Formulir Aplikasi Rekening Individu

Formulir Aplikasi Rekening Individu

FORMULIR APLIKASI REKENING INDIVIDU PANDUAN ANDA UNTUK MEMBUKA REKENING INDIVIDU Langkah 1 Siapkan semua dokumen yang diperlukan untuk pembukaan rekening. Langkah 2 Anda dimohon untuk melengkapi Formulir Pembukaan Rekening yang terdiri dari: - Informasi Data Pribadi Pemegang Rekening Utama - Informasi Data Pribadi Pemegang Rekening Gabungan (bila ada) - Informasi Beneficial Owner (bila ada) - Informasi Fasilitas Layanan - Pernyataan Nasabah Langkah 3 Serahkan Formulir Pembukaan Rekening beserta seluruh dokumen yang dipersyaratkan kepada Customer Service kami. Untuk bantuan dalam mengisi Formulir Pembukaan Rekening ini, silahkan hubungi: Customer Service, atau hubungi BE Care di 500 237 atau (021) 500 237 dari ponsel atau email: BEcare@support.bankekonomi.co.id Penting! - Anda dimohon untuk membaca Persyaratan dan Ketentuan Umum yang mengatur pembukaan dan pengoperasian rekening pada kami sebelum mengisi formulir aplikasi. - Anda dimohon untuk mencoret semua kolom atau baris yang tidak digunakan. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMBUKA REKENING No. Dokumen Ekonomi EkoYunior Ultra Super Ultra EkoValas EkoDolar EkoGiro 1 KTP / SIM (untuk WNI) 2 Paspor (untuk WNA) 3 KIMS / KITAS (untuk WNA) 4 Akta Lahir / Kartu Keluarga 5 NPWP Catatan: - Persyaratan dokumen-dokumen untuk membuka rekening tersebut di atas dapat berubah sewaktu-waktu. - Bank Ekonomi atas kebijakannya semata dapat meminta dokumen(-dokumen) tambahan lain untuk dilengkapi. DATA REKENING Jenis Rekening yang akan dibuka: Ekonomi EkoYunior EkoValas Ultra Super Ultra EkoGiro Mata Uang Mata Uang Status Rekening: Sendiri Gabungan ( & ) : EkoDolar Mata Uang Gabungan ( / ) Untuk Rekening Giro, Buku Cek/Bilyet Giro/ Letter of Authorization yang diminta: Buku Cek Bilyet Giro Letter of Authorization buku buku buku Rekening: 01

DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING UTAMA Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Data Nasabah Depan: Belakang: Jenis Kelamin: Kartu Pengenal: Pria Wanita Untuk WNI KTP / SIM No. Berlaku Sampai Untuk WNA Passport No. Berlaku Sampai KITAS / KIMS No. Berlaku Sampai Nomor NPWP (wajib untuk pembukaan rekening giro): Tempat Lahir: Tanggal Lahir: Negara Tempat Lahir: Kebangsaan: Negara Tempat Tinggal: Mengenal Bank Ekonomi dari: Datang ke Cabang Iklan / Penawaran Indonesia Indonesia Agen Direct Sales Bank Rekening Pembayaran Gaji (payroll) Rekomendasi Teman / Keluarga / Nasabah Bank Eknonomi Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi: Tabungan Rekening Gaji Pembayaran Kartu Kredit Investasi Transaksi Sumber Dana: Gaji Hasil Usaha Orang Tua Suami / Istri Hasil Investasi Transaksi yang akan sering dilakukan: Warisan Dana Pensiun Penyetoran Tunai Penarikan Tunai Pengiriman Dana Transaksi Produk Investasi Penempatan Deposito Pembayaran Kartu Kredit/ Pinjaman Lainnya Perkiraan besarnya total transaksi yang akan dilakukan per bulan: < Rp 5 Juta Rp 5-10 Juta > Rp 10-50 Juta > Rp 50-100 Juta > Rp 100-250 Juta > Rp 250-500 Juta > Rp 500 Juta 02

