Artikel Asli KEPADATAN TULANG PASIEN KUSTA DENGAN REAKSI YANG MENDAPAT TERAPI KOSTIKOSTEROID SISTEMIK DI RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG Dewi Maryani, Endang Sutedja, Hendra Gunawan Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Padjajaran/RSUP.Dr. Hasan Sadikin, Bandung ABSTRAK Obat pilihan untuk reaksi kusta berat adalah kortikosteroid (KS) sistemik, yang diberikan minimal selama 12 minggu. Efek samping penggunaan KS sistemik jangka panjang terhadap tulang berupa osteopenia atau osteoporosis. Penilaian kepadatan tulang yang paling akurat adalah berdasarkan nilai bone mineral density (BMD). Tujuan penelitian ini untuk mengetahui nilai BMD pasien kusta dengan reaksi yang mendapat terapi KS sistemik di Poliklinik Morbus Hansen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Penelitian ini adalah penelitian deskriptif potong lintang, dilaksanakan pada periode Oktober-November 2013. Subyek penelitian adalah pasien kusta dengan reaksi, yang mendapat terapi KS sistemik yang didapatkan secara berurutan sesuai kedatangan. Pemeriksaan BMD dilakukan dengan densitometer dual x-ray absorptiometry pada lumbal (L1- L4) dan femur. Sebanyak 24 orang menjadi subyek penelitian pada penelitian ini, dan didapatkan rerata nilai BMD lumbal adalah 0,979 gram/cm2 dan femur adalah 0,895 gram/cm2. Pada lumbal, sebanyak 50% subjek mengalami osteopenia, 12,50% mengalami osteoporosis, dan 37,50% normal. Pada femur, sebanyak 20,83% subjek mengalami osteopenia, 4,17% mengalami osteoporosis, dan 75% normal. Simpulan dari penelitian ini adalah kepadatan tulang berdasarkan nilai BMD, pada lumbal terjadi osteopenia, terjadi pada separuh subjek penelitian dan osteoporosis terjadi pada sebagian kecil subjek penelitian, sedangkan pada femur sebagian besar subjek penelitian dalam batas normal.(mdvi 2015; 42/1: 7-11) Kata kunci:reaksi kusta berat, kortikosteroid sistemik, bone mineral density ABSTRACT Korespondensi : Jl. Pasteur No. 38 - Bandung Telp. 022-2032426 email: drdewimaryanispkk@gmail.com Systemic corticosteroid (CS) is approved as the drug of choice for severe leprosy reaction treatment, which is used at least for 12 weeks. Long term side effect on skeletal including osteopenia or osteoporosis. Bone mineral density (BMD) is the most accurate test to evaluate bone density. The aim of this study was to assess leprosy patient's BMD score, who experiencing reaction under systemic CS treatment in Leprosy Clinic Department of Dermatology and Venereology Hasan Sadikin Hospital. Descriptive study with a cross-sectional method was carried out in Leprosy Clinic Department of Dermatology and Venereology Hasan Sadikin Hospital, from October - November 2013. The leprosy patients with reaction under systemic CS were recruited through consecutive sampling. BMD test on lumbal (L1-L4) and femur with dual x-ray absorptiometry densitometer were evaluated. The 24 patients were included in the study, the mean of lumbar spine and femur BMD were 0,979 gram/cm2 and 0,895 gram/cm2. Study revealed the lumbal BMD 50% subjects experiencing osteopenia, 12,50% osteoporosis, and 37,50% normal, meanwhile 20,83% of patients had osteopenia, 4,17% osteoporosis and 75% normal of the femur. This study concluded half of the patients were suffering from lumbar osteopenia and only a few experiencing osteoporosis, meanwhile femoral was found to be normal in almost all patients.(mdvi 2015; 42/1: 7-11) Key words : Severe leprosy reaction, systemic corticosteroid, bone mineral density 7
