BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Persalinan 1. Pengertian persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Prawirohardjo. 2005.hlm.180). Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney. 2007.hlm. 672). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam, tanpa komplikasi baik padaibu maupun pada janin.(prawirohardjo.2005.hlm.180). 2. Sebab-sebab mulanya persalinan Sebab terjadinya persalinan sampai saat ini masih merupakan teoriteori yang komplek. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor yang mengakibatkan partus mulai. Perubahan-perubahan dalam biokomia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan
progesteron. Seperti diketahui progesterone merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1 sampai 2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar progesteron dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat. Plasenta menjadi tua, dengan tuanya kehamilan. Villi koriales mengalami perubahanperubahan, sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat menganggu sirkulasi uteroplasenter, sehingga plasenta akan mengalami degenerasi. Berkurangnya nutrisi pada janin, maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Faktor lain yang dikemukakan ialah tekanan pada ganglion servikale dari Frankenhauser yang terletak di belakang. Bila ganglion tertekan, maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan (Prawirohardjo. 2005.hlm.18 1). 3. Tanda-tanda persalinan a. Adanya Kontraksi Rahim Secara umum, tanda awal bahwa ibu hamil untuk melahirkan adalah mengejangnya rahim atau dikenal dengan istilah kontraksi. Kontraksi tersebut berirama, teratur, dan involuter, umumnya kontraksi bertujuan untuk menyiapkan mulut lahir untuk membesar dan meningkatkan aliran darah di dalam plasenta. Setiap kontraksi uterus memiliki tiga fase yaitu :
1. Increment : Ketika intensitas terbentuk. 2. Acme : Puncak atau maximum. 3. Decement : Ketika otot relaksasi Kontraksi yang sesungguhnya akan muncul dan hilang secara teratur dengan intensitas makin lama makin meningkat. Perut akan mengalami kontraksi dan relaksasi, diakhir kehamilan proses kontraksi akan lebih sering terjadi (Huliana. 2001.hlm.118). Mulanya kontraksi terasa seperti sakit pada punggung bawah berangsur-angsur bergeser ke bagian bawah perut mirip dengan mules saat haid (Rose. 2007.hlm.120). Kontraksi terjadi simetris di kedua sisi perut mulai dari bagian atas dekat saluran telur ke seluruh rahim, kontraksi rahim terus berlangsung sampai bayi lahir (Indiarti. 2008.hlm.139). Kontraksi uterus memiliki periode relaksasi yang memiliki fungsi penting untuk mengistirahatkan otot uterus, memberi kesempatan istirahat bagi wanita, dan mempertahankan kesejahteraan bayi karena kontraksi uterus menyebabkan konstraksi pembuluh darah plasenta. Ketika otot uterus berelaksasi diantara kontraksi, uterus terasa lembut dan mudah ditekan, karena uterus berkontraksi, ototnya menjadi keras dan lebih keras, dan keseluruhan uterus terlihat naik ke atas pada abdomen sampai ke ketinggian yang tertinggi. Setiap kali otot berkontraksi, rongga uterus menjadi lebih kecil dan bagian presentasi atau kantong amnion didorong ke bawah ke dalam serviks. Serviks
pertama-tama menipis, mendatar, dan kemudian terbuka, dan otot pada fundus menjadi lebih tebal. Durasi kontraksi uterus sangat bervariasi, tergantung pada kala persalinan wanita tersebut. Kontraksi pada persalinan aktif berlangsung dari 45 sampai 90 detik dengan durasi ratarata 60 detik. Pada persalinan awal, kontraksi mungkin hanya berlangsung 15 sampai 20 detik. Frekuensi kontraksi ditentukan dengan mengukur waktu dari permulaan satu kontraksi ke permulaan kontraksi selanjutnya. Kontraksi biasanya disertai rasa sakit, nyeri, makin mendekati kelahiran. Kejang nyeri tidak akan berkurang dengan