Purpose Root Cause Analysis Pelatihan Teknis Untuk apa RCA? PROBLEM SOLVING..!! DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M or Eliminasi risiko ALUR MANAJEMEN RISIKO Identifikasi risiko Investigasi & Analisis risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko Grading risiko Evaluasi risiko Kelola risiko Ya 48 jam Incident / Accident / Screening Tidak Hindari Transfer risiko risiko DECISION? TUGAS 1 (30 Menit) Baca lembar kasus 1: Laporan kejadian Rekam medis Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti kasus tersebut Laporkan hasil tindak lanjut kelompok anda NB. Semua lembar kasus harus dikembalikan kepada panitia 1
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! 1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN 2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI 3. APA YANG TERJADI.? 4. BILAMANA..? Ineffective Problem Solving Rule based thinking: Rutinitas Otomatisasi Instrumen: Check list Baik untuk operasional sampai batas tertentu Tidak baik untuk problem solving Rule based thinking menciptakan : Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar Kekeliruan pemahaman terhadap common sense Tendensi untuk menjadi bias dan prasangka JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! 1. DEFINISIKAN MASALAH 2. KUMPULKAN INFORMASI 3. ANALISIS INFORMASI 4. TETAPKAN SOLUSI Rule Based Thinking VS Event Based Problem Diciptakan untuk memahami kejadian berulang ( repeatable event ), misalnya : SOP Aturan aturan baku Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya : 2 + 2 = 4 bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang Rule based thinking sering tidak efektif karena : kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusia tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik lebih baik - terbaik 2
Praktek Problem solving yang sering dilakukan Penyebab Kegagalan Problem Solving 1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem blame 3. Mitos keliru tentang akar masalah 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam Perumusan masalah yang tidak lengkap Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat Terlalu fokus pada solusi mencari solusi untuk masalah yang keliru Cont.. Praktek Problem solving yang sering dilakukan 5. Groovenation / neurologi 6. Deskripsi peristiwa ( story telling ) contoh : insiden report 7. Cara berfikir kategorikal : judgement tentang baik/buruk adalah dasar cara berpikir kategorikal Terkait erat dengan diskripsi peristiwa Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan akan terulang PERUMUSAN MASALAH 3
TUGAS 2 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S Tiap Kelompok bertugas: 1. menetapkan Incident Severity Rate 2. Melakukan identifikasi & merumuskan masalah dengan format berikut: (slide berikut) 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Perumusan Masalah Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain Dinamika umum pengambilan keputusan : 1. masalah tidak dirumuskan Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua Didasarkan pda common sense Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2 2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang dimenangkan oleh boss 3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis Lembar kerja 1 PERUMUSAN MASALAH Apa : Kapan : Dimana : SIGNIFIKANSI Perumusan masalah yang lengkap Ada 4 elemen yaitu : 1. WHAT what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect ) primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont.. 4
Perumusan masalah yang lengkap 2. WHEN merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh ) 3. WHERE lokasi relatif dari primary effect dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) KRONOLOGI KEJADIAN Cont Perumusan masalah yang lengkap 4.SIGNIFICANCE nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah Petakan Informasi Kronologi Insiden Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden. 5
KRONOLOGI CERITA / NARASI Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita. Kapan menggunakan kronologi cerita? Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks, Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca. Bagaimana melengkapi kronologi cerita? Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. Nilai positif Format tersebut baik untuk presentasi informasi Nilai negatif Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak. TUGAS 3 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian peristiwa tersebut 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok CONTOH TIME LINE 6
Primary Effect (PE) 1 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya why Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE TUGAS 3a ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun Primary Effect berdasarkan kronologi kejadian peristiwa tersebut 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Primary Effect (PE) 2 Dalam setting RCA: PE disebut sebagai Critical Event Lambang: CRITICA L EVENT Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM) 7
PRINSIP2 HUBUNGAN SEBAB - AKIBAT Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep : Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu aksi dan kondisi yang dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang benar-benar terjadi pada suatu peristiwa Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa: Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo spatial) suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Akibat Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab : dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya sesuai tujuan 4 karakteristik utama : sebab akibat adalah satu hal yang sama sebab dan akibat adalah bagian dari continuum penyebab yang tidak terbatas tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk aksi dan kondisi suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan PRIMARY EFFECT Disebabkan oleh Penyebab yang bersifat A K S I dibaca sebagai dan bukti2 Penyebab yang bersifat K O N D I S I bukti2 8
Unsur Unsur elementer penyebab Definisi : semua unsur yang menyebabkan keseluruhan peristiwa tersebut terjadi Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab langsung yang mewakili suatu hubungan kausal tunggal Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri sendiri, oleh karena terdiri dari continuum penyebab tanpa akhir Lihat Gambar I. Sebab dan Akibat adalah satu hal yang sama Perbedaan : hanya pada waktu Setiap pertanyaan why selalu menimbulkan penyebab pada suatu akibat Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan why diajukan ELEMENTAL CAUSAL SET KONDISI AKIBAT AKSI Sebab & akibat adalah sebuah hal yang sama AKIBAT Cedera Disebabkan oleh Jatuh SEBAB Jatuh Disebabkan oleh Lantai basah Lantai basah Disebabkan oleh Keran bocor Keran bocor Disebabkan oleh Kerusakan katup Kerusakan katup Disebabkan oleh Kurang pemeliharaan 9
II. Sebab dan Akibat adalah bagian dari continuum penyebab yang tidak terbatas Pertanyaan awal why akan sesuai dengan : perspektif / sudut pandang investigator goal / tujuan Pertanyaan awal : primary effect / case management problem Primary Effect (PE) 1 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya why Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE III. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action causes ) suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu bernafas Primary Effect (PE) 2 Dalam setting RCA: PE disebut sebagai Critical Event Lambang: CRITICA L EVENT Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM) 10