FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI CALON DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015 1. Nama lengkap : 2. Tempat, tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret salah satu) 4. Pangkat/Gol. Ruang (PNS) : 5. Pekerjaan/Jabatan sekarang : 6. Pendidikan terakhir/ : Jurusan 7. Alamat lengkap : No. Telp & HP : Jakarta, 2014 Pendaftar, Tanda tangan dan nama terang
BERSEDIA MENJADI DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015 Pangkat/Golongan (PNS) : Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 dan akan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun ketentuan yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas LPP RRI. Meterai Rp.6000,- ( )
BERSEDIA BEKERJA SECARA PENUH WAKTU SEBAGAI DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015 Pangkat/Golongan (PNS) : Pekerjaan/Jabatan sekarang : Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk bekerja penuh waktu dan akan mengundurkan diri dari jabatan lain yang dapat mengganggu tugas-tugas saya selama menjadi Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Meterai Rp.6000,- ( )
BERSEDIA CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA ATAU MENGUNDURKAN DIRI APABILA TERPILIH SEBAGAI DIREKTUR LAYANAN DAN PENGEMBANGAN USAHA LPP RRI PENGGANTI ANTAR WAKTU TAHUN 2014-2015 Nomor Induk Pegawai : Pangkat/Golongan : Dengan ini saya menyatakan bersedia cuti di luar tanggungan Negara atau mengundurkan diri apabila terpilih sebagai Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..,.... 2014 Meterai Rp6000 (. )
TIDAK AKAN MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT/GOLONGAN SESUAI KETENTUAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TUNJANGAN JABATAN STRUKTURAL YANG BERSUMBER DARI DIPA-LPP RRI Nomor Induk Pegawai : Pangkat/Golongan : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat/golongan ruang setingkat lebih tinggi sesuai ketentuan peraturan bagi Pegawai Negeri Sipil dan tunjangan jabatan sebagai pejabat struktural setara eselon II A yang bersumber dari DIPA LPP RRI. Saya menyadari bahwa pangkat/golongan ruang saya berada dua tingkat di bawah persyaratan minimal untuk jabatan tersebut, Jakarta, 2014 Meterai Rp6000 ( )
TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN DAN KEPENGURUSAN MEDIA MASSA LAINNYA Pangkat/Golongan (PNS) : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung ataupun tidak langsung dengan kepemilikan dan kepengurusan media massa lainnya. Meterai Rp.6000,- ( )
TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK DAN/ATAU ORGANISASI YANG BERNAUNG DI BAWAH PARTAI POLITIK Pangkat/Golongan (PNS) : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dan akan menjadi anggota/pengurus partai politik dan atau organisasi yang berada di bawah naungan partai politik. Meterai Rp.6000,- ( )
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai peserta seleksi calon Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI Pengganti Antar Waktu Tahun 2014-2015 apabila diangkat sebagai Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan tindakan yang mengarah pada Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN). 2. Akan melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Dewan Pengawas LPP RRI dan peraturan perundang-undangan yang berlalu. 3. Akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi hingga pemberhentian dari jabatan sebagai Direktur Layanan dan Pengembangan Usaha LPP RRI. Jakarta, 2014 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,- (.)