4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Kanker adalah kelompok penyakit yang ditandai oleh pertumbuhan dan penyebaran sel abnormal yang tidak terkendali (Kaplan, Salis & Patterson, 1993). Dalam keadaan normal, sel akan membelah diri jika ada penggantian sel- sel yang rusak dan telah mati. Sel kanker akan bertumbuh secara abnormal diluar kendali dan akan menyerang (tumbuh) ke dalam jaringan lain. (American Cancer Society) Kanker dapat menyebar ke kelenjar getah bening dan atau organ lain yang letaknya jauh (Diananda,2007). Kanker diklasifikasikan berdasarkan jenis jaringan dimana sel kanker itu berasal atau berdasarkan lokasi tubuh dimana kanker itu berkembang. Keganasan yang ditemukan pada kulit dan jaringan penis disebut kanker penis. Kanker penis adalah bentuk yang jarang dari kanker yang terjadi terutama pada pria yang tidak disunat (American Society of Clinical oncology). 2.2. Anatomi dan Histologi Sistem reproduksi pria terdiri dari struktur luar dan struktur dalam. Struktur luar terdiri dari penis, skrotum dan testis. Sedangkan struktur dalam terdiri dari vas deferens, uretra, kelenjar prostat dan vesika seminalis (Medicastore). Penis terdiri dari akar (menempel pada dinding perut), badan (merupakan bagian tengah dari penis), dan glans penis. Bagian utama dari Penis disebut meatus, dan kepala penis disebut glans (American Cancer Society, 2012). Lubang uretra yaitu saluran tempat keluarnya semen dan air kemih, terdapat di ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria yang tidak disirkumsisi, preputium (kulit depan) membentang mulai dari korona menutupi glans penis.
5 Gambar 2.1.Anatomi Sistem Reproduksi Pria ( dikutip dari Netter, 2006) Penis adalah organ seksual dan reproduksi pria yang diselubungi oleh kulit bagian kepala dan prepusium. Penis berbentuk bulat memanjang dan memiliki ujung berbentuk seperti kerucut (Glans penis) yang dipenuhi serabut saraf sehingga akan membuat penis menjadi sangat peka dan sensitif. Penis terdiri dari 3 bagian yaitu 2 corpus cavernosum uretra, dan pada ujung penis membentuk preputium. Corpus penis terdiri dari 2 corpus cavernosus lateral, 1 corpus spongiosum medial dan mengelilingi uretra (Manski, 2012). Korpus kavernosum uretra melebar pada ujungnya, membentuk glans penis. Korpus kavernosa dibungkus oleh lapisan jaringan ikat padat kuat, yaitu tunika albuginea. Di dalam setiap korpus yang terbungkus oleh tunika albuginea terdapat jaringan erektil yang berupa jaringan kavernus (berongga) seperti spon. Jaringan ini terdiri atas sinusoid atau rongga lakuna yang dilapisi oleh endotelium dan otot polos kavernosus. Rongga lakuna ini dapat menampung darah yang cukup banyak sehingga menyebabkan ketegangan batang penis (Purnomo, 2011).
6 Korpus kavernosa penis dan uretra terdiri atas jaringan erektil ruang- ruang venosa yang dilapisi oleh sel- sel endotel utuh dan dipisahkan oleh trabekula yang terdiri atas serat- serta jaringan ikat dan sel- sel otot polos. Gambar 2.2. Anatomi Penis ( dikutip dari Junqueira et al, 1998) Preputium adalah lipatan kulit retraktil yang mengandung jaringn ikat dengan otot polos di bagian dalamnya. Kelenjar sebasea terdapat di lipatan dalam dan pada kulit yang menutupi glans. Sebagian besar uretra penis dilapisi oleh epitel bertingkat silindris; tetapi dalam glans penis, menjadi epitel berlapis gepeng. Kelenjar Littre pengsekresi lendir terdapat di sepanjang uretra penis. Ereksi terjadi karena rangsangan yang membuat darah dalam jumlah besar mengalir dan memenuhi pembuluh darah penis sehingga penis menjadi besar, tegang dan keras (Junqueira et al, 1998). Gambar 2.3 Normal (dikutip dari Junquiera, 1998)
7 Gambar 2.4 Squamous cell carcinoma ( dikutip dari Eble et al, 2004) Gambar 2.5 Melanoma ( dikutip dari Eble et al, 2004) Gambar 2.6. Basal cell carcinoma ( dikutip dari Eble et al, 2004)
8 2.3. Epidemiologi Kanker penis merupakan keganasan yang jarang terjadi. Kanker penis lebih sering terjadi pada beberapa bagian Asia, Afrika, dan Amerika Selatan, mencapai hingga 10% dari kanker pada pria, dibandingkan di Amerika Serikat (American Society of Clinical Oncology, 2012). Berdasarkan data statistik dari American cancer society, diperkirakan 1.570 orang di Amerika Serikat akan didiagnosa kanker penis. Angka kematian diperkirakan mencapai 310 orang akibat kanker ini. Persentase orang- orang yang bertahan hidup hingga lima tahun setelah terdeteksi penyakit ini ( tidak termasuk mereka yang meninggal akibat penyakit lain) dengan kanker penis yang belum menyebar yaitu 85 % Jika kanker telah menyebar di dekat penis (penyebaran