Agama: Katolik Kristen Islam Budha Hindu Alamat Alamat Sesuai Kartu Identitas: Kelurahan: Kecamatan: Alamat Tinggal: Kelurahan: Kecamatan: Alamat Surat Menyurat / Korespondensi: Kelurahan: Kecamatan: Status Kepemilikan Rumah Anda: Milik Sendiri Kredit Pemilikan Rumah Rumah Orang Tua Rumah Dinas / Perusahaan Sewa / Kontrakan Menempati Tempat Tinggal Sekarang Sejak: Nomor Telepon Nomor Telepon Rumah: Nomor Telepon Selular: Nomor Telepon Kantor / Usaha: Ext: Nomor Faksimili Rumah: Nomor Faksimili Kantor: E-mail Pribadi: E-mail Perusahaan / Usaha: Pilihan Kesediaan Untuk Dihubungi: Waktu: Lokasi: Dihubungi Via: Tidak bersedia dikontak Pagi Siang Sore Kantor / Tempat Usaha Rumah Lainnya E-mail Faksimili Handphone Telepon Lainnya 03

Pekerjaan Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa Perusahaan Swasta Perusahaan Asing Perusahaan Pemerintah Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan: TNI / POLRI Ibu Rumah Tangga Staf Manajer Direktur Bekerja Sejak: Alamat Perusahaan: Nomor Ijin Usaha (khusus untuk pembukaan rekening giro usaha perorangan): Penghasilan Kotor Per-bulan: < Rp 15 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta > Rp 500 Juta Bila tidak bekerja, sumber penghasilan: Suami / Istri, bekerja sebagai Uang pensiun dari bekerja sebagai Orang Tua, bekerja sebagai Lainnya, harap sebutkan Pendidikan Terakhir: SD SMP SMA Universitas Pascasarjana Lainnya, harap sebutkan Status Perkawinan: Belum Menikah Menikah Janda / Duda Keluarga Suami / Istri: Tanggal Lahir Suami / Istri: Bukti Identitas Suami / Istri: KTP / SIM Passport No Kartu Identitas: (*wajib dilampirkan copy ID) Pekerjaan Suami / Istri: Jumlah Anak: Lainnya Bank lain yang dipergunakan: BCA BII Bank Mandiri Bank Danamon CIMB Niaga OCBC NISP Permata Bank Citibank Standard Chartered Bank American Express Bank ANZ Panin Bank DBS Indonesia Bank Commonwealth Lainnya, harap sebutkan 04

DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING GABUNGAN Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan Data Nasabah Depan: Belakang: Jenis Kelamin: Kartu Pengenal: Pria Wanita Untuk WNI KTP / SIM No. Berlaku Sampai Untuk WNA Passport No. Berlaku Sampai KITAS / KIMS No. Berlaku Sampai Nomor NPWP (wajib untuk pembukaan rekening giro): Tempat Lahir: Tanggal Lahir: Negara Tempat Lahir: Kebangsaan: Negara Tempat Tinggal: Mengenal Bank Ekonomi dari: Datang ke Cabang Iklan / Penawaran Indonesia Indonesia Agen Direct Sales Bank Rekening Pembayaran Gaji (payroll) Rekomendasi Teman / Keluarga / Nasabah Bank Eknonomi Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi: Tabungan Rekening Gaji Pembayaran Kartu Kredit Investasi Transaksi Sumber Dana: Gaji Hasil Usaha Orang Tua Suami / Istri Hasil Investasi Transaksi yang akan sering dilakukan: Warisan Dana Pensiun Penyetoran Tunai Penarikan Tunai Pengiriman Dana Transaksi Produk Investasi Penempatan Deposito Pembayaran Kartu Kredit/ Pinjaman Lainnya Perkiraan besarnya total transaksi yang akan dilakukan per bulan: < Rp 5 Juta Rp 5-10 Juta > Rp 10-50 Juta > Rp 50-100 Juta > Rp 100-250 Juta > Rp 250-500 Juta > Rp 500 Juta 05

Agama: Katolik Kristen Islam Budha Hindu Alamat Alamat Sesuai Kartu Identitas: Kelurahan: Kecamatan: Alamat Tinggal: Kelurahan: Kecamatan: Alamat Surat Menyurat / Korespondensi: Kelurahan: Kecamatan: Status Kepemilikan Rumah Anda: Milik Sendiri Kredit Pemilikan Rumah Rumah Orang Tua Rumah Dinas / Perusahaan Sewa / Kontrakan Menempati Tempat Tinggal Sekarang Sejak: Nomor Telepon Nomor Telepon Rumah: Nomor Telepon Selular: Nomor Telepon Kantor / Usaha: Ext: Nomor Faksimili Rumah: Nomor Faksimili Kantor: E-mail Pribadi: E-mail Perusahaan / Usaha: Pilihan Kesediaan Untuk Dihubungi: Waktu: Lokasi: Dihubungi Via: Tidak bersedia dikontak Pagi Siang Sore Kantor / Tempat Usaha Rumah Lainnya E-mail Faksimili Handphone Telepon Lainnya 06

