BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Rumah sakit bertanggung jawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang yang diberikan didokumentasikan secara benar dalam rekam medis pasien. Sehingga dapat dikatakan bahwa mutu pelayanan rumah sakit dapat pula dilihat dari rekam medis yang bermutu. Menurut Gafur (2003), upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sangat tergantung dari tersedianya data dan informasi yang akurat, terpercaya, dan penyajian yang tepat waktu. Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/2008 bab I pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Kegiatan pada Unit Kerja Rekam Medis (UKRM) antara lain pendaftaran pasien, pendistribusian berkas, pengolahan berkas rekam medis yang meliputi 1
assembling; analisis; coding; dan indexing, pengentrian data ke dalam komputer, penyimpanan dan pengambilan berkas, serta pembuatan sensus harian rumah sakit berdasarkan data hasil pengolahan berkas rekam medis. Salah satu kegiatan yang dilakukan di UKRM adalah pembuatan sensus harian. Sensus harian dilakukan untuk mengetahui jumlah layanan yang diberikan kepada pasien selama 24 jam (Huffman, 1994). Sensus harian di rumah sakit berpedoman pada SOP yang dibuat oleh manajemen UKRM yang nantinya digunakan sebagai acuan dalam pembuatan pelaporan. Data sensus harian Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada setiap itemnya harus lengkap karena akan mempengaruhi keakuratan output dari sensus tersebut. Seperti yang telah diuraikan sebelumnya, agar data-data dapat diproses menjadi output yang valid, efisien, dan akurat maka masingmasing item data tersebut perlu dilengkapi. Publikasi laporan dapat terhambat karena adanya data yang tidak terisi, tidak lengkap, atau penulisannya kurang jelas. Berikut ini merupakan contoh penelitian yang mencerminkan ketidaklengkapan Wirani (2008), Suparyanta (2010), dan Sulistyaningsih (2012) dari sejumlah penelitian tersebut, masih terdapat ketidaklengkapan maupun ketidakterisian data medis seperti diagnosis, tindakan, kode dokter pada setiap berkas yang telah diteliti. Penyebab ketidaklengkapan maupun ketidakterisian yang ditemukan dalam penelitian-penelitian di atas antara lain karena kesibukan dokter, keterbatasan dokter yang menangani, keengganan dokter untuk mengisi 2
dikarenakan desain formulir yang kurang memadai, dan tidak adanya sosialisasi yang terkait dari pihak manajemen UKRM. Akibat dari ketidaklengkapan dan ketidakterisian penelitian-penelitian tersebut antara lain menghambat proses pengkodean, terhambatnya proses entry data medis, keterlambatan pembuatan laporan morbiditas rumah sakit, serta keterlambatan pada proses verifikasi dan pengklaiman dapat berpengaruh pada untung rugi rumah sakit yang bersangkutan. Data-data yang perlu di entry ke dalam komputer untuk pemenuhan sensus harian IGD antara lain nomor rekam medis, nama pasien, umur, jenis kasus (baru atau lama), kode dokter, resep, status rawat inap, diagnosa, dan external causes. Data-data tersebut apabila sudah lengkap dalam pengisiannya kemudian diolah dan selanjutnya dapat menjadi informasi yang akan bermanfaat untuk penelitian, tinjauan medis oleh auditor, pemenuhan data oleh dokter yang bersangkutan, serta pembuatan kebijakan. Berdasarkan hasil analisis awal terhadap pelaksanaan sensus harian Instalasi Gawat Darurat (IGD) di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta periode triwulan, Oktober sampai Desember 2012 masih terdapat ketidakterisian beberapa item data dalam sensus harian tersebut antara lain kode dokter 87,13% yang digunakan untuk mengetahui jumlah pasien yang telah dirawat oleh masing-masing dokter, resep sebesar 100% yang digunakan dalam pemberian obat yang tepat untuk pasien, dan diagnosis pada external causes 37,37% untuk meninjau kembali ketepatan diagnosa 3
sebab luar terhadap pasien yang bersangkutan. Dalam kelengkapan sensus harian IGD belum dilaksanakan secara maksimal sehingga perlu didukung lagi kelengkapan masing-masing itemnya agar tercipta suatu koordinasi yang baik dan efektif antara petugas rekam medis sebagai pemberi informasi dengan petugas pelayanan kesehatan lainnya. Maka, dengan ini penulis tertarik mengambil permasalahan dengan judul Keterisian Data Kode Dokter, Resep, External Causes pada Sensus Harian Instalasi Gawat Darurat di RS Bethesda Yogyakarta. B. Rumusan Masalah Rumusan masalah pada penelitian ini adalah Bagaimana keterisian data sensus harian Insatalasi Gawat Darurat (IGD) di RS Bethesda Yogyakarta? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui keterisian item data pada sensus harian Instalasi Gawat Darurat (IGD) di RS Bethesda Yogyakarta 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui persentase ketidakterisian item pada sensus harian Instalasi Gawat Darurat (IGD) b. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian sensus harian Instalasi Gawat Garurat (IGD) 4