MDVI Vol. 42 No. 1 Tahun 2015; 7-11 PENDAHULUAN Hingga saat ini kusta masih menjadi permasalahan kesehatan terutama di Asia, Amerika Latin, dan Afrika. 1,2 Jumlah kasus baru kusta di dunia yang dilaporkan oleh World Health Organization (WHO) pada tahun 2010 adalah sebanyak 211.903 kasus. Indonesia merupakan negara dengan jumlah pasien kusta terbanyak ketiga di dunia setelah India dan Brazil. Jumlah kasus baru kusta di Indonesia pada akhir tahun 2009 adalah sebanyak 17.260 kasus. 1 Penyakit kusta dapat menyebabkan terjadinya kecacatan. 3,4 Berdasarkan satu laporan diketahui bahwa kecacatan pada kusta terjadi pada sekitar 12.000-14.000 orang per tahun. 1 Kecacatan pada kusta umumnya disebabkan neuritis yang terjadi pada saat reaksi kusta. 4 Reaksi kusta merupakan suatu inflamasi akut pada perjalanan penyakit kusta yang kronis akibat perubahan imunitas. 4,5 Reaksi tersebut dapat terjadi sebelum, selama, atau setelah pengobatan kusta selesai, 5,6 Reaksi kusta dibedakan menjadi reaksi tipe 1, yaitu reaksi reversal dan reaksi tipe 2 yaitu eritema nodosum leprosum (ENL). 3,4 Reaksi reversal maupun ENL dapat berupa reaksi ringan atau berat. 4,7 Kortikosteroid (KS) sistemik menjadi terapi pilihan pada reaksi kusta berat.3,6,7 Beberapa peneliti melaporkan bahwa pemberian KS bersama dengan multidrug therapy (MDT) efektif untuk mengontrol reaksi kusta. 8,9 Berdasarkan pedoman dari Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) tahun 2006, pengobatan reaksi kusta berat adalah prednison dengan dosis awal 40 mg per hari selama dua minggu, kemudian diturunkan sebanyak 5-10 mg setiap dua minggu, sampai mencapai dosis 5 mg per hari, sehingga waktu penggunaan prednison minimal selama 12 minggu. 7 Pemberian KS sistemik jangka panjang merupakan salah satu penyebab terjadinya osteoporosis sekunder. 10 Mekanisme KS menimbulkan osteopenia dan osteoporosis terjadi secara langsung maupun tidak langsung. 10,11 Efek langsung KS terhadap tulang adalah dengan menghambat proliferasi, diferensiasi, serta fungsi osteoblas dan osteosit. Selain itu, KS meningkatkan apoptosis kedua sel tersebut sehingga akan menurunkan proses pembentukan tulang. Kortikosteroid juga meningkatkan proliferasi dan diferensiasi serta menurunkan apoptosis osteoklas, sehingga akan meningkatkan proses resorpsi tulang. 10,12 Secara tidak langsung, KS menghambat absorpsi kalsium di usus, meningkatkan eksresi kalsium di ginjal, serta memengaruhi sekresi hormon paratiroid dan hormon gonad yang berperan dalam metabolisme kalsium. 11 Peningkatan resorpsi tulang yang tidak diikuti oleh pembentukan tulang baru akan menyebabkan penurunan nilai bone mineral density (BMD). 13,14 BMD (gram/cm 2 ) adalah jumlah massa tulang (gram) pada luas area tertentu (cm 2 ). Pengukuran BMD merupakan indikator yang paling akurat untuk menentukan kepadatan tulang. 15 Nilai BMD selanjutnya dikonversi menjadi nilai T-score. 