istirahat atau elusan, wanita primipara ataupun yang sedang dalam keadaan takut dan tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya serta tidak dipersiapkan dengan teknik relaksasi dan pernapasan untuk mengatasi kontraksinya akan menagis dan bergerak tak terkendali di tempat tidur hanya karena kontraksi ringan, sebaliknya wanita yang sudah memiliki pengalaman atau telah dipersiapkan dalam menghadapi pengalaman kelahiran dan mendapat dukungan dari orang terdekat atau tenaga professional yang terlatih memimpin perslinan, atau wanita berpendidikan tidak menunjukkan kehilangan kendali atau menagis bahkan pada kontraksi yang hebat sekalipun (Varney. 2007.hlm.675). Ketika merasakan kontraksi uterus, mulailah untuk menghitung waktunya. Catatlah lamanya waktu antara satu kontraksi dengan kontraksi berikutnya, dan lamanya kontraksi berlangsung. Jika ibu
merasakan mulas yang belum teratur akan lebih baik menunggu di rumah sambil beristirahat dan mengumpulkan energi untuk persalinan. Jika kontraksi sudah setiap 5 menit sekali atau sangat sakit dapat berangkat ke rumah sakit dengan membawa perlengkapan yang sudah dipersiapkan (Indiarti. 2008.hlm. 140). b. Keluarnya lendir bercampur darah Lendir disekresi sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir servik pada awal kehamilan. Lendir mulanya menyumbat leher rahim, sumbatan yang tebal pada mulut rahim terlepas, sehingga menyebabkan keluarnya lendir yang berwarna kemerahan bercampur darah dan terdorong keluar oleh kontraksi yang membuka mulut rahim yang menandakan bahwa mulut rahim menjadi lunak dan membuka. Lendir inilah yang dimaksud sebagai bloody slim. Blood slim paling sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni. Ketika melihat rabas sering, wanita sering kali berpikir bahwa ia melihat tanda persalinan. Bercak darah tersebut biasanya akan terjadi beberapa hari sebelum kelahiran tiba, tetapi tidak perlu khawatir dan tidak perlu tergesa-gesa ke rumah sakit, tunggu sampai rasa sakit di perut atau bagian belakang dan dibarengi oleh kontraksi yang teratur. Jika keluar pendarahan hebat, dan banyak seperti menstruasi segera ke rumah sakit (Maulana. 2008.hlm. 205).
c. Keluarnya air-air ( ketuban ) Proses penting menjelang persalinan adalah pecahnya air ketuban. Selama sembilan bulan masa gestasi bayi aman melayang dalam cairan amnion. Keluarnya air-air dan jumlahnya cukup banyak, berasal dari ketuban yang pecah akibat kontraksi yang makin sering terjadi (Maulana. 2008.hlm.205-206). Ketuban mulai pecah sewaktu-waktu sampai pada saat persalinan. Kebocoran cairan amniotik bervariasi dari yang mengalir deras sampai yang menetes sedikit demi sedikit, sehingga dapat ditahan dengan memakai pembalut yang bersih. Tidak ada rasa sakit yang menyertai pemecahan ketuban dan alirannya tergantung pada ukuran, dan kemungkinan kepala bayi telah memasuki rongga panggul ataupun belum (Stoppard. 2008.hlm.253-254). Jika ketuban yang menjadi tempat perlindungan bayi sudah pecah, maka sudah saatnya bayi harus keluar. Bila ibu hamil merasakan ada cairan yang merembes keluar dari vagina dan keluarnya tidak dapat ditahan lagi, tetapi tidak disertai mulas atau tanpa sakit, merupakan tanda ketuban pecah dini, yakni ketuban pecah sebelum terdapat tanda-tanda persalinan, sesudah itu akan terasa sakit karena ada kemungkinan kontraksi. Bila ketuban pecah dini terjadi, terdapat bahaya infeksi terhadap bayi. Ibu akan dirawat sampai robekannya sembuh dan tidak ada lagi cairan yang keluar atau sampai bayi lahir. Normalnya air ketuban ialah cairan yang bersih, jernih, dan tidak berbau. Segera