Pekerjaan Pekerjaan: Pelajar Mahasiswa Perusahaan Swasta Perusahaan Asing Perusahaan Pemerintah Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan: TNI / POLRI Ibu Rumah Tangga Staf Manajer Direktur Bekerja Sejak: Alamat Perusahaan: Nomor Ijin Usaha (khusus untuk pembukaan rekening giro usaha perorangan): Penghasilan Kotor Per-bulan: < Rp 15 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta > Rp 500 Juta Bila tidak bekerja, sumber penghasilan: Suami / Istri, bekerja sebagai Uang pensiun dari bekerja sebagai Orang Tua, bekerja sebagai Lainnya, harap sebutkan Pendidikan Terakhir: SD SMP SMA Universitas Pascasarjana Lainnya, harap sebutkan Status Perkawinan: Belum Menikah Menikah Janda / Duda Keluarga Suami / Istri: Tanggal Lahir Suami / Istri: Bukti Identitas Suami / Istri: KTP / SIM Passport No Kartu Identitas: (*wajib dilampirkan copy ID) Pekerjaan Suami / Istri: Jumlah Anak: Lainnya Bank lain yang dipergunakan: BCA BII Bank Mandiri Bank Danamon CIMB Niaga OCBC NISP Permata Bank Citibank Standard Chartered Bank American Express Bank ANZ Panin Bank DBS Indonesia Bank Commonwealth Lainnya, harap sebutkan 07

INFORMASI BENEFICIAL OWNER Lengkap Tanggal Lahir Kebangsaan Alamat Tinggal Jenis Kartu Identitas Untuk WNI: KTP / SIM No. Kartu Identitas Untuk WNA: PASPOR No. Kartu Identitas KIMS / KITAS No. Kartu Identitas Pekerjaan Penghasilan Kotor per Bulan *Bagian ini diisi apabila pembukaan rekening oleh nasabah dilakukan untuk kepentingan Beneficial Owner. FASILITAS LAYANAN Layanan Perbankan Elektronik Fasilitas Internet Banking: Ya Tidak Fasilitas Phone Banking: Ya Tidak Fasilitas ATM: Ya Tidak Daftar Nomor Rekening yang dihubungkan dengan ATM / Phone Banking: 1. 2. 3. Catatan: - Pastikan Anda mengisi daftar pihak penerima transfer apabila Anda menginginkan Fasilitas Phone Banking dengan mengisi Formulir Layanan yang telah tersedia. - Staf kami akan membantu Anda untuk pendaftaran online Internet Banking. Layanan Fasilitas Autosave Rekening yang di Debet Rekening Giro yang di Kredit No. Rekening No. Rekening Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk melakukan Autosave ke rekening giro saya sebesar kekurangan dana (sampai batas saldo minimum rekening giro) sepanjang dana pada rekening yang di debet mencukupi, dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi Autosave setiap bulan sebesar yang jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi. Layanan Fasilitas Perintah Berjangka / Standing Instruction Rekening yang di Debet Rekening yang di Debet Rekening yang di Kredit No. Rekening Tgl. Mulai Tgl. Berakhir - - - - 08

Standing Instruction (Rekening yang di Kredit) Sesuai Tanggal Ke Rekening Setiap Tgl. Sebesar Keterangan Sesuai Saldo Ke Rekening Sisa Saldo yang ditinggalkan Sebesar Keterangan Sesuai Transaksi Ke Rekening Kode / Jenis Transaksi Sebesar Keterangan - Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk melakukan instruksi pembayaran berjangka tersebut diatas sepanjang dana pada rekening saya mencukupi dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi setiap bulan sebesar jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi. - Namun apabila selama 3 (tiga) bulan berturut-turut, Bank Ekonomi gagal untuk mendebet rekening saya sesuai dengan instruksi tersebut diatas, maka dengan ini Saya menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk membatalkan layanan standing instruction sebagaimana tersebut diatas Layanan Autodebet Atas Alamat Kota Kode Pos Tanggal Mulai Layanan Autodebet yang diinginkan Telkom (PSTN) No Telepon PLN ID Pelanggan Halo No HP XL pasca bayar No HP Esia pasca bayar No Telepon Star One No Telepon Telkom Speedy ID Pelanggan Telkom Flexy No Telepon Telkom Vision ID Pelanggan Lainnya Siklus / Tanggal Pembayaran *Coret yang tidak perlu - Bank hanya menyediakan bukti kwitansi pembayaran selama 3 (tiga) bulan terakhir. - Siklus/ tanggal pembayaran tergantung dari masing-masing wilayah Proses Autodebet akan dijalankan secara otomatis oleh Bank. Data yang diproses adalah data yang tersedia dari billers/ Provider. - Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk proses transfer ke rekening tersebut diatas sepanjang dana pada rekening saya mencukupi dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi setiap bulan sebesar yang jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi. 09