14 Berdasarkan T-score, WHO menetapkan kriteria, yaitu osteopenia jika T- score berada antara -1 dan -2,5 standar deviasi (SD), dan osteoporosis jika T-score <-2,5 SD.14,15 Penilaian T-score umumnya dilakukan pada wanita menopause, pria berusia lebih dari 50 tahun, dan pada pasien yang memiliki risiko terjadinya penurunan kepadatan tulang karena penyakit tertentu, 14 sehingga pada pasien kusta penilaiannya juga menggunakan T-score. Pada satu penelitian di Brazil diketahui bahwa penurunan nilai BMD berupa osteopenia atau osteoporosis telah terjadi pada pasien kusta yang baru terdiagnosis. 16 Sehingga, pada pasien kusta dengan reaksi yang mendapat terapi KS sistemik dikhawatirkan akan mengalami penurunan kepadatan tulang yang lebih besar. Sampai saat ini belum terdapat data mengenai kepadatan tulang berdasarkan nilai BMD pada pasien kusta dengan reaksi yang mendapat terapi KS sistemik di Poliklinik Morbus Hansen RSHS. TUJUAN Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kepadatan tulang pasien kusta dengan reaksi yang mendapat terapi KS sistemik di Poliklinik Morbus Hansen RS. Hasan Sadikin Bandung (RSHS). METODE DAN SUBJEK PENELITIAN Penelitian ini merupakan peneltian deskriptif secara potong lintang, dilakukan selama periode Oktober-November 2013, di Poliklinik Morbus Hansen RSHS Bandung. Subjek penelitian berjumlah 24 orang, yaitu pasien kusta dengan reaksi yang mendapat terapi kortikosteroid sistemik minimal selama empat minggu. Subjek penelitian (SP) didapatkan menurut urutan kedatangan. Pada SP dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan BMD dengan alat densitometer jenis densitometer dual x-ray absorptiometry (DXA). Nilai BMD yang diperoleh selanjutnya dikonversi menjadi T-score untuk dikategorikan menjadi normal, osteopenia, dan osteoporosis berdasarkan klasifikasi WHO. HASIL PENELITIAN Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan BMD dengan densitometer DXA pada vertebra lumbal (L1-L4) dan femur kiri sesuai dengan standar pemeriksaan WHO pada pasien usia< 50 tahun. Pada penelitian ini didapatkan rerata nilai BMD seluruh SP adalah 0,979 gram/cm 2 (lumbal) dan 0,895 gram/cm 2 (femur) (Tabel 1). Nilai T-score dikategorikan menurut WHO menjadi nor- 8
D Maryani Kepadatan tulang pasien kusta dengan reaksi terapi kostikosteroid sistemik Tabel 1 Nilai BMD dan rerata T-score pasien kusta dengan reaksi yang mendapat kortikosteroid sistemik di RS. Hasan Sadikin Bandung bulan Oktober - November 2013 Lokasi Tulang BMD (gram/cm 2 ) dan SD T-score rerata Lumbal (L1-L4) 0,979 dan 0,133-1,617 Femur kiri 0,895 dan 0,115-0,250 Tabel 2 Kepadatan tulang berdasarkan T-score pada pasien kusta dengan reaksi yang mendapat kortikosteroid sistemik di RS. Hasan Sadikin Bandung bulan Oktober - November 2013 Kepadatan Tulang Berdasarkan Lumbal (L1 - L4) Femur T-score n=24 % n=24 % Normal 9 37,50 18 75,00 Osteopenia 12 50,00 5 20,83 Osteoporosis 3 12,50 1 4,17 mal, osteopenia, dan osteoporosis. Pada penelitian ini rerata T-score seluruh SP adalah -1,617 (lumbal) dan -0,250 (femur) (Tabel 1). Berdasarkan kategori T-score maka SP yang mengalami osteopenia sebanyak 50% pada lumbal dan 20,83% pada`femur. Osteoporosis terjadi pada 12,50% lumbal dan 4,17% femur (Tabel 2). Berdasarkan lama penggunaan dan dosis kumulatif KS sistemik, pada penelitian ini nilai BMD terendah ditemukan pada SP yang mengonsumsi KS sistemik > 12 minggu (dosis kumulatif > 1.670 mg) yaitu 0,879 gram/cm 2 (lumbal) dan 0,834 gram/cm 2 (femur), dan nilai BMD tertinggi ditemukan pada SP yang mengkonsumsi 4 hingga < 8 minggu (dosis kumulatif 980 hingga < 1.470 mg) yaitu 1,109 gram/cm 2 (lumbal) dan 0,996 gram/cm 2 (femur).