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit 2. Berat lahir rendah pada kelahiran preterm, pertumbuhan terhambat atau keduanya 3. Prolaps tali pusat 4. Plasenta previa 5. Anomali janin,neonatus dan bayi 6. Anomali dan tumor uterus 7. Janin multipel (Cunningham, 2005) II.1.1.7. Diagnosis 1. Palpasi dan Balotement: Leopold I : teraba kepala (balotemen) di fundus uteri 2. Vaginal Toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular 3. X-ray : Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain 4. Ultrasonografi: Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan : Presentasi janin, ukuran, jumlah

kehamilan, lokasi plasenta, jumlah cairan amnion, malformasi jaringan lunak atau tulang janin. Gambar 3 : Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank Breech II.1.1.8. Penatalaksanaan A. Penatalaksanaan (masuknya persalinan) Intrapartum 1. Pemeriksaan : Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban pecah (dikhawatirkan terjadi prolaps tali pusat). Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis persalinan sungsang fleksi kepala janin -kelainan kongenital. Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak. Tentukan cara persalinan yang dipilih. 2. Pemantauan kesehatan janin Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detak jantung janin

secara terus menerus (electronic fetal heart rate monitoring) Oksitosin drip Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat. B. Persalinan Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel berikut dibawah ini dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan

Tabel 1 : Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang Persalinan pervaginam Presentasi frankbreech Presentasi footling Sectio caesarea Usia kehamilan >34 minggu Janin preterm (usia kehamilan 25-34 minggu) Taksiran berat janin 2000-3500 gram Taksiran berat janin > 3500 gram atau < 1500 gram Kepala janin defleksi atau hiperekstensi Kepala fleksi Ukuran panggul adekuat (berdasarkan x-ray pelvimetri) Kepala janin defleksi atau hiperekstensi Panggul sempit atau ukuran dalam nilai borderline (Diameter transversal PAP 11,5 cm dan diameter anteroposterior 10.5 cm : Diameter transversal panggul tengah 10 cm dan diameter anteroposterior 11,5 cm) Tidak ada indikasi sectio caesar pada ibu dan anak Janin Previable (usia kehamilan< 25 minggu & < 700 g) Bagian terendah janin belum engage Partus lama Infertilitas atau riwayat obstetrik buruk Kelainan kongenital (+) Letak presentasi kaki pada kehamilan 25 minggu tanpa disertai kelainan kongenital (untuk mencegah prolapsus tali pusat) Proses persalinan berlangsung normal Ketuban pecah dini lama meskipun sudah direncanakan sectio caesarea (persalinan pervaginam masih merupakan pilihan dibandingkan sectio caesarea). (Hannah, 2000) Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan

Zatuchni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah ini : Tabel 2. Zatuchni Andros Breech Scoring : 0 1 2 Paritas 0 1 2 Usia (minggu) Kehamilan 39 38 < 37 Taksiran Berat Janin >3500 3000-3500 < 3000 Riwayat persalinan sungsang 0 1 2 Dilasi 2 3 4 Stasion -3-2 -1 Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros scoring antara 0 4. Persalinan sungsang perabdominal dengan sectio caesarea saat ini lebih sering dilakukan. Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin. Resiko umum sectio caesarea terhadap ibu (perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang pervaginam (asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih. Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan sectio caesarea umumnya dengan alasan : 1. Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan pervaginam. 2. Banyak pasangan yang mempunyai pandangan anak sedikit dan membutuhkan anak yang perfect sehingga memilih persalinan sungsang

perabdominal. 3. 30 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan Sectio Caeserae. 4. Sectio Caesarea pada masa sekarang adalah operasi yang aman. Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan: 1. Morbiditas maternal pada Sectio Caesarea lebih besar. 2. 5 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital. 3. Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam (Vezina, 2004) Persalinan Pervaginam Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui seven cardinal movement yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam: 1. Persalinan Bokong 2. Persalinan Bahu 3. Persalinan Kepala Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang Bracht ) dapat dibagi menjadi 3 tahap : 1. Fase Lambat Pertama Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat halhal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan. 2. Fase Cepat Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 2 kali

kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. 3. Fase Lambat Kedua Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan intrakranial (Manuaba, 1998). Gambar 4. Tahapan Persalinan Sungsang Pervaginam 1. Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan. Ø bitrochanteric bokong masuk panggul pada Ø tranversal panggul ibu. Pada saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul. 2. Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan bokong mengalami PPD (putar paksi dalam) sehingga Ø

bitrochanterica berada pada Ø anteroposterior PBP (pintu bawah panggul). 3. Bokong depan nampak di vulva. Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP (pintu bawah panggul). Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP (pintu atas panggul). Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan pertolongan persalinan. 4. Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Ø tranversa PAP. Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL (putar paksi luar) bokong sehingga punggung anak menghadap atas.

5. Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD (putar paksi dalam) sehingga Ø bisachromial menempati diameter anteroposterior PBP (pintu bawah panggul). Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 900 (restitusi). Kepala janin sekarang memasuki (engagement) PAP dengan sutura sagitalis berada pada Ø tranversalis PAP (pintu atas panggul). Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi. 6. Bahu depan lahir dari belakang simfisis pubis melalui gerakan laterofleksi.

Gambar 5 : Manuver Persalinan Sungsang Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus uteri). Bila tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan gerakan melingkar keatas. Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum, menarik kepala anak kebawah dan memutar melalui PBP (pintu bawah panggul) sehingga dagu, hidung dan dahi nampak dan lahir didepan vulva (Gimovsky, 1995). 3 teknik persalinan sungsang : 1. Persalinan bahu dengan cara Lovset. Prinsip: Memutar badan janin setengah lingkaran (180 ) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis). Hal tersebut dapat terjadi oleh karena : 1. Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul) 2. Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang 3. Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior

Gambar 6 : Teknik Persalinan Lovset Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Teknik : Dilakukan pemutaran 180 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Gambar 7 : Teknik Persalinan Lovset Teknik : Dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 180 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar 8 : Teknik Persalinan Lovset Teknik : Tubuh janin diputar kembali 180 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset : 1. Teknik sederhana. 2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin. 3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal. 2. Persalinan bahu dengan cara klasik atau disebut sebagai teknik deventer. Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruang panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Gambar 9 : Teknik Persalinan Klasik Melahirkan lengan belakang pada teknik melahirkan bahu cara klasik Gambar 10 : Teknik Persalinan Klasik Melahirkan lengan depan pada teknik melahirkan bahu cara klasik : 1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak, kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. 2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan mengusap muka janin lengan posterior bawah

bagian anak dilahirkan. 3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah. Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seperti mendekatkan punggung janin pada punggung ibu dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama. Bila dengan cara no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara: 1. Bahu dan lengan bayi yang sudah lahir di pegang dengan kedua tangan penolong sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada. 2. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2. Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi 3. Persalinan bahu dengan cara Mueller Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi kemudian melahirkan lengan belakang di belakang (depan sacrum ). Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul. Gambar 11 : Teknik Persalinan Mueller

Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan Gambar 12 : Teknik Persalinan Mueller Melahirkan lengan belakang (mengait lengan atas dengan telunjuk jari tangan kiri penolong) Teknik pertolongan persalinan bahu cara Mueller : Bokong dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 11) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 12) traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (gambar 12). Keuntungan: penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang

(Bambang W, 2009). II.1.1.9. PROGNOSIS Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar. Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain : Morbiditas infeksi. Ruptura uteri. Laserasi servik. Luka episiotomi yang meluas. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan. Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex). Trauma persalinan : 1. Fraktura humerus dan klavikula. 2. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus. 3. Paralisis tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu. Mortalitas perinatal terutama akibat : 1. Persalinan preterm. 2. Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin) 3. Kelainan kongenital (Newman, 1993).

II.1.2. Usia Gestasi Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus adalah kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur atau preterm.prematuritas juga sering digunakan untuk menunjukkan imaturitas. Prematuritas dihubungkan dengan kenaikan morbiditas dan mortalitas neonatus. Pada bayi yang lahir dengan usia kehamilan prematur dapat terjadi berbagai kegawatan seperti asfiksia perinatal (Behrman RE, 2000). Usia kehamilan aterm kira-kira berlangsung pada usia kehamilan 38-42 minggu (Asrining Surasmi,2003). Pada kondisi usia kehamilan aterm resiko untuk terjadinya gawat janin sangat kecil, dikarenakan organ-organ serta fungsi tubuh janin telah matur,akan tetapi bila terjadi kegawatan pada janin pada usia aterm biasanya tidak terkait dengan faktor janin, tetapi kemungkinan disebabkan oleh karena faktor ibu ataupun metode persalinan (Behrman RE, 2000). Bayi dengan usia kehamilan postterm atau postmatur adalah bayi yang dilahirkan sesudah kehamilan 42 minggu, dihitung dari masa menstruasi terakhir ibu (Surasmi, 2003) Bayi lewat bulan berat badannya akan sering bertambah dengan tidak adanya lanugo, kurang atau tidaknya verniks kaseosa,kuku panjang, rambut kulit kepala banyak, kulitnya putih seperti kertas dan adanya deskuamasi (pengelupasan) dan kewaspadaanya bertambah. Bila persalinan tertunda 3 minggu atau lebih sesudah aterm maka ada peningkatan mortalitas secara bermakna. Induksi persalinan atau Seksio Caesarea dapat diindikasikan untuk mengakhiri kehamilan postmatur, terutama apabila terbukti ada kegawatan janin (Behrman RE,2000). II.1.3. Asfiksia Neonatorum Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Keadaan ini disertai dengan hipoksia,hiperkapnia dan berakhir dengan asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini merupakan faktor yang terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterin. Penelitian