lokal), tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 59 %. Jika kanker telah menyebar ke bagian tubuh (penyebaran jauh), tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 11 %. Perkiraan ini berdasarkan data dari ribuan orang dengan kanker ini, namun resiko sebenarnya mungkin berbeda bagi individu tertentu. ( American Cancer Society publication, Cancer fact and figure, 2012). Kanker penis terhitung sekitar 0,4-0,6 % dari seluruh keganasan di Amerika Serikat dan Eropa (Lucky et al, 2009). Lebih dari 95% kanker penis adalah jenis karsinoma sel skuamosa (Doraiswamy et al, 2010). Di negara-negara dimana sunat pada bayi adalah umum, seperti Israel dan Amerika Serikat, kejadian karsinoma skuamosa penis rendah. Di perkotaan India, kejadian kanker penis berkisar 0,7-2,3 kasus per 100.000 pria. Di pedesaan India, tingkat kejadiannya adalah 3 kasus per 100.000 pria. Menurut data dari The National Cancer Institute s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), ditemukan bahwa kejadian kanker penis telah menurun selama 3 dekade terakhir. Kanker penis sangat jarang pada pria yang disunat, terutama jika mereka disunat pada saat neonatus. Hubungan antar kanker serviks pada wanita yang memiliki pasangan dengan kanker penis telah diamati, dan ada bukti yang menunjukkan bahwa pasien yang terinfeksi HPV tipe 16, 18, 31 dan 33 dapat mencetuskan kanker penis pada pasangannya melalui berhubungan seksual.
9 Kanker ini cenderung menjadi penyakit pada orang tua dan insidennya meningkat secara tiba- tiba pada dekade keenam dan memuncak pada usia 80 tahun. 2.4. Faktor Resiko Pria yang tidak disirkumsisi saat lahir memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker penis. Sirkumsisi adalah operasi dengan membuang preputium penis sehingga glans penis selalu terbuka dan tidak ditutupi lagi oleh preputium. Pada pria yang tidak disirkumsisi, kotoran (smegma) yang menempel pada glans penis (kepala penis) akan sulit dibersihkan karena kulit yang masih ketat. Jika menumpuk, kotoran tersebut dapat memicu radang atau inflamasi yang dapat menjadi pencetus kanker penis. Sirkumsisi dapat membantu mencegah infeksi virus HIV. Sebuah survei internasional dalam New England Journal of Medicine menyimpulkan bahwa sirkumsisi pada laki-laki berhubungan dengan penurunan risiko infeksi Human Papillomavirus atau HPV (Watson, 2005). HPV dapat ditularkan dari pasangan saat berhubungan seksual. Bergonta-ganti pasangan seksual juga menjadi sebuah faktor resiko (Lisa Fayed,2009). Fimosis adalah prepusium penis yang tidak dapat diretraksi. Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi alamiah antara prepusium dengan glans penis Pada pria yang tidak disirkumsisi juga dapat terjadi fimosis (Terlecki, 2011). Kanker penis sering terjadi pada pria dengan fimosis (American Cancer Society). Faktor usia, kanker penis umumnya diderita oleh pria usia 60 tahun ke atas. Bahan kimia karsinogenik yang masuk ke dalam tubuh pada perokok, dapat menyebabkan kerusakan DNA pada sel- sel dalam penis (Lisa Fayed, 2009). Kehieginisan alat kelamin juga harus dijaga agar kuman atau virus tidak berkembang. 2.5. Klasifikasi dan Patologi (Lucky, 2011) Menurut TNM (tumor, nodus, metastase) Berdasarkan lokasi tumor primer TX : tumor tidak dapat dikaji T0 : tumor tidak jelas Tis : ada CIS (Carsinoma In Situ) Ta : ada carsinoma verrucos yang tidak infasif
10 T1 : tumor infasif ke jaringan sub epitel. T2 : tumor infasif ke corpora spongiosum atau cavernosum T3 : tumor infasif ke uretra atau prostat. T4 : tumor infasif ke struktur yang berdekatan. Kelenjar limfe regional (N) NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai N0 Tidak teraba atau tidak ada metastase kelenjar getah bening inguinal N1 Ada metastase ke kelenjar getah bening inguinalis tunggal N2 Ada metastase ke lebih dari satu kelenjar getah bening inguinal multipel atau bilateral N3 Ada metastase di luar kelenjar getah bening di paha atau metastase ke kelenjar getah bening di panggul, multipel atau bilateral Metastasis (M) M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Metastasis jauh Stadium 1..Stadium 0 ( Carcinoma in Situ) Pada stadium 0, sel yang abnormal atau pertumbuhan yang terlihat seperti kutil ditemukan pada permukaan kulit penis. 2. Stadium I Pada stadium I, kanker telah terbentuk dan menyebar ke jaringan ikat di bawah kulit penis. Kanker belum menyebar ke pembuluh getah bening atau pembuluh darah. 3. Stadium II Pada stadium II, kanker telah menyebar ke jaringan ikat di bawah kulit penis. Kanker juga telah menyebar ke pembuluh getah bening atau pembuluh darah.