(tabel 3). Pada tabel 4 dapat dilihat kepadatan tulang lumbal berdasarkan lama penggunaan dan dosis kumulatif KS sistemik. Osteopenia dan osteoporosis lumbal sebagian besar dialami oleh SP yang mengkonsumsi prednison >12 minggu (dosis kumulatif > 1.670 mg). DISKUSI HASIL PENELITIAN Pada penelitian ini didapatkan nilai rerata BMD seluruh SP adalah 0,979 gram/cm 2 (lumbal) dan 0,895 gram/cm 2 (femur). Konversi nilai BMD dapat dikonversi menjadi T-score dan Z-score. Pada pasien usia <50 tahun dan premenopause umumnya digunakan Z-score, tetapi pada penelitian ini dipilih kategori T-score karena peserta merupakan pasien Tabel 3 Nilai rerata BMD berdasarkan lama penggunaan dan dosis kumulatif KS sistemik pada pasien kusta dengan reaksi di RS. Hasan Sadikin Bandung bulan Oktober - November 2013 Variabel Lumbal (L1-L4) Rerata BMD (gram/cm2) Femur Lama penggunaan/dosis kumulatif KS - - 4 - < 8 minggu (980- < 1.470 mg) 1,109 0,996 8 - <12 minggu (1.470- < 1.670 mg) 1,024 0,904 > 12 minggu ( >1.670 mg) 0,879 0,834 Tabel 4 Kepadatan tulang lumbal menurut lama penggunaan dan dosis kumulatif KS sistemik pada pasien kusta dengan reaksi di Hasan Sadikin Bandung bulan Oktober - November 2013 Lama penggunaan / Normal Osteopenia Osteoporosis dosis kumulatif n=9 % n=12 % n=3 % Lumbal 4 -<8 minggu 6 25,00 0 0,00 0 0,00 (dosis 980 - < 1470 mg) 8- <12 minggu x 2 8,33 5 20,83 0 0,00 (dosis 1.470 - < 1670 mg) >12 minggu 1 4,17 7 29,17 3 12,50 (dosis >1.670 mg) 9
MDVI Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 147-152 Tabel 5 Kepadatan tulang femur menurut lama penggunaan dan dosis kumulatif KS sistemik pada pasien kusta dengan reaksi di Hasan Sadikin Bandung bulan Oktober - November 2013 Lama penggunaan / Normal Osteopenia Osteoporosis dosis kumulatif n=18 % n=3 % n=1 % Femur 4 - < 8 minggu 6 25,00 0 0,00 0 0,00 (dosis 980- < 1470 mg) 8 - < 12 minggu 7 29,17 0 0,00 0 0,00 (dosis 1.470 - <1.670 mg) > 12 minggu 5 20,83 5 20,83 1 4,17 (dosis > 1.670 mg) kusta yang memiliki risiko terjadinya osteopenia atau osteoporosis. 17 Nilai T-score dikategorikan menurut WHO menjadi normal, osteopenia, dan osteoporosis. Pada penelitian ini rerata T-score seluruh SP adalah -1,617 (lumbal) dan -0,250 (femur). Berdasarkan kategori T-score maka SP yang mengalami osteopenia sebanyak 50% pada lumbal dan 20,83% pada`femur. Osteoporosis terjadi pada 12,50% lumbal dan 4,17% femur. Ribeirio dkk.(2007) 16 melakukan pengukuran BMD pada pasien kusta tanpa reaksi di Brazil, dan melaporkan bahwa rerata nilai T-score lumbal (LI-L4) adalah -1,8. Ishikawa dkk. (1997)18 melakukan pengukuran BMD pada pasien kusta usia 50-80 tahun di Jepang, dan mendapatkan osteoporosis terjadi pada 30% peserta. Pada penelitian ini didapatkan kejadian osteoporosis yang lebih rendah dibandingkan penelitian lain kemungkinan karena perbedaan usia peserta penelitian. Osteoporosis yang terjadi pada pasien kusta disebabkan oleh berbagai factor, antara lain hipogonadisme pada lakilaki sebagai akibat invasi langsung M. leprae ke testis, nutrisi yang rendah dihubungkan dengan rendahnya kondisi sosioekonomi, imobilisasi karena kecacatan, dan inflamasi kronik. 