PERNYATAAN NASABAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Saya/Kami berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Saya/Kami berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasiinformasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut diatas. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Saya/Kami setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. Dalam kaitannya dengan point nomor 1 (satu) diatas, selama informasi dan/atau dokumen tersebut belum Saya/Kami lengkapi untuk tujuan pembukaan rekening di Bank Ekonomi, maka dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan apapun juga yang dianggap perlu oleh Bank Ekonomi sesuai dengan kebijakannya sendiri, termasuk namun tidak terbatas untuk membatasi transaksi debit atas rekening(-rekening) Saya/Kami dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa dengan persetujuan Saya/Kami, rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu. Kecuali Saya/Kami menyatakan lain, tanda tangan yang tertera pada contoh tanda tangan adalah berlaku untuk semua rekening, termasuk rekening yang dibuka dimasa yang akan datang. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami telah membaca dan mengerti isi dari Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening di Bank Ekonomi (berikut perubahannya dari waktu ke waktu) dan oleh karenanya setuju untuk tunduk dan terikat pada ketentuan-ketentuan tersebut. Adapun Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening tersebut serta Formulir(-formulir) Pembukaan Rekening yang telah Saya/Kami lengkapi dan tandatangani untuk membuka rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini. Tanpa mengurangi ketentuan dalam Persyaratan dan Ketentuan yang berlaku di Bank Ekonomi sehubungan dengan rekening, Saya/Kami dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk (selama Saya/Kami menatausahakan rekening di Bank Ekonomi) menyerahkan informasi-informasi dalam Formulir ini berikut lampiran-lampirannya (sebagaimana diubah/ditambah dari waktu ke waktu) kepada Bank Indonesia dan/atau pihak berwenang lainnya termasuk badan anti pencucian uang dalam rangka tujuan pengawasan. Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Saya/Kami pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Saya/Kami dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Saya/Kami dan atas nama Saya/Kami sendiri. Oleh karenanya Saya/Kami bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Saya/Kami tersebut. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk menggunakan dan atau menyebarluaskan data/informasi yang telah kami berikan, yaitu antara lain data pribadi Saya/Kami guna kepentingan komersial Bank Ekonomi. Tanggal: Tanda Tangan Pemegang Rekening Utama: Tanda Tangan Pemegang Rekening Gabungan: Materai Rp 6,000 S.V. S.V. 10

KOLOM UNTUK BANK Tanggal Pembukaan: - - Cabang: Jenis Rekening: Relationship Manager Code: Detail Nasabah / Rekening: Nomor Nasabah: No. Rekening Utama: - - Nasabah: GHO: Market Sector [MSC]: Legal Type: BI Customer Code: BI Market Sector: Industry Code: CB Classification: Detail Staf Pembuka Rekening: Rekening dibuka oleh: (tanda tangan) Diperiksa oleh: (tanda tangan) Nasabah Payroll Ya Tidak RECORD CHECKING DHN - BI (khusus untuk giro) Ya Tidak (paraf) Persetujuan Kepala Cabang (khusus untuk pembukaan rekening giro) (tanda tangan) & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi HUBBL Ya Tidak (paraf) World Check Ya Tidak (paraf) HBAP Country Risk Ya Tidak (paraf) Catatan: Persetujuan Pengecualian Diperiksa oleh (tanda tangan) & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi (tanda tangan) & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi 11 Diinput oleh: (tanda tangan) Diotorisasi oleh: (tanda tangan) A-NAF-01-0312

PT Bank Ekonomi Raharja, Tbk. Kantor Pusat Graha Ekonomi Jl. Setiabudi Selatan Kavling 7-8, Jakarta 12920, Indonesia Telp: (021) 2554 5800 Fax: (021) 5790 4455 Telex: 60739 BER IA