11 4. Stadium III Dibagi menjadi tahap IIIa dan tahap IIIb. Pada tahap IIIa, kanker telah menyebar ke satu kelenjar getah bening di selangkangan. Kanker juga telah meyebar ke jaringan ikat di bawah kulit penis. Kanker mungkin juga telah menyebar ke pembuluh getah bening atau pembuluh darah. Pada tahap IIIb, kanker telah menyebar ke lebih dari satu kelenjar getah bening di salah satu sisi selangkangan atau ke kelenjar getah bening pada kedua sisi pangkal paha. Kanker juga menyebar ke jaringan ikat di bawah kulit penis. 5. Stadium IV Pada stadium IV, kanker telah menyebar ke jaringan dekat penis seperti prostat, dan mungkin telah menyebar ke kelenjar getah bening di paha atau panggul, atau pada satu atau lebih kelenjar getah bening di panggul, atau kanker telah metastasis Jenis Jenis Kanker Penis (a) Kanker sel skuamosa Jenis ini merupakan jenis yang paling umum dari kanker penis. Kanker sel skuamosa dapat berkembang dibagian mana saja pada penis, yang paling umum yaitu pada glans penis (kepala penis) dan kulup ( pada pria yang tidak sirkumsisi). (b) Adenokarsinoma Tipe ini bermula pada sel- sel kelenjar penghasil keringat di kulit penis. Tipe ini lebih jarang dibandingkan kanker sel skuamosa. (c) Melanoma Melanoma ini berkembang dari sel- sel pada kulit yang memberikan warnanya. Melanoma biasanya berkembang pada area tubuh yang terpapar sinar matahari, namun beberapa berkembang pada tempat- tempat yang tidak langsung terpapar sinar matahari.
12 (d) Kanker sel basal penis Kanker ini berkembang dari sel-sel basal, ditemukan pada lapisan kulit terdalam. Area yang terpapar sinar matahari merupakan tempat berkembangnya. Tipe ini perkembangannya sangat lambat dan sangat jarang menyebar ke bagian tubuh lain. (e) Sarkoma Bermula pada jaringan ikat tubuh yaitu seperti tulang, lemak, otot dan tulang rawan. Jenis sarkoma sangat jarang ditemukan, berkembang dengan cepat. 2.6. Diagnosa Dalam kebanyakan kasus, tanda pertama dari kanker penis adalah perubahan kulit penis. Kulit bisa berubah warna menjadi lebih tebal. Adanya suatu ulkus (luka) atau benjolan di penis juga dapat ditemukan pada penderita. Gejala lainnya adalah luka pada penis, luka terbuka pada penis dan nyeri penis serta perdarahan pada penis (pada stadium lanjut). Kanker ini paling sering pertama kali bermetastase ke kelenjar getah bening di selangkangan. Hal ini menyebabkan kelenjar getah bening menjadi bengkak. Benjolan nya mudah dirasakan di bawah kulit. Tanda- tanda dan gejala tersebut tidak selalu berarti kanker penis. Bisa disebabkan juga oleh adanya infeksi. Diagnosa awal pada kanker penis dapat dilakukan melalui anamnesa yang lengkap dengan pasien untuk mengetahui gejala klinis serta faktor- faktor resiko yang mungkin dimiliki pasien. Pemeriksaan fisik pada alat genital juga dapat dilakukan. Jika dari hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis didapatkan tanda- tanda dari kanker penis, dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti X-Ray, CT-Scan ataupun Ultrasound, lalu aspirasi biopsi dan biopsi. Biopsi dilakukan untuk membantu diagnosa dokter secara akurat. 2.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus 2.6.2. Biopsi Insisional Untuk biopsi insisional hanya bagian dari jaringan abnormal yang diambil. Jenis biopsi ini sering dilakukan untuk lesi yang lebih besar, yang ulserasi atau
13 yang tumbuh dalam ke jaringan. Biopsi ini biasanya dilakukan dengan anestesi lokal. 2.6.3. Biopsi Eksisi Dalam biopsi eksisi, lesi seluruhnya diambil. Jenis biopsi ini lebih sering digunakan jika daerah abnormal kecil, seperti nodul (benjolan yang membengkak) atau plak yaitu satu cm (sekitar 3/8 inci) atau kurang. Jika area yang abnormal hanya pada kulup, dapat direkomendasikan sirkumsisi sebagai bentuk biopsi untuk menghilangkan lesi sepenuhnya.