64 LAMPIRAN Arie Wahyudi 0410034 FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGGINYA ANGKA KEJADIAN ISPA DI RW. 03 KELURAHAN SUKAWARNA WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKAWARNA KOTA BANDUNG TAHUN 2007 IDENTIRTAS RESPONDEN 1. No. responden : 2. Nama responden : 3. Alamat responden : 4. Umur responden : a) <21 tahun b) 21-30 tahun c) 31-40 tahun d) 41-50 tahun e) >50 tahun 5. Pendidikan formal terakhir : a) Tidak sekolah/ Tidak tamat SD b) Tamat SD/ sederajat c) SLTP/ sederajat d) SLTA/ sederajat e) Perguruan Tinggi/ Akademi 6. Pekerjaan responden : a) Pegawai Negeri/TNI/POLRI b) Pegawai Swasta c) Buruh d) Petani/ Peternak e) Pedagang/ Wiraswasta f) Tidak bekerja
65 g) Ibu Rumah Tangga 7. Apakah ada anggota keluarga responden yang pernah menderita penyakit ISPA dalam 3 Bulan terakhir ini? EKONOMI 1. Penghasilan perkapita perbulan : a) >Rp.860.000,00 b) <Rp.860.000,00 PENGETAHUAN 1. Apakah anda tahu kepanjangan dari ISPA? a) Infeksi Saluran Pernafasan Atas b) Infeksi Saluran Pernafasan Akut 2. Apakah anda tahu apa saja yang termasuk ke dalam kategori ISPA? a) Influenza b) TBC c) Batuk Pilek (common cold) d) Pneumonia e) Batuk 100 hari f) Lain-lain g) Tidak tahu 3. Menurut anda apa gejala-gejala suatu penyakit sehingga bisa dikategorikan ISPA? a) Demam b) Sesak nafas c) Nafas Cepat d) Batuk e) Mual dan muntah f) Pilek g) Sakit dada
66 h) Tidak tahu 4. Menurut anda, apa saja yang dapat menyebabkan ISPA? a) Kuman penyakit b) Polusi udara c) Ketularan dari orang lain d) Keturunan e) Trauma (tabrakan, patah tulang) f) Kurang Gizi g) Tidak tahu 5. Menurut anda, ISPA dapat menular? 6. Apa saja yang dapat menularkan ISPA? a) Makanan dan Minuman b) Sekret dari batuk / bersin penderita 7. Bagaimana cara mencegah ISPA? a) Memakai masker b) Menjauh dari penderita ISPA c) Mengurangi polusi udara (menggunakan AC, membersihkan debu rumah ) d) Lain-lain e) Tidak tahu SIKAP 1. Apakah anda setuju anggota keluarga yang merokok dapat mempengaruhi angka kejadian ISPA pada anggota keluarga yang lain? 2. Apakah anda setuju imunisasi dapat menekan angka kejadian ISPA? 3. Apakah anda bersedia anggota anda diberi imunisasi ISPA?
67 4. Apakah anda setuju diadakan penyuluhan tentang ISPA? 5. Apakah ibu bersedia datang apabila ada penyuluhan tentang ISPA? 6. Apakah anda setuju gizi dapat mempengaruhi angka kejadian ISPA? 7. Apakah anda setuju bahwa penderita ISPA harus dibawa ke dokter? PERILAKU 1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 2. Sudah berapa lama anggota keluarga anda merokok? a) <1 tahun b) 1-5 tahun c) >5 tahun 3. Di mana biasanya anggota keluarga anda merokok? a) Di dalam rumah tetapi terpisah dengan anggota keluarga lain b) Di dalam rumah bersama-sama anggota keluarga yang lain c) Di luar rumah d) Tidak tahu 4. Apakah balita anda pernah mendapat imunisasi campak? 5. Apakah ada tetangga yang menderita ISPA?
68 6. Apa yang anda lakukan kepada balita yang menderita gejala-gejala ISPA? a) Diberi obat warung b) Dibawa ke puskesmas c) Dibawa ke Dokter d) Tidak diobati e) Tidak tahu TEMPAT TINGGAL 1. Berapakah luas tempat tinggal keluarga anda? a) <20 m 2 b) 21-50 m 2 c) 51-100 m 2 d) >101 m 2 2. Berapakah jumlah orang yang tinggal ditenpat tinggal anda? a) <3 orang b) 4-6 orang c) >7 orang 3. Apakah tempat tinggal anda mempuyai ventilasi? 4. Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah anda? 5. Terbuat dari apakah dinding di tempat tinggal anda? a) Tembok b) Kayu c) Lain-lain 6. Terbuat dari apakah atap di rumah anda? a) Genting b) Seng
69 c) Asbes d) Lain-lain 7. Apakah anda menyapu rumah anda setiap hari? b) Kadang-kadang c) Tidak 8. Apakah di tempat tinggal anda terdapat tempat sampah? 9. Berapakah jarak tempat tinggal anda dengan tetangga? a) <1 meter b) 2-3 meter c) >3 meter 10. Menurut anda bagaimana kualitas udara di sekitar tempat tinggal anda? a) Baik b) Jelek
RIWAYAT HIDUP Data Pribadi Nama lengkap : Arie Wahyudi NRP : 0410034 Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 19 Januari 1987 Alamat : Jln Galuh I no. 5 Ciamis Riwayat Pendidikan 1998, lulus SD Negeri Ciamis III Ciamis 2001, lulus SLTP Negeri Ciamis I Ciamis 2004, lulus SMU Negeri 5 Bandung 2004, Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung 70