16 Berdasarkan lama penggunaan dan dosis kumulatif KS sistemik, pada penelitian ini nilai BMD terendah terdapat pada SP yang mengonsumsi KS sistemik > 12 minggu (dosis kumulatif > 1.670 mg) yaitu 0,879 gram/cm 2 (lumbal) dan 0,834 gram/cm 2 (femur). Osteopenia paling banyak terjadi pada SP yang mendapatkan terapi KS sistemik > 12 minggu (dosis kumulatif > 1.670 mg), yaitu sebanyak 29,17% pada lumbal dan 20,83% pada femur. Osteoporosis hanya terjadi pada SP yang mendapat terapi KS sistemik selama > 12 minggu (dosis kumulatif > 1.670 mg) yaitu sebanyak 12,50% pada lumbal dan 4,17% pada femur. Pada penelitian ini didapatkan bahwa osteopenia dan osteoporosis lebih banyak terjadi pada peserta yang mengonsumsi KS sistemik > 12 minggu (dosis kumulatif > 1.670 mg). Dubois dkk. (2008) 19 mendapatkan bahwa nilai BMD lebih kecil pada pasien yang mendapatkan KS sistemik lebih lama dengan dosis kumulatif lebih besar ( > 1000 mg). Lesley dkk. (2002) 20 pada tahun 2002 melaporkan bahwa dosis kumulatif KS sebanyak 3.4-175 gram selama enam bulan berhubungan secara bermakna dengan penurunan nilai BMD pada lumbal dan femur. Pemberian KS sistemik jangka lama ( > 6 bulan) walaupun dengan dosis 2-7,5 mg prednison per hari atau yang setara dapat menimbulkan penurunanan BMD. Demikian pula pemberian KS sistemik dengan dosis tinggi yang diberikan dalam waktu singkat akan menyebabkan penurunan BMD.19,21,22 Penelitian Conway dkk. (2000)17 pada pasien kistik fibrosis yang diberikan KS sistemik dengan rerata lama pemberian 17-24 bulan, mendapatkan sebanyak 55% laki-laki dan 43% perempuan mengalami osteopenia, serta sebanyak 25% laki laki dan 13% perempuan mengalami osteoporosis. Kortikosteroid menimbukan osteopenia dan osteoporosis melalui dua fase, yaitu fase cepat (tiga sampai enam bulan pertama) dan fase lambat (lebih dari enam bulan). Pada fase cepat penurunan BMD disebabkan proses resorpsi tulang, sedangkan pada fase kedua atau fase lambat penurunan BMD disebabkan penurunan proses pembentukan tulang. Pada penggunaan KS sistemik jangka panjang, dua fase tersebut akan terlewati dan terjadi penurunan nilai BMD yang lebih besar, sedangkan pada penggunaan jangka pendek proses penurunan BMD yang terjadi akan dikompensasi dengan pembentukan kembali tulang setelah pemberian KS dihentikan. 23,24 Beberapa efek KS sistemik, misalnya peningkatan resorbsi tulang, penghambatan pembentukan tulang, perubahan keseimbangan negatif kalsium, dan hiperparatiroid sekunder ditentukan oleh lama penggunaan dan jumlah dosis kumulatif KS sistemik. 23 KESIMPULAN Sebagai simpulan penelitian ini adalah kepadatan tulang berdasarkan nilai BMD pada lumbal berupa osteopenia terjadi pada separuh SP dan osteoporosis terjadi pada sebagian kecil SP, sedangkan pada femur sebagian besar SP dalam batas normal. 10