statistik dan pengalaman klinis atau patologi anatomis menunjukkan bahwa keadaan ini merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Hal ini dibuktikan oleh Drage dan Berendes (1966) yang mendapatkan bahwa skor Apgar rendah sebagai manifestasi hipoksia berat pada bayi saat lahir akan memperlihatkan angka kematian yang tinggi (Hassan, 2006). Ikatan Dokter Anak Indonesia Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis. WHO Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. ACOG dan AAP (American Academy of Pediatrics) seorang neonatus disebut mengalami asfiksia bila memenuhi kondisi sebagai berikut: 1. Nilai Apgar menit kelima 0-3 2. Adanya asidosis pada pemeriksaan darah tali pusat (ph<7.0) 3. Gangguan neurologis (misalnya: kejang, hipotonia atau koma) 4. Adanya gangguan sistem multiorgan (misalnya: gangguan kardiovaskular,gastrointestinal, hematologi, pulmoner, atau sistem renal) (Gomella TL, et all, 2004) Asfiksia dapat bermanifestasi sebagai disfungsi multiorgan, kejang dan ensefalopati,hipoksik-iskemik, serta asidemia metabolik. Bayi yang mengalami episode hipoksia- iskemi yang signifikan saat lahir memiliki risiko disfungsi dari berbagai organ, dengan disfungsi otak sebagai pertimbangan utama. II.1.3.1. Etiologi : Asfiksia neonatorum dapat terjadi selama kehamilan, pada proses persalinan dan melahirkan atau periode segera setelah lahir.janin sangat bergantung pada pertukaran plasenta untuk oksigen, asupan nutrisi dan pembuangan produk sisa sehingga gangguan pada aliran darah umbilikal maupun plasental hampir selalu akan menyebabkan asfiksia. Tanda-tanda gawat janin seperti denyut jantung janin abnormal, pewarnaan mekoneum dan partus lama juga memiliki hubungan yang kuat dengan timbulnya asfiksia neonatorum (Depkes RI,2008).

Tabel 3. Faktor Resiko Asfiksia Neonatorum (Depkes RI,2008) II.1.3.2. Perubahan patofisiologis dan gambaran klinis Pernafasan spontan bayi baru lahir tergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien). Proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar terjadi primary gasping yang kemudian berlanjut dengan pernafasan teratur. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen selama kehamilan/persalinan akan terjadi asfiksia lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversible atau tidak bergantung kepada berat dan lamanya asfiksia (Hassan, 2006). Awal asfiksia dimulai dengan suatu periode apnu (primary apnoea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung,selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur.pada asfiksia berat usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (secondary apnoea) dan ditemukan juga

bradikardia (Hassan, 2006) Maclaurin (1970) menggambarkan secara skematis perubahan yang penting dalam tubuh selama proses asfiksia berdasarkan gejala klinis,yaitu : 1. Menurunnya tekanan O2 darah (Pa02) 2. Meningginya tekanan CO2 darah (PaCO2) 3. Menurunnya PH (akibat asidosis respiratorik dan metabolik) 4. Dipakainya sumber glikogen tubuh untuk metabolisme anaerobik 5. Terjadinya perubahan sistem kardiovascular Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta.adanya hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan fungsional dan biokimia pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian asfiksia (Depkes RI,2008). 1. Cara bayi memperoleh oksigen sebelum dan setelah lahir: sebelum lahir, paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk mengeluarkan karbondioksida. Pembuluh arteriol yang ada di dalam paru janin dalam keadaan konstriksi sehingga tekanan oksigen (po2) parsial rendah. Hampir seluruh darah dari jantung kanan tidak dapat melalui paru karena konstriksi pembuluh darah janin, sehingga darah dialirkan melalui pembuluh yang bertekanan lebih rendah yaitu duktus arteriosus kemudian masuk ke aorta. Setelah lahir, bayi akan segera bergantung pada paru-paru sebagai sumber utama oksigen. Cairan yang mengisi alveoli akan diserap ke dalam jaringan paru, dan alveoli akan berisi udara. Pengisian alveoli oleh udara akan memungkinkan oksigen mengalir ke dalam pembuluh darah di sekitar alveoli. Arteri dan vena umbilikalis akan menutup sehingga menurunkan tahanan pada sirkulasi plasenta dan meningkatkan tekanan darah sistemik. Akibat tekanan udara dan peningkatan kadar oksigen di alveoli, pembuluh darah paru akan mengalami relaksasi sehingga tahanan terhadap aliran darah bekurang. Keadaan relaksasi tersebut dan peningkatan tekanan darah sistemik, menyebabkan tekanan pada arteri pulmonalis lebih rendah dibandingkan tekanan sistemik sehingga aliran darah paru meningkat sedangkan aliran pada duktus arteriosus menurun. Oksigen yang diabsorbsi di alveoli oleh pembuluh darah di vena pulmonalis dan darah yang banyak mengandung oksigen