KUESIONER PENELITIAN PENGARUH MOTIVASI DAN PSIKIS TERHADAP KEIKUTSERTAAN SUAMI DALAM VASEKTOMI DI DESA SEKIP KECAMATAN LUBUK PAKAM Petunjuk Pengisian 1. Isilah identitas anda dengan benar. 2. Pilihlah salah satu jawaban yang benar dengan menggunakan tanda checklist ( ) A. Data Demografi Kode Responden : U m u r : Pendidikan : SD SMP Sederajat SMA PT/Akademik Agama : Islam Budha Dll Kristen Hindu Jumlah Anak : >3 <=3 Pekerjaan : B. Pernyataan tentang motivasi suami dalam vasektomi Motif atas kebutuhan 1 Dengan vasektomi dapat menciptakan keluarga yang harmonis 2 Dengan vasektomi dapat memenuhi kebutuhan ekonomi
3 Dengan vasektomi dapat memenuhi kebutuhan pendidikan anak-anak sampai dewasa 4 Dengan vasektomi dapat membatasi jumlah anak 5 Dengan vasektomi dapat mengurangi beban ekonomi dalam keluarga Ekspektasi (harapan) 1 Dengan vasektomi dapat menambah kesehatan fisik 2 Dengan vasektomi aman melakukan hubungan seksual tanpa ada rasa takut akan kehamilan 3 Dengan vasektomi dapat terhindar dari penyakit yang dapat menghambat saluran kencing Insentif 1 Imbalan (uang) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi 2 Imbalan (hadiah) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi
3 Imbalan (penghargaan) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi C. Pernyataan tentang psikis suami dalam vasektomi Persepsi 1. Vasektomi/MOP merupakan kontrasepsi mantap 2. Vasektomi/MOP dapat membuat lebih perkasa*. 3. Pada vasektomi/mop tindakan yang dilakukan adalah lebih berat dari pada sunat atau khitanan pada pria* 4. Melakukan vasektomi/mop tanpa harus persetujuan istri* 5. Biaya melakukan vasektomi/mop lebih murah karena hanya membutuhkan satu kali tindakan saja. 6. Vasektomi/MOP dapat membahayakan keselamatan* 7. Vasektomi/MOP tidak perlu mempertimbangkan aspek penghidupan yang layak dalam menentukan jumlah anak*
8. Setelah vasektomi/mop perlu menggunakan kondom sampai 15 kali ejakulasi 9. Vasektomi/MOP boleh dilakukan jika pasangan suami-istri masih menginginkan anak* 10. Vasektomi/MOP sama dengan kebiri* 11. Vasektomi/MOP dapat membuat pria/suami impotensi* 12. Vasektomi/MOP adalah tindakan operasi yang menyeramkan* Kepercayaan 1 Saya percaya banyak anak banyak rejeki, sehingga tidak perlu vasektomi* 2 Saya percaya vasektomi tidak haram 3 Saya percaya vasektomi/mop membuat pria tidak bisa ejakulasi* 4 Saya percaya vasektomi salah satu alat kontrasepsi yang efektif.
5 Membatasi jumlah anak adalah menyalahi kehendak tuhan* 6 Saya percaya istri pasti mendukung dalam melakukan vasektomi 7 Saya percaya tindakan vasektomi tanpa memerlukan biaya yang mahal 8 Saya percaya vasektomi tidak memiliki efek psikis terhadap orang yang melakukan 9 Saya memiliki anggapan bahwa anak laki-laki lebih berharga dari anak perempuan jadi tidak perlu vasektomi/mop*. 10 Saya memiliki anggapan bahwa dalam keluarga harus ada anak laki-laki jadi tidak perlu vasektomi/mop*. Perasaan 1 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat meningkatkan gairah seksual* 2 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi kekuatan fisik tubuh* 3 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi kejantanan saya*
4 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat istri saya selingkuh.* 5 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi gairah seksual* 6 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat gemuk* 7 Saya merasa takut untuk melakukan vasektomi (MOP)* 8 Menurut saya vasektomi (MOP) dapat menularkan penyakit * 9 Saya merasa vasektomi (MOP) tidak aman* 10 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat saya menjadi loyo* 11 Saya merasa melakukan vasektomi (MOP) mengurangi kasih sayang istri* 12 Saya merasa dengan vasektomi (MOP) saya kehilangan wibawah* 13 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat menghilangkan harga diri*
14 Saya merasa vasektomi (MOP) menghambat saya dalam bekerja* 15 Saya merasa vasektomi (MOP) dapat meningkatkan efektivitas bekerja* 16 Saya merasa malu berhubungan dengan orang lain apabila saya melakukan vasektomi (MOP)* Keikutsertaan PUS dalam vasektomi 1. Apakah bapak mengikuti vasektomi