hubungi dokter bila dicurigai ketuban pecah, dan jika pemecahan ketuban tersebut disertai dengan ketuban yang berwarna coklat kehijauan, berbau tidak enak, dan jika ditemukan warna ketuban kecoklatan berarti bayi sudah buang air besar di dalam rahim, yang sering sekali menandakan bahwa bayi mengalami distres (meskipun tidak selalu dan perlu segera dilahirkan), pemeriksaan dokter akan menentukan apakah janin masih aman untuk tetap tinggal di rahim atau sebaliknya (Nolan. 2003.hlm.69). d. Pembukaan servik Penipisan mendahului dilatasi servik, pertama-pertama aktivitas uterus dimulai untuk mencapai penipisan, setelah penipisan kemudian aktivitas uterus menghasilkan dilatasi servik yang cepat (Liu. 2002.hlm.70). Membukanya leher rahim sebagai respon terhadap kontraksi yang berkembang. Tanda ini tidak dirasakan oleh pasien tetapi dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam. Petugas akan melakukan pemeriksaan untuk menentukan pematangan, penipisan, dan pembukaan leher rahim (Simkin. 2008.hlm.190). Servik menjadi matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan, kematangan servik mengindikasikan kesiapanya untuk persalinan (Varney. 2007.hlm. 673).
4. Tanda persalinan palsu Ketika mendekati kehamilan aterem, banyak wanita mengeluhkan kontraksi uterus yang terasa nyeri, yang mungkin menunjukkan permulaan persalinan tetapi meskipun terjadi kontraksi kemajuan dilatasi servik tidak terjadi yang disebut dengan Persalinan palsu atau false labour. Disini terjadi aktivitas uterus yang kekuatan kontraksi bagian bawah uterus hampir sama besar dengan kontraksi bagian atas, karena itu dilatasi servik tidak terjadi dan nyeri karena kontraksi uterus sering dirasakan pada panggul bawah, dan tidak menyebabkan nyeri dari pinggang sampai ke perut bagian bawah., lama kontraksi pendek dan tidak begitu kuat, bila dibawa berjalan kontraksi biasanya menghilang. Kontraksi lebih sering terjadi pada malam hari tetapi frekwensi dan intensitasnya tidak meningkat dari waktu ke waktu (Liewellyn.2001.hlm 80). Kontraksi ini terjadi pada trimester tiga dan sering salah memperkirakan kontraksi Braxton Hicks yang kuat sebagai kontraksi awal persalinan. Kontraksi Braxton Hicks yang kuat dapat disalah artikan sebagai tanda datangnya persalinan, dan ini dikenal sebagai persalinan palsu. Menghitung waktu awal kontraksi selama lebih dari satu jam dan jika kontraksi tersebut terjadi berdekatan satu sama lain dan berlangsung lama, mungkin memasuki persalinan (Stoppard. 2008.hlm.254). Persalinan palsu dapat terjadi selama berhari-hari atau secara intermiten bahkan tiga atau empat minggu sebelum persalinan yang sebenarnya. Persalinan palsu
terasa sangat nyeri dan wanita dapat mengalami kurang tidur dan kekurangan energi dalam menghadapinya. Wanita tidak tahu cara memastikan apakah ia benar-benar mengalami persalinan yang sebenarnya karena hal tersebut hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan dalam.. Persalinan palsu dapat memberikan indikasi bahwa persalinan sudah dekat (Varney. 2007.hlm. 653). 5. Pemeriksaan menjelang persalinan Saat mulai terasa mulas dan mengalami kontraksi secara teratur sebagai tanda akan segera melahirkan, perlu dilakukan pemeriksaan dalam. Tujuannya untuk mengetahui kemajuan persalinan, yang meliputi pembukaan servik, masih ada atau tidaknya selaput ketuban karena, apabila sudah pecah harus diberi tindakan. Dengan pemeriksaan dalam dapat dinilai juga tentang kepala bayi, apakah sudah memutar atau belum, sampai mana putaran tersebut karena kondisi ini akan menentukan jalannya persalinan (Indiarti, 2008). Jantung janin akan dimonitor secara teratur dengan fetoscope yang akan diperiksa secara rutin oleh petugas kesehatan untuk mengetahui kesejahteraan janin. Kontraksi uterus dihitung setiap kali ibu merasakan mulas, dan pada perut ibu teraba keras. Mengukur waktunya dan mencatat jarak antar kontraksi (dari akhir satu kontraksi sampai awal kontraksi yang lain). Tanda-tanda vital, intake dan out take ibu juga diperiksa selama proses persalina (Miriam Stoppard, 2008).
6. Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan a. Power (Tenaga yang mendorong bayi keluar) Seperti his atau kontraksi uterus kekuatan ibu mengedan, kontraksi diafragma, dan ligamentum action terutama ligamentum rotundum. b. Passage (Faktor jalan lahir) Perubahan pada serviks, pendataran serviks, pembukaan servik dan perubahan pada vagina dan dasar panggul c. Passanger Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin. Ukuran kepala janin lebih lebar daripada bagian bahu, kurang lebih seperempat dari panjang ibu. 96% bayi dilahirkan dengan bagian kepala lahir pertama. Passanger terdiri dari janin, plasenta, dan selaput ketuban (Helen, 2002). d. Psikis ibu Penerimaan klien atas jalanya perawatan antenatal (petunjuk dan persiapan untuk menghadapi persalinan), kemampuan klien untuk bekerjasama dengan penolong, dan adaptasi terhadap rasa nyeri persalinan. e. Penolong Meliputi ilmu pengetahuan, keterampilan, pengalaman, kesabaran, pengertiannya dalam menghadapi klien baik primipara dan multipara.
7. Tahapan persalinan normal. a. Kala I Mulai dari tanda-tanda persalinan dan berakhir ketika pembukaan mulut rahim sudah lengkap. Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu : 1) Fase laten Fase laten adalah periode waktu dari awal persalinan hingga ketika pembukaan mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai sejak kontraksi muncul hingga pembukaan tiga sampai empat sentimeter atau permulaan fase aktif. Selama fase laten bagian presentasi mengalami penurunan sedikit hingga tidak sama sekali (Varney. 2007.hlm.679). Pembukaan serviks berlangsung lambat, membuka sampai 3 cm, dan berlangsung 8 jam (Prawirohardjo, 2001). Pada fase laten servik membuka dan melunak, bergerak dari posterior ke anterior dan dilatasi servik antara 0 sampai 4 cm, tempat terbaik menghabiskan masa laten adalah di rumah dan tidak di lingkungan rumah sakit karena kecemasan bisa menghambat persalinan (Chapman.2000.hlm.11-12) 2) Fase aktif Fase aktif adalah periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan sampai hingga pembukaan menjadi komplit.