D Maryani Kepadatan tulang pasien kusta dengan reaksi terapi kostikosteroid sistemik DAFTAR PUSTAKA 1. Organization WHO. Leprosy-global situation. Weekly epidemiological record. 2010; 85:337-48. 2. Goulart IMB, Ricardo L. Leprosy: diagnostic and control challenges for a worldwide disease. Arch Dermatol Res. 2008;12(3):124-37. 3. Jopling WH. Hand book of leprosy. Edisi ke-2. New York: Sheridan medical book; 1985. h. 99-125. 4. Bryceson A, Pfaltzgraff RE. Leprosy. Edisi ke-3. London: Churcil Livingstone; 1990. h. 25-54. 5. Katoch VM. Advances in the diagnosis and treatment of leprosy. Expert Rev Mol. 2002; 4(15): 1-14. 6. Walker SL, Lockwood DNJ. Leprosy type-1 (reversal) reactions and their management. Lepr Rev. 2008;79:327-86. 7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Buku pedoman nasional pemberantasan penyakit kusta. Jakarta: Depkes RI Dit Jen PPM & PLP; 2006. 8. Sugumaran DST. Leprosy reactions-complications of steroid therapy. Int J Lepro. 1997;66(1):32-8. 9. Richardus JH, Withington SG, Anderson AM, Croft RP. Adverse events of standardized regimens of corticosteroids for prophylaxis and treatment of nerve function impairment in leprosy: results from the 'TRIPOD' trials. Lepr Rev. 2003;74:319-27. 10. Yago T, Nanke Y, Kawamoto M, FuruyaT,Kobashigawa T, Ichikawa N, dkk. Roles of osteoblasts, osteoclasts, T cells and cytokines in glucocorticoid-induced osteoporosis. Inflammregen. 2007; 27(3):184-6. 11. Lukert BP, Raiz LG. Glucocorticoid-induced osteoporosis pathogenesis and management. Ann Int Med. 1990;112(5): 352-64. 12. Canalis E, Mazioti G, Giustina A, Bilezekian JP. Glucocorticoids induced osteoporosis: pathophisiology and therapy. Osteoporos Int. 2007;18: 319-28. 13. Clarke BL. Corticosteroid-induced osteoporosis, an update for dermatologist. Am J Clin Dermatol. 2012;13(3):167-90. 14. Tesar R, Caudil J, Colquhoun A, Krueger D. Bone densitometry course. Middletown. The International Society for Clinical Densitometry. 2008. 15. Rittweger J. Can exercise prevent osteoporosis. J Musc Int. 2006;6(2): 162-6. 16. Riberio FB, Pereira A, Muller E, Foss NT. Evaluation of bone and mineral metabolism in patient recently diagnosed with leprosy. Am J med Sci. 2007;334(5):322-6. 17. Conway SP, Morton AM, Oldroyd B, Truscott JG. Osteoporosis and osteopenia in adults andadolescents with cystic?brosis: prevalence andassociated factors. Thorax. 2000;55:798-804. 18. Ishikawa S, Tanaka H, Mizushima M, Hashizume H. Osteoporosis due to testiscular atrophy in male leprosy patients. Acta Med Okayama. 1997; 51(5): 279-83. 19. Dubois EF, Roder E, Dekhujien R. Dual energy x-ray absorptiometry outcomes in male COPD patient after treatment with different glucocorticoid regimens. CHEST. 2008; 121: 1456-63. 20. Lesley J, Sarah A, Lewis A, Conroy A, Wong A. The impact of oral corticosteroid use on bone mineral density and vertebral fracture. Am J Respi Cri Care Med. 2002; 1666: 691-5. 21. Arslan S, Celiker R, Karabudak R. Cumulative corticosteroid doses and osteoporosis in patients with multiple sclerosis. Turk J Rheumatol. 2010; 25: 191-5. 22. Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenham L, Zhang B, Cooper. Use of oral corticosteroid and risk of fractures. J Bone Milner Res. 2000;15: 993-1000. 23. Tuck SP, Pearce MS. Differences in bone mineral density and geometry in men and women: the new caslike thousand families study at 50 years. Br J Rad. 2005; 78: 493-8. 24. Hirakawa. Patient after treatment with different glucocorticoid regimens. Chest. 2008; 120: 1457-66. 11