c. Mengetahui dampak ketidaklengkapan pengisian sensus harian Instalasi Gawat Darurat (IGD) D. Manfaat 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi atau masukan bagi rumah sakit dalam mengevaluasi keterisian data sensus harian Instalasi Gawat Darurat (IGD) sehingga kualitas pelaporan dapat ditingkatkan. b. Bagi Peneliti Sebagai sarana untuk menerapkan ilmu yang diperoleh selama di bangku perkuliahan dan pengembangan ilmu rekam medis 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Menambah referensi untuk membandingkan antara teori yang ada dengan praktek di lapangan b. Bagi Peneliti Lain Digunakan sebagai acuan atau referensi dalam pendalaman materi untuk pengembangan penelitian selanjutnya dengan topik yang relevan 5
E. Keaslian Penelitian 1. Wirani (2008), Ketidakterisian Diagnosis pada Formulir Rekam Medis Rawat Jalan dan Faktor-Faktor Terkait di Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo. Jenis penelitian ini deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan rancangan cross sectional. Hasil dari penelitian ini yaitu dari 108 lembar rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo didapatkan persentase ketidakterisian diagnosis sebesar 45,4% yang terdiri dari klinik kebidanan dan kandungan sebesar 42,9% dari sampel 14 berkas, kilinik mata 25,0% dari 16 sampel berkas, klinik bedah sebesar 72,4% dari 29 sampel berkas, klinik anak sebesar 36,0% dari 25 sampel berkas, klinik penyakit dalam sebesar 37,5% dari 24 sampel berkas. Penyebab terjadinya ketidakterisian diagnosis pada rekam medis rawat jalan adalah kurangnya sosialisasi mengenai kebijakan dan prosedur tetap pengisian diagnosis pada rekam medis rawat jalan, faktor dokter yang merawat, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium, dan juga desain formulir yang kurang memadai. Perbedaan penelitian yang diambil oleh Wirani (2008) dan penelitian ini adalah pada lokasi, sampel, waktu dan kerangka konsep penelitian. Persamaan penelitian Wirani dengan penelitian ini 6
adalah pada metode penelitian menggunakan sampel yang diambil secara purposive. 2. Suparyanta ( 2010) Pelaksanaan Pendokumentasian External Causes pada Berkas Rekam Medis Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Rawat Inap di RSUD Sleman. Hasilnya pelaksanaan pendokumentasian external causes masih sering dilupakan oleh dokter dan terabaikan pendokumentasiannya oleh petugas pengkodean. Persentase keterisian external causes belum ada yang masuk kategori baik. Faktor penyebab tidak terdokumentasinya external causes adalah karena kesibukan dokter yang membuat mereka lupa menuliskan external causes dan masih terabaikannya pengkodean external causes di instalasi rekam medis serta belum adanya protap atau aturan serta sosialisasi terkait pendokumentasian external causes. Perbedaan penelitian Suparyanta (2010) dengan penelitian ini adalah pada obyek yang diteliti dan tempat penelitian. Pada penelitian Suparyanta mengambil obyek pada berkas rekam medis kasus kecelakaan lalu lintas rawat inap sedangkan peneliti mengambil objek penelitian yaitu proses pelaksanaan kegiatan sensus harian IGD dan lembar sensus harian IGD. Perbedaan lainnya terletak pada tempat pelaksaan, peneliti melaksanakan penelitian di RS Bethesda Yogyakarta sedangkan Suparyanta melakukan penelitian di RSUD Sleman. 7
Persamaan penelitian ini dengan penelitian yang dibuat oleh Suparyanta (2010) adalah jenis penelitian yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. 3. Sulistyaningsih (2012), Upaya Petugas Rekam Medis Terhadap Ketidaklengkapan Lembar Informed Consent Pasien Bedah di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang Tahun 2012. Hasil dari penelitian ini adalah tingkat ketidaklengkapan lembar Informed consent mencapai 60.9%. Tingkat ketidaklengkapan lembar informed consent berdasarkan dokter yang bertanggung jawab yaitu ketidaklengkapan tertinggi pada dokter spesialis bedah 2(B2) yaitu 96.05% dan ketidaklengkapan terendah pada dokter spesialis THT 1 (T1) yaitu 10,50% dengan item ketidaklengkapan pada tanda tangan dokter. Berasarkan hasil observasi, wawancara dan studi dokumentasi faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pada lembar informed consent adalah jika dilihat dari sumber daya manusia antara lain kesibukan dokter dalam mempersiapkan operasi, bekerja di berbagai pelayanan kesehatan, kurangnya kesadaran dokter untuk pengisian lembar formulir, serta kurangnya komunikasi antara dokter dan perawat yang merawat pasien yang bersangkutan. Adapun upaya yang dilakukan petugas rekam medis untuk melengkapi lembar informed consent yaitu dengan melakukan verifikasi kelengkapan lembar informed consent, 8
mengembalikan lembar informed consent pada dokter yang bertanggung jawab serta mengadakan rapat triwulan untuk meninjau kembali kelengkapan lembar informed consent. Perbadaan penelitian ini dengan penelitian Sulistyaningsih (2012) adalah pada obyek yang diteliti yaitu kelengkapan lembar informed consent sedangkan penelitian ini menitikberatkan objek pada sensus harian Instalasi Gawat Darurat. Persamaan dengan penelitian tersebut yaitu bertujuan untuk mengetahui persentase ketidaklengkapan, faktor penyebab ketidaklengkapan, beserta dampak ketidaklengkapan. 9