Pembukaan umumnya dimulai dari tiga sampai empat sentimeter (akhir fase laten) hingga 10 sentimeter (akhir kala satu persalinan). Penurunan kepala yang progresif terjadi pada akhir fase aktif dan selama kala dua persalinan. Kontraksi selama fase aktif menjadi lebih sering dengan durasi yang lebih panjang dan intensitas yang lebih kuat (Varney. 2007.hlm.679). Dibagi 3 fase lagi, yaitu : a). Fase akselerasi : Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. b). Fase dilatasi maksimal : Dalam waktu 2 jam pembukaan berlagsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. c). Fase deselerasi : Pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Kala I pada primipara berlangsung 13 jam dan pada multipara 7 jam (Prawirohardjo. 2005.hlm 82). b. Kala II Mulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Kala II adalah kala pengeluaran ditandai dengan pembukaan leher rahim yang sudah lengkap (10 cm), kontraksi masih berlangsung sepanjang 60-90 menit lebih teratur, his menjadi lebih kuat dan cepat kira-kira 2 sampai 3 menit sekali, perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his (Saifuddin, 2000). Adapun tanda-tanda kala II adalah his lebih sering dan kuat, adanya dorongan untuk mengedan, pengejanan ini timbul secara reflektoris karena kepala janin telah sampi di dasar panggul, show lebih banyak kadang-kadang diikuti sedikit perdarahan, ada rasa seperti ingin buang air besar, hal ini disebabkan karena tekanan kepala pada dasarpanggul dan juga pada rectum, perineum mulai menonjol dan anus mulai membuka. Tanda ini mulai tampak bila betul-betul kepala sudah di dasar panggul dan mulai membuka pintu (Saifuddin. 2000.hlm 45). Kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam pada primigravida dan pada multipara rata- rata 0,5 jam (Prawirohardjo, 2005). c. Kala III Kala III dimulai saat proses kelahiran bayi selesai dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kala III berlangsung rata-rata 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri, pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah (Prawirohardjo, 2005). Kisaran normal kala tiga sampai 30 menit, resiko perdarahan meningkat apabila kala tiga lebih lama dari 30 menit terutama antara 30 dan 60 menit (Varney, 2007).
d. Kala IV Kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya pendarahan post partum (Prawirohardjo, 2005). Perdarahan post partum terjadi pada 2 jam pertama, observasi yang dilakukan adalah untuk menilai kesdaran penderita, tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, jumlah pendarahan). Perdarahan normal bila tidak melebihi 400 s/d 500 cc. Sebelum meninggalkan ibu yang post partum, petugas harus memantau ibu setiap 15 menit pada satu jam pertama setelah kelahiran plasenta dan 30 menit pada jam kedua setelah persalinan (Saifuddin, 2000). B. Pengetahuan 1. Pengertian pengetahuan. Pengetahuan merupakan hasil dari usaha manusia untuk tahu. Sidi Gazalba, mengungkapkan bahwa pengetahuan ialah apa yang diketahui atau hasil pekerjaan tahu. Pekerjaan tahu tersebut adalah hasil dari kenal, insaf, mengerti, dan pandai (Salam. 2003.hlm28). Pengetahuan merupakan proses pengalaman khusus yang bertujuan menciptakan perubahan terus menerus dalam prilaku atau pemikiran (Seifert. 2007.hlm.5). Pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni penglihatan, pendengaran, penciuman,
rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoatmodjo. 2007.hlm.143). 2. Fungsi Pengetahuan. Menurut fungsi ini manusia mempunyai dorongan dasar untuk ingin tahu, untuk mencari penalaran, dan untuk mengorganisasikan pengalamanya. Adanya unsur pengalaman yang semula tidak konsisten dengan apa yang diketahui oleh individu akan disusun, ditata, atau diubah sedemikian rupa, sehingga tercapai suatu konsisten (Azwar. 2003.hlm.45). 3. Sumber-sumber pengetahuan masalah a. Empirisme Pengetahuan diperoleh melalui pengalaman dengan jalan observasi atau dengan penginderaan. b. Rasionalisme Pengetahuan diperoleh dari pikiran (akal budi) manusia, sehingga mampu mengetahui kebenaran. c. Intusionisme Secara etiomologi istilah intuisi berarti lagsung melihat. Intuisi dapat dipergunakan sehingga kita mengetahui diri kita, karakter, perasaan, dan motif orang lain serta kita mengetahui, mengalami hakikat sebenarnya tentang waktu, gerak, dan aspek yang mendasar dalam jagat raya.
d. Wahyu Allah Pengetahuan disampaikan oleh Allah S.W.T kepada manusia lewat para nabi yang diutusnya (Salam. 2003.